高頻超聲圖像分析急性踝關節韌帶損傷及伴發損傷

摘要：目的" 探討高頻超聲評估距腓前韌帶不同程度損傷及周圍韌帶損傷的價值，旨在為臨床醫師制定診療方案提供影像學依據。方法" 回顧性分析于2021年1月～2023年10月在中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）南區經高頻超聲診斷為距腓前韌帶損傷的患者829例，分析距腓前韌帶不同程度損傷時患者的距腓前韌帶與跟腓韌帶韌帶厚度變化，同時觀察距腓前韌帶、跟腓韌帶及周圍韌帶的損傷情況。結果" 距腓前韌帶不完全型損傷時，左側與右側跟腓韌帶損傷厚度分別為1.76±0.48 mm和1.89±0.56 mm，差異有統計學意義（Plt;0.05）。距腓前韌帶不完全損傷與完全斷裂時，跟腓韌帶的厚度分別為1.83±0.53 mm和2.14±0.55 mm，差異有統計學意義（Plt;0.001）。距腓前韌帶不完全損傷與完全撕裂時伴發的跟腓韌帶、伸肌上支持帶損傷的差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論" 高頻超聲檢查在診斷急性踝關節韌帶損傷中具有較高價值，距腓前韌帶完全斷裂可引起跟腓韌帶增厚，由于運動時右側優勢的存在，右側跟腓韌帶會明顯增厚。距腓前韌帶損傷較易引起跟腓韌帶和伸肌上支持帶合并損傷，在進行超聲檢查時應特別注意是否存在聯合損傷。

關鍵詞：踝關節損傷；距腓前韌帶；超聲檢查

High?frequency ultrasound examination of acute ankle joint ligament injury and secondary injury

YU Qirui1， LIU Weiyong1， 2， WANG Yuhao2

1Graduate School of Bengbu Medical University， Bengbu 233030， China; 2Department of Ultrasound， The First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China （Anhui Provincial Hospital）， Hefei 230001， China

Abstract： Objective To explore the diagnostic value of high-frequency ultrasonography in the incidence of anterior talofibular ligament injury with different degrees and peripheral ligament injury， aimed at providing an imaging basis for the clinicians to formulate the diagnostic and treatment plan. Methods A total of 829 patients with anterior talofibular ligament injury diagnosed by high-frequency ultrasound in the Southern District of the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China （Anhui Provincial Hospital） from January 2021 to October 2023 were retrospectively analyzed. The ligament thickness of the anterior talofibular ligament and the calcaneofibular ligament were analyzed when the anterior talofibular ligament was damaged in different degrees，and the damage of the anterior talofibular ligament， the calcaneofibular ligament， and the peripheral ligaments were observed at the same time. Results In the case of incomplete anterior talofibular ligament injury， the thickness of left and right calcaneofibular ligament injury was 1.76±0.48 mm and 1.89±0.56 mm （Plt;0.05）. The thickness of the anterior talofibular ligament was 1.83±0.53 mm and 2.14±0.55 mm for incomplete and complete injury of the anterior talofibular ligament （Plt;0.001）. The injury degree of anterior talofibular ligament had statistical significance on the injury of calcaneofibular ligament and superior retinaculum （Plt;0.05）. Conclusion A complete rupture of the anterior talofibular ligament injury can cause significant thickening of the calcaneofibular ligament，and the thickness of the right calcaneofibular ligament will be significantly thickened due to the presence of a right?-sided dominance during exercise. Injury of the anterior talofibular ligament is more likely to cause combined injury of the calcaneofibular ligament. Therefore the superior retinaculum， and special attention should be paid to whether there is a combined injury during the examination.

