高頻超聲圖像分析急性踝關(guān)節(jié)韌帶損傷及伴發(fā)損傷

摘要：目的" 探討高頻超聲評估距腓前韌帶不同程度損傷及周圍韌帶損傷的價值，旨在為臨床醫(yī)師制定診療方案提供影像學(xué)依據(jù)。方法" 回顧性分析于2021年1月～2023年10月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）南區(qū)經(jīng)高頻超聲診斷為距腓前韌帶損傷的患者829例，分析距腓前韌帶不同程度損傷時患者的距腓前韌帶與跟腓韌帶韌帶厚度變化，同時觀察距腓前韌帶、跟腓韌帶及周圍韌帶的損傷情況。結(jié)果" 距腓前韌帶不完全型損傷時，左側(cè)與右側(cè)跟腓韌帶損傷厚度分別為1.76±0.48 mm和1.89±0.56 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。距腓前韌帶不完全損傷與完全斷裂時，跟腓韌帶的厚度分別為1.83±0.53 mm和2.14±0.55 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）。距腓前韌帶不完全損傷與完全撕裂時伴發(fā)的跟腓韌帶、伸肌上支持帶損傷的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 高頻超聲檢查在診斷急性踝關(guān)節(jié)韌帶損傷中具有較高價值，距腓前韌帶完全斷裂可引起跟腓韌帶增厚，由于運動時右側(cè)優(yōu)勢的存在，右側(cè)跟腓韌帶會明顯增厚。距腓前韌帶損傷較易引起跟腓韌帶和伸肌上支持帶合并損傷，在進行超聲檢查時應(yīng)特別注意是否存在聯(lián)合損傷。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)損傷；距腓前韌帶；超聲檢查

High?frequency ultrasound examination of acute ankle joint ligament injury and secondary injury

YU Qirui1， LIU Weiyong1， 2， WANG Yuhao2

1Graduate School of Bengbu Medical University， Bengbu 233030， China; 2Department of Ultrasound， The First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China （Anhui Provincial Hospital）， Hefei 230001， China

Abstract： Objective To explore the diagnostic value of high-frequency ultrasonography in the incidence of anterior talofibular ligament injury with different degrees and peripheral ligament injury， aimed at providing an imaging basis for the clinicians to formulate the diagnostic and treatment plan. Methods A total of 829 patients with anterior talofibular ligament injury diagnosed by high-frequency ultrasound in the Southern District of the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China （Anhui Provincial Hospital） from January 2021 to October 2023 were retrospectively analyzed. The ligament thickness of the anterior talofibular ligament and the calcaneofibular ligament were analyzed when the anterior talofibular ligament was damaged in different degrees，and the damage of the anterior talofibular ligament， the calcaneofibular ligament， and the peripheral ligaments were observed at the same time. Results In the case of incomplete anterior talofibular ligament injury， the thickness of left and right calcaneofibular ligament injury was 1.76±0.48 mm and 1.89±0.56 mm （Plt;0.05）. The thickness of the anterior talofibular ligament was 1.83±0.53 mm and 2.14±0.55 mm for incomplete and complete injury of the anterior talofibular ligament （Plt;0.001）. The injury degree of anterior talofibular ligament had statistical significance on the injury of calcaneofibular ligament and superior retinaculum （Plt;0.05）. Conclusion A complete rupture of the anterior talofibular ligament injury can cause significant thickening of the calcaneofibular ligament，and the thickness of the right calcaneofibular ligament will be significantly thickened due to the presence of a right?-sided dominance during exercise. Injury of the anterior talofibular ligament is more likely to cause combined injury of the calcaneofibular ligament. Therefore the superior retinaculum， and special attention should be paid to whether there is a combined injury during the examination.

Keywords： ankle joint injury; anterior talofibular ligament; high-frequency ultrasound