Keywords： ankle joint injury; anterior talofibular ligament; high-frequency ultrasound

踝關節損傷是普通人群和運動員中最常見的損傷之一［1］ 。若踝關節韌帶損傷后得不到有效的處理和治療，勢必影響踝關節平衡，患者隨后容易發生反復損傷，最終發展為慢性踝關節不穩、骨關節炎等［1-3］ 。踝關節外踝低、內踝高，內踝比外踝短，內側韌帶比較寬厚且集中，而外側韌帶相對薄弱分散，在踝關節過度內翻時外側韌帶受到牽拉易發生損傷或斷［4， 5］ 。踝關節外側副韌帶主要由距腓前韌帶（ATFL）、跟腓韌帶（CFL）和距腓后韌帶組成，其中以ATFL損傷最為多見，約占所有踝關節損傷的80%，而ATFL合并CFL損傷約占20%［6］ 。高頻超聲對踝關節軟組織如韌帶、支持帶等有良好的分辨率，逐步成為是足踝部急性損傷的常用影像學檢查方法［7］ 。研究表明高頻超聲對ATFL損傷的評估不僅準確性高，而且敏感度和特異度也較高，近年來有學者將超聲彈性成像應用于ATFL損傷檢查，當對損傷情況不能夠進行準確判斷時，借用超聲彈性成像技術能夠獲得較為準確的結果［8］ ，然而目前關于ATFL損傷時的周圍韌帶及支持帶的伴隨損傷未見報告。本研究回顧性分析ATFL不同程度損傷時患者的ATFL與CFL厚度變化，同時觀察周圍韌帶及支持帶，針對其損傷情況進行分析，旨在為臨床醫師制定診療方案提供影像學依據。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2021年1月～2023年10月在中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）南區經超聲診斷為距腓前韌帶損傷的患者829例，男性416例，女性413例，年齡4～83（34.5±14.9）歲，其中左側損傷396例，右側損傷433例。納入標準：臨床資料完整；單側韌帶損傷；急性踝關節損傷。排除標準：慢性踝關節損傷；既往有踝關節手術史。本研究經我院醫學研究倫理委員會批準（倫理審批號：202401281157000432729）。

1.2" 儀器與方法

使用Mindray Resona R9S彩色超聲診斷儀，L20-5U型線陣探頭，頻率5～20 MHz，模式選擇為肌肉骨骼檢查條件。囑患者取坐位，膝關節屈曲90°角并稍內側，足底踩于檢查床，足底與檢查床約呈120°角，使距腓前韌帶呈拉伸狀態。在足踝處涂抹適量耦合劑，將超聲探頭置于外踝部，在腓骨下緣及距骨之間掃查，掃查角度與檢查床近似平行，找到距腓前韌帶的長軸切面，測量距腓前韌帶距骨側、腓骨側的厚度，測量點位置為韌帶中近1/3和中遠1/3處。若韌帶發生中部完全斷裂，分別測量韌帶腓骨側和距骨側厚度，取平均值。若韌帶完全斷裂位于腓骨側或距骨側，則測量殘余韌帶最厚處。然后將探頭旋轉90°，將探頭置于跟骨與腓骨前緣之間，探頭垂直于檢查床，選擇跟腓韌帶最厚處進行測量。最后移動探頭，逐步在足內側、足背側及外踝上部觀察內側三角韌帶、距舟韌帶和伸肌上支持帶，判斷其是否受損。所有患者均由同一位高年資超聲醫師進行檢查。

1.3" 判定標準

根據距腓前韌帶損傷程度可以將其分為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，超聲分型標準為［9］ ：Ⅰ型（挫傷），韌帶回聲減弱，絲狀結構模糊或消失；Ⅱ型（部分撕裂傷），韌帶腫脹，局部連續性中斷或變細，動態掃查顯示韌帶張力下降；Ⅲ型（完全斷裂），韌帶連續性完全中斷，斷端呈攣縮樣，動態掃查顯示韌帶張力消失。本研究將距腓前韌帶Ⅰ型和Ⅱ型損傷統稱為不完全損傷，將距腓前韌帶Ⅲ型損傷稱為完全斷裂［10］ 。

1.4" 統計學分析

采用SPSS25.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，左側與右側損傷時韌帶的厚度比較、韌帶不完全損傷與完全斷裂韌帶厚度的比較使用獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，距腓前韌帶不完全損傷及完全斷裂與伴有周圍韌帶損傷率的比較使用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 一般情況

829例距腓前韌帶損傷的患者中，Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型損傷分別為154例（18.6%）、603例（72.7%）及72例（8.7%），其中72例Ⅲ型距腓前韌帶損傷中22例經手術證實。829例距腓前韌帶損傷患者中伴隨跟腓韌帶損傷507例（61.2%）、距舟韌帶損傷231例（27.9%）、伸肌上支持帶損傷108例（13.0%）、脛腓前下韌帶損傷80例（9.7%）、內側三角韌帶損傷209例（25.2%）（圖1）。

2.2" 不同側別損傷時距腓前韌帶與跟腓韌帶厚度比較

距腓前韌帶不完全損傷發生于左側與右側時，左側損傷的距腓前韌帶和右側損傷的距腓前韌帶厚度的差異無統計學意義（P=0.712）；左側距腓前韌帶損傷時伴隨的跟腓韌帶和右側距腓前韌帶損傷時伴隨的跟腓韌帶厚度的差異有統計學意義（P=0.001）。距腓前韌帶完全斷裂位于左側與右側時，左側損傷的距腓前韌帶和右側損傷的距腓前韌帶厚度的差異無統計學意義（P=0.261，表1）。

2.3" 距腓前韌帶不同程度損傷時距腓前韌帶與跟腓韌帶厚度比較

距腓前韌帶不完全損傷與完全斷裂時，距腓前韌帶厚度分別為2.50±0.60 mm和2.60±0.72 mm，差異無統計學意義（P=0.267）；伴隨的跟腓韌帶厚度分別為1.83±0.53 mm和2.14±0.55 mm，差異有統計學意義（Plt;0.001）。

2.4" 伴發周圍韌帶及支持帶損傷發病率

距腓前韌帶不完全損傷與完全斷裂時伴發的跟腓韌帶、伸肌上支持帶損傷發病率差異有統計學意義（Plt;0.01，表2）；伴發的距舟韌帶、脛腓前下韌帶、內側三角韌帶損傷發病率差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

3" 討論

踝關節在行走時承重力約為體質量的1.25倍，踝關節外側副韌帶復合體在維持踝關節的穩定性起到重要作用，也最容易發生損傷，該復合體的損傷占踝關節所有急性韌帶損傷的60%以上，其中以距腓前韌帶損傷最為常見［11， 12］ 。距腓前韌帶兩端分別連接于外踝前緣和距骨頸，呈扁平四邊體，是維持人體踝關節穩定的重要組成部分［13］ 。

影像學檢查是近年來臨床上診斷關節和韌帶損傷的常用檢查方法，MRI組織分辨率較高，但檢查費時、價格昂貴。超聲具有便捷、無輻射、可以實時動態觀察等優點，尤其得益于近年來超聲分辨率的明顯提高，越來越廣泛地應用于評估韌帶損傷。但MRI進行踝關節掃查時，僅1～2個層面可顯示距腓前韌帶，而超聲探頭緊貼位置表淺的距腓前韌帶，可清晰顯示韌帶的內部結構，并可用于判斷踝關節韌帶損傷程度［14， 15］ 。

研究表明，超聲診斷距腓前韌帶的敏感性和特異性較高，且可以用于觀察其他韌帶及支持帶損傷［16， 17］ 。一項回顧性分析的研究發現超聲診斷韌帶損傷的總體準確率約為96%，其中急性ATFL損傷的準確率為93%，陳舊性ATFL損傷的準確率為97%［18］ 。目前對于急性踝關節韌帶的損傷機制及治療方案研究報道較多，但是針對距腓前韌帶不同程度損傷時伴隨的周圍韌帶損傷情況尚鮮少報道。本研究結果顯示，距腓前韌帶損傷發生于左側與右側的發病率分別為47.8%和52.2%，與既往研究結果一致［7， 19］ 。踝關節韌帶松弛是踝關節容易損傷的危險因素之一，而女性踝關節韌帶松弛比男性更為常見，女性運動員較男性運動員更易發生踝關節韌帶損傷［20， 21］ 。而本研究中男女踝關節韌帶損傷發病率相似，這可能由于本研究納入的為急性踝關節損傷患者，慢性踝關節損傷患者未納入在內。踝關節損傷多見于年輕人，本研究中829例患者的平均年齡為34.5±14.9歲，這與既往研究［22］ 結果相似。