踝關(guān)節(jié)損傷是普通人群和運動員中最常見的損傷之一［1］ 。若踝關(guān)節(jié)韌帶損傷后得不到有效的處理和治療，勢必影響踝關(guān)節(jié)平衡，患者隨后容易發(fā)生反復(fù)損傷，最終發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨關(guān)節(jié)炎等［1-3］ 。踝關(guān)節(jié)外踝低、內(nèi)踝高，內(nèi)踝比外踝短，內(nèi)側(cè)韌帶比較寬厚且集中，而外側(cè)韌帶相對薄弱分散，在踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻時外側(cè)韌帶受到牽拉易發(fā)生損傷或斷［4， 5］ 。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶主要由距腓前韌帶（ATFL）、跟腓韌帶（CFL）和距腓后韌帶組成，其中以ATFL損傷最為多見，約占所有踝關(guān)節(jié)損傷的80%，而ATFL合并CFL損傷約占20%［6］ 。高頻超聲對踝關(guān)節(jié)軟組織如韌帶、支持帶等有良好的分辨率，逐步成為是足踝部急性損傷的常用影像學(xué)檢查方法［7］ 。研究表明高頻超聲對ATFL損傷的評估不僅準(zhǔn)確性高，而且敏感度和特異度也較高，近年來有學(xué)者將超聲彈性成像應(yīng)用于ATFL損傷檢查，當(dāng)對損傷情況不能夠進行準(zhǔn)確判斷時，借用超聲彈性成像技術(shù)能夠獲得較為準(zhǔn)確的結(jié)果［8］ ，然而目前關(guān)于ATFL損傷時的周圍韌帶及支持帶的伴隨損傷未見報告。本研究回顧性分析ATFL不同程度損傷時患者的ATFL與CFL厚度變化，同時觀察周圍韌帶及支持帶，針對其損傷情況進行分析，旨在為臨床醫(yī)師制定診療方案提供影像學(xué)依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2021年1月～2023年10月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）南區(qū)經(jīng)超聲診斷為距腓前韌帶損傷的患者829例，男性416例，女性413例，年齡4～83（34.5±14.9）歲，其中左側(cè)損傷396例，右側(cè)損傷433例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；單側(cè)韌帶損傷；急性踝關(guān)節(jié)損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性踝關(guān)節(jié)損傷；既往有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：202401281157000432729）。

1.2" 儀器與方法

使用Mindray Resona R9S彩色超聲診斷儀，L20-5U型線陣探頭，頻率5～20 MHz，模式選擇為肌肉骨骼檢查條件。囑患者取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°角并稍內(nèi)側(cè)，足底踩于檢查床，足底與檢查床約呈120°角，使距腓前韌帶呈拉伸狀態(tài)。在足踝處涂抹適量耦合劑，將超聲探頭置于外踝部，在腓骨下緣及距骨之間掃查，掃查角度與檢查床近似平行，找到距腓前韌帶的長軸切面，測量距腓前韌帶距骨側(cè)、腓骨側(cè)的厚度，測量點位置為韌帶中近1/3和中遠1/3處。若韌帶發(fā)生中部完全斷裂，分別測量韌帶腓骨側(cè)和距骨側(cè)厚度，取平均值。若韌帶完全斷裂位于腓骨側(cè)或距骨側(cè)，則測量殘余韌帶最厚處。然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°，將探頭置于跟骨與腓骨前緣之間，探頭垂直于檢查床，選擇跟腓韌帶最厚處進行測量。最后移動探頭，逐步在足內(nèi)側(cè)、足背側(cè)及外踝上部觀察內(nèi)側(cè)三角韌帶、距舟韌帶和伸肌上支持帶，判斷其是否受損。所有患者均由同一位高年資超聲醫(yī)師進行檢查。

1.3" 判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)距腓前韌帶損傷程度可以將其分為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，超聲分型標(biāo)準(zhǔn)為［9］ ：Ⅰ型（挫傷），韌帶回聲減弱，絲狀結(jié)構(gòu)模糊或消失；Ⅱ型（部分撕裂傷），韌帶腫脹，局部連續(xù)性中斷或變細(xì)，動態(tài)掃查顯示韌帶張力下降；Ⅲ型（完全斷裂），韌帶連續(xù)性完全中斷，斷端呈攣縮樣，動態(tài)掃查顯示韌帶張力消失。本研究將距腓前韌帶Ⅰ型和Ⅱ型損傷統(tǒng)稱為不完全損傷，將距腓前韌帶Ⅲ型損傷稱為完全斷裂［10］ 。

1.4" 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，左側(cè)與右側(cè)損傷時韌帶的厚度比較、韌帶不完全損傷與完全斷裂韌帶厚度的比較使用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，距腓前韌帶不完全損傷及完全斷裂與伴有周圍韌帶損傷率的比較使用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 一般情況

829例距腓前韌帶損傷的患者中，Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型損傷分別為154例（18.6%）、603例（72.7%）及72例（8.7%），其中72例Ⅲ型距腓前韌帶損傷中22例經(jīng)手術(shù)證實。829例距腓前韌帶損傷患者中伴隨跟腓韌帶損傷507例（61.2%）、距舟韌帶損傷231例（27.9%）、伸肌上支持帶損傷108例（13.0%）、脛腓前下韌帶損傷80例（9.7%）、內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷209例（25.2%）（圖1）。

2.2" 不同側(cè)別損傷時距腓前韌帶與跟腓韌帶厚度比較

距腓前韌帶不完全損傷發(fā)生于左側(cè)與右側(cè)時，左側(cè)損傷的距腓前韌帶和右側(cè)損傷的距腓前韌帶厚度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.712）；左側(cè)距腓前韌帶損傷時伴隨的跟腓韌帶和右側(cè)距腓前韌帶損傷時伴隨的跟腓韌帶厚度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。距腓前韌帶完全斷裂位于左側(cè)與右側(cè)時，左側(cè)損傷的距腓前韌帶和右側(cè)損傷的距腓前韌帶厚度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.261，表1）。