有研究顯示，損傷的距腓前韌帶和跟腓韌帶平均厚度較正常的韌帶平均厚度增加［23］ ，本研究結果與之類似。距腓前韌帶的兩端分別附著于距骨和腓骨上，韌帶與其構成倒三角形，韌帶中部處于懸空狀態，因此可認為受損后距腓前韌帶極易出現腫脹，導致厚度增加。距腓前韌帶與跟腓韌帶均起源于腓骨遠端的尖部，跟腓韌帶的起始部位于距腓前韌帶下方，跟腓韌帶是唯一的囊外韌帶，從外踝向后延伸至腓骨肌腱的深處，幾乎全部覆蓋在肌腱鞘內，因此跟腓韌帶不易出現腫脹增粗［24］ 。本研究分析認為，距腓前韌帶損傷時厚度不存在明顯變化，左側與右側的距腓前韌帶不完全損傷時，跟腓韌帶厚度可見明顯差異，距腓前韌帶不完全損傷與完全斷裂比較時，跟腓韌帶的厚度也可見明顯差異。距腓前韌帶損傷時韌帶受牽拉導致踝關節不穩，距腓前韌帶不完全斷裂時，韌帶仍承擔一部分受力，此外人群活動時多數為右側優勢，因此右側的跟腓韌帶的受力更多且比左側增厚；距腓前韌帶一旦發生完全斷裂時，外側踝關節受力點則位于跟腓韌帶上，跟腓韌帶會明顯增厚。

由于11.4%的距腓前韌帶損傷患者會發生跟腓韌帶損傷，但在臨床上經常被漏診［25］ ，在距腓前韌帶損傷的診斷中，應特別注意是否存在跟腓韌帶聯合損傷。本研究中829例距腓前韌帶損傷患者中，距腓前韌帶不完全斷裂伴有跟腓韌帶損傷的發生率為58.7%（444/757），距腓前韌帶完全斷裂伴有跟腓韌帶損傷的發生率為87.5%（63/72），距腓前韌帶伴隨跟腓韌帶的損傷率較高，與既往研究［12］ 結果一致；距腓前韌帶不完全斷裂伴有伸肌上支持帶損傷的發生率為11.6%（88/757），距腓前韌帶完全斷裂伴有伸肌上支持帶損傷的發生率為27.8%（20/72）。國外研究提示，58.7%的正常人群中伸肌上支韌帶與距腓前韌帶的腓骨端在解剖學上相連［26］ ，因此可認為距腓前韌帶損傷時會牽拉伸肌上支持帶并致其損傷，受損后的韌帶則會發生水腫，導致超聲圖像上表現為厚度增加。所以，一旦超聲檢查發現患者發生距腓前韌帶損傷時，應仔細對跟腓韌帶和伸肌上支持帶進行掃查，以綜合評估外側副韌帶損傷及伴發損傷，避免遺漏。

內側三角韌帶是穩定內踝結構和維持正常解剖位置的纖維韌帶復合體，其結構相對復雜且堅固，但損傷后容易漏診［27］ 。既往研究曾指出三角韌帶損傷的發病率往往不是很高，而本研究中距腓前韌帶損傷伴隨三角韌帶損傷的發病率約為25.2%，考慮可能因為單純的踝關節內翻受損較少，與常合并外翻并且同時累及外側副韌帶受損有關［7， 28］ 。

有研究認為，超聲檢查可能會對Ⅰ型損傷診斷過度，對Ⅱ型損傷存在診斷不足，而且容易被脂肪組織所干擾，對于復合損傷的檢出率比較低［9， 29］ 。因此診斷踝關節韌帶損傷檢查需要對超聲醫師進行肌骨超聲專項訓練，以減少漏診。距腓前韌帶Ⅰ度損傷時多采用非手術治療，而對于Ⅱ、Ⅲ度損傷，一般先進行保守治療，再進行功能評估，出現韌帶松弛和活動功能障礙時，應及時行手術治療［30］ 。超聲可以對距腓前韌帶的損傷程度進行評估，并且觀察周圍韌帶是否存在損傷，幫助臨床醫師指定詳細的治療方案。

本研究尚存在一些不足之處：未將健側與患側進行對比；Ⅲ型損傷僅有22例經手術證實，選取的病例數較少，后續將加大樣本量以進一步研究。

綜上所述，距腓前韌帶損傷完全斷裂可引起跟腓韌帶明顯增厚，由于運動時右側優勢的存在，右側跟腓韌帶的厚度會明顯增厚。距腓前韌帶損傷較易引起跟腓韌帶和伸肌上支持帶合并損傷，在檢查時應特別注意是否存在聯合損傷。

參考文獻：

［1］" "Dhillon MS， Patel S， Baburaj V. Ankle sprain and chronic lateral ankle instability： optimizing conservative treatment［J］. Foot Ankle Clin， 2023， 28（2）： 297-307.

［2］" "Al Adal S， Pourkazemi F， MacKey M， et al. The prevalence of pain in people with chronic ankle instability： a systematic review［J］. J Athl Train， 2019， 54（6）： 662-70.

［3］" " 王" 頡， 周" 游. 踝關節扭傷模型及相關危險因素研究進展［J］. 中國運動醫學雜志， 2024， 43（2）： 142-8.

［4］" " 李文一， 彭夢晗， 張" 婧. MSCT三維重建聯合磁共振診斷踝關節韌帶損傷的價值［J］. 現代醫用影像學， 2024， 33（2）： 322-5.

［5］" " 梁" 彤， 霍敏中， 涂" 濱， 等. 高頻超聲在撕脫性骨折與副骨鑒別診斷中的應用價值［J］. 中國超聲醫學雜志， 2019， 35（6）： 557-9.

［6］" "Matsui K， Burgesson B， Takao M， et al. Minimally invasive surgical treatment for chronic ankle instability： a systematic review［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2016， 24（4）： 1040-8.

［7］" " 趙安琪， 耿豐勤， 付" 卓， 等. 急性踝關節扭傷致韌帶損傷的流行病學及臨床特征［J］. 實用骨科雜志， 2024， 30（1）： 29-33.

［8］" " 溫" 莉， 王" 坤， 張書晨， 等. 超聲彈性成像在距腓前韌帶損傷中的應用價值［J］. 河北醫藥， 2022， 44（7）： 1049-52.

［9］" "Ergün T， Peker A， Aybay MN， et al. Ultrasonography v?ew for acute ankle ?njury： comparison of ultrasonography and magnetic resonance ?maging［J］. Arch Orthop Trauma Surg， 2023， 143（3）： 1531-6.

［10］" Margetic P， Salaj M， Lubina IZ. The value of ultrasound in acute ankle injury： comparison with MR［J］. Eur J Trauma Emerg Surg， 2009， 35（2）： 141-6.

［11］" Joo Y， Moon J， Huh B， et al. Diagnostic value of the posterior talofibular ligament area for chronic lateral ankle instability［J］. Medicine， 2023， 102（5）： e32827.

［12］" Fritz B， Fritz J. MR imaging-ultrasonography correlation of acute and chronic foot and ankle conditions［J］. Magn Reson Imaging Clin N Am， 2023， 31（2）： 321-35.

［13］" 梁勁松， 葉綺婷， 曹肖維. 高頻超聲對距腓前韌帶損傷的診斷價值［J］. 智慧健康， 2023， 9（15）： 9-12.

［14］" 李朝暉， 程衛東. 多層螺旋CT三維重建與X線在急性踝關節損傷診斷中的應用比較［J］. 中國CT和MRI雜志， 2019， 17（3）： 133-4， 152.