2.3" 距腓前韌帶不同程度損傷時距腓前韌帶與跟腓韌帶厚度比較

距腓前韌帶不完全損傷與完全斷裂時，距腓前韌帶厚度分別為2.50±0.60 mm和2.60±0.72 mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.267）；伴隨的跟腓韌帶厚度分別為1.83±0.53 mm和2.14±0.55 mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）。

2.4" 伴發(fā)周圍韌帶及支持帶損傷發(fā)病率

距腓前韌帶不完全損傷與完全斷裂時伴發(fā)的跟腓韌帶、伸肌上支持帶損傷發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01，表2）；伴發(fā)的距舟韌帶、脛腓前下韌帶、內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

3" 討論

踝關(guān)節(jié)在行走時承重力約為體質(zhì)量的1.25倍，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶復(fù)合體在維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起到重要作用，也最容易發(fā)生損傷，該復(fù)合體的損傷占踝關(guān)節(jié)所有急性韌帶損傷的60%以上，其中以距腓前韌帶損傷最為常見［11， 12］ 。距腓前韌帶兩端分別連接于外踝前緣和距骨頸，呈扁平四邊體，是維持人體踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組成部分［13］ 。

影像學(xué)檢查是近年來臨床上診斷關(guān)節(jié)和韌帶損傷的常用檢查方法，MRI組織分辨率較高，但檢查費時、價格昂貴。超聲具有便捷、無輻射、可以實時動態(tài)觀察等優(yōu)點，尤其得益于近年來超聲分辨率的明顯提高，越來越廣泛地應(yīng)用于評估韌帶損傷。但MRI進行踝關(guān)節(jié)掃查時，僅1～2個層面可顯示距腓前韌帶，而超聲探頭緊貼位置表淺的距腓前韌帶，可清晰顯示韌帶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并可用于判斷踝關(guān)節(jié)韌帶損傷程度［14， 15］ 。

研究表明，超聲診斷距腓前韌帶的敏感性和特異性較高，且可以用于觀察其他韌帶及支持帶損傷［16， 17］ 。一項回顧性分析的研究發(fā)現(xiàn)超聲診斷韌帶損傷的總體準(zhǔn)確率約為96%，其中急性ATFL損傷的準(zhǔn)確率為93%，陳舊性ATFL損傷的準(zhǔn)確率為97%［18］ 。目前對于急性踝關(guān)節(jié)韌帶的損傷機制及治療方案研究報道較多，但是針對距腓前韌帶不同程度損傷時伴隨的周圍韌帶損傷情況尚鮮少報道。本研究結(jié)果顯示，距腓前韌帶損傷發(fā)生于左側(cè)與右側(cè)的發(fā)病率分別為47.8%和52.2%，與既往研究結(jié)果一致［7， 19］ 。踝關(guān)節(jié)韌帶松弛是踝關(guān)節(jié)容易損傷的危險因素之一，而女性踝關(guān)節(jié)韌帶松弛比男性更為常見，女性運動員較男性運動員更易發(fā)生踝關(guān)節(jié)韌帶損傷［20， 21］ 。而本研究中男女踝關(guān)節(jié)韌帶損傷發(fā)病率相似，這可能由于本研究納入的為急性踝關(guān)節(jié)損傷患者，慢性踝關(guān)節(jié)損傷患者未納入在內(nèi)。踝關(guān)節(jié)損傷多見于年輕人，本研究中829例患者的平均年齡為34.5±14.9歲，這與既往研究［22］ 結(jié)果相似。

有研究顯示，損傷的距腓前韌帶和跟腓韌帶平均厚度較正常的韌帶平均厚度增加［23］ ，本研究結(jié)果與之類似。距腓前韌帶的兩端分別附著于距骨和腓骨上，韌帶與其構(gòu)成倒三角形，韌帶中部處于懸空狀態(tài)，因此可認(rèn)為受損后距腓前韌帶極易出現(xiàn)腫脹，導(dǎo)致厚度增加。距腓前韌帶與跟腓韌帶均起源于腓骨遠端的尖部，跟腓韌帶的起始部位于距腓前韌帶下方，跟腓韌帶是唯一的囊外韌帶，從外踝向后延伸至腓骨肌腱的深處，幾乎全部覆蓋在肌腱鞘內(nèi)，因此跟腓韌帶不易出現(xiàn)腫脹增粗［24］ 。本研究分析認(rèn)為，距腓前韌帶損傷時厚度不存在明顯變化，左側(cè)與右側(cè)的距腓前韌帶不完全損傷時，跟腓韌帶厚度可見明顯差異，距腓前韌帶不完全損傷與完全斷裂比較時，跟腓韌帶的厚度也可見明顯差異。距腓前韌帶損傷時韌帶受牽拉導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，距腓前韌帶不完全斷裂時，韌帶仍承擔(dān)一部分受力，此外人群活動時多數(shù)為右側(cè)優(yōu)勢，因此右側(cè)的跟腓韌帶的受力更多且比左側(cè)增厚；距腓前韌帶一旦發(fā)生完全斷裂時，外側(cè)踝關(guān)節(jié)受力點則位于跟腓韌帶上，跟腓韌帶會明顯增厚。

由于11.4%的距腓前韌帶損傷患者會發(fā)生跟腓韌帶損傷，但在臨床上經(jīng)常被漏診［25］ ，在距腓前韌帶損傷的診斷中，應(yīng)特別注意是否存在跟腓韌帶聯(lián)合損傷。本研究中829例距腓前韌帶損傷患者中，距腓前韌帶不完全斷裂伴有跟腓韌帶損傷的發(fā)生率為58.7%（444/757），距腓前韌帶完全斷裂伴有跟腓韌帶損傷的發(fā)生率為87.5%（63/72），距腓前韌帶伴隨跟腓韌帶的損傷率較高，與既往研究［12］ 結(jié)果一致；距腓前韌帶不完全斷裂伴有伸肌上支持帶損傷的發(fā)生率為11.6%（88/757），距腓前韌帶完全斷裂伴有伸肌上支持帶損傷的發(fā)生率為27.8%（20/72）。國外研究提示，58.7%的正常人群中伸肌上支韌帶與距腓前韌帶的腓骨端在解剖學(xué)上相連［26］ ，因此可認(rèn)為距腓前韌帶損傷時會牽拉伸肌上支持帶并致其損傷，受損后的韌帶則會發(fā)生水腫，導(dǎo)致超聲圖像上表現(xiàn)為厚度增加。所以，一旦超聲檢查發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生距腓前韌帶損傷時，應(yīng)仔細(xì)對跟腓韌帶和伸肌上支持帶進行掃查，以綜合評估外側(cè)副韌帶損傷及伴發(fā)損傷，避免遺漏。

內(nèi)側(cè)三角韌帶是穩(wěn)定內(nèi)踝結(jié)構(gòu)和維持正常解剖位置的纖維韌帶復(fù)合體，其結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜且堅固，但損傷后容易漏診［27］ 。既往研究曾指出三角韌帶損傷的發(fā)病率往往不是很高，而本研究中距腓前韌帶損傷伴隨三角韌帶損傷的發(fā)病率約為25.2%，考慮可能因為單純的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻受損較少，與常合并外翻并且同時累及外側(cè)副韌帶受損有關(guān)［7， 28］ 。

有研究認(rèn)為，超聲檢查可能會對Ⅰ型損傷診斷過度，對Ⅱ型損傷存在診斷不足，而且容易被脂肪組織所干擾，對于復(fù)合損傷的檢出率比較低［9， 29］ 。因此診斷踝關(guān)節(jié)韌帶損傷檢查需要對超聲醫(yī)師進行肌骨超聲專項訓(xùn)練，以減少漏診。距腓前韌帶Ⅰ度損傷時多采用非手術(shù)治療，而對于Ⅱ、Ⅲ度損傷，一般先進行保守治療，再進行功能評估，出現(xiàn)韌帶松弛和活動功能障礙時，應(yīng)及時行手術(shù)治療［30］ 。超聲可以對距腓前韌帶的損傷程度進行評估，并且觀察周圍韌帶是否存在損傷，幫助臨床醫(yī)師指定詳細(xì)的治療方案。

本研究尚存在一些不足之處：未將健側(cè)與患側(cè)進行對比；Ⅲ型損傷僅有22例經(jīng)手術(shù)證實，選取的病例數(shù)較少，后續(xù)將加大樣本量以進一步研究。

綜上所述，距腓前韌帶損傷完全斷裂可引起跟腓韌帶明顯增厚，由于運動時右側(cè)優(yōu)勢的存在，右側(cè)跟腓韌帶的厚度會明顯增厚。距腓前韌帶損傷較易引起跟腓韌帶和伸肌上支持帶合并損傷，在檢查時應(yīng)特別注意是否存在聯(lián)合損傷。

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（編輯：郎" 朗）

收稿日期：2024-04-25

基金項目：安徽省重點研究與開發(fā)計劃項目（201904a07020095）

作者簡介：于琦芮，在讀碩士研究生，E-mail： yuqirui2000r@stu.bbmc.edu.cn

通信作者：劉衛(wèi)勇，博士，副主任醫(yī)師，E-mail： weiyongliu@ustc.edu.cn