［15］" 王海杰， 高明勇， 涂" 濱. 超聲與MRI檢查對前交叉韌帶損傷診斷的對比研究［J］. 中國超聲醫學雜志， 2020， 36（7）： 651-3.

［16］" Cao MM， Liu SX， Zhang XB， et al. Imaging diagnosis for anterior talofibular ligament injury： a systemic review with meta-analysis［J］. Acta Radiol， 2023， 64（2）： 612-24.

［17］" Henari S， Banks LN， Radovanovic I， et al. Ultrasonography as a diagnostic tool in assessing deltoid ligament injury in supination external rotation fractures of the ankle［J］. Orthopedics， 2011， 34（10）： e639-43.

［18］" Lee SH， Yun SJ. Ankle ultrasound for detecting anterior talofibular ligament tear using operative finding as reference standard： a systematic review and meta-analysis［J］. Eur J Trauma Emerg Surg， 2020， 46（1）： 73-81.

［19］" Li QR， Li YB， Shan JL， et al. Prevalence and injury patterns of CFL injury in chronic lateral ankle instability： an observational cross-sectional study using ultrasound［J］. J Foot Ankle Surg， 2024， 63（1）： 27-32.

［20］" Yamazaki T， Maruyama S， Sato Y， et al. A preliminary study exploring the change in ankle joint laxity and general joint laxity during the menstrual cycle in cis women［J］. J Foot Ankle Res， 2021， 14（1）： 21.

［21］" Wilkerson RD， Mason MA. Differences in men's and women's mean ankle ligamentous laxity［J］. Iowa Orthop J， 2000， 20： 46-8.

［22］" 李大偉， 郭嘉亮. MRI 3D CUBE T2序列檢查在踝關節外傷患者韌帶損傷診斷中的價值［J］. 中外醫學研究， 2023， 21（31）： 65-9.

［23］" Hua J， Xu JR， Gu HY， et al. Comparative study of the anatomy， CT and MR images of the lateral collateral ligaments of the ankle joint［J］. Surg Radiol Anat， 2008， 30（4）： 361-7.

［24］ Matsui K， Takao M， Tochigi Y， et al. Anatomy of anterior talofibular ligament and calcaneofibular ligament for minimally invasive surgery： a systematic review［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2017， 25（6）： 1892-902.

［25］" Zheng G， Yang QD， Wang ZY， et al. Characteristics and pattern distributions of anterior talofibular ligament injuries［J］. Chin Med J， 2023， 136（15）： 1867-9.

［26］" Drakonaki EE， Gataa KG， Solidakis N， et al. Anatomical variations and interconnections of the superior peroneal retinaculum to adjacent lateral ankle structures： a preliminary imaging anatomy study［J］. J Ultrason， 2021， 21（84）： 12-21.

［27］" 梁晨曜， 彭小寧， 成世高. 踝關節合并三角韌帶損傷的研究進展［J］. 中國醫學創新， 2023， 20（2）： 179-83.

［28］" Fraser JJ， MacGregor AJ， Ryans CP， et al. Sex and occupation are salient factors associated with lateral ankle sprain risk in military tactical athletes［J］. J Sci Med Sport， 2021， 24（7）： 677-82.

［29］" 張學海. MRI與高頻超聲檢查對不同類型踝外側韌帶損傷的診斷價值［J］. 醫療裝備， 2023， 36（11）： 17-9.

［30］" 尹華東， 俞" 鉆， 朱曉峰， 等. 踝關節鏡下修復距腓前韌帶25例［J］. 武警醫學， 2023， 34（12）： 1095-7.

（編輯：郎" 朗）

收稿日期：2024-04-25

基金項目：安徽省重點研究與開發計劃項目（201904a07020095）

作者簡介：于琦芮，在讀碩士研究生，E-mail： yuqirui2000r@stu.bbmc.edu.cn

通信作者：劉衛勇，博士，副主任醫師，E-mail： weiyongliu@ustc.edu.cn