低分子肝素鈣聯合前列地爾在甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退治療中的應用

[摘要] 目的探討低分子肝素鈣聯合前列地爾在甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退（hypoparathyroidism，HP）治療中的應用價值。方法將甲狀腺術后出現HP患者60例采用隨機數字表法分為研究組30例和對照組30例，研究組采用術后連續3d使用低分子肝素鈣和前列地爾+口服補充鈣劑及骨化三醇或靜脈滴注葡萄糖酸鈣治療，對照組采用口服補充鈣劑及骨化三醇或靜脈滴注葡萄糖酸鈣治療。比較兩組患者術后甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）值及變化值、術后引流量及術后并發癥情況等指標。結果兩組患者術后3d，術后1周，術后1個月，術后6個月的PTH值比較，差異均無統計學意義（>0.05）；術后3d與術后1d PTH差值研究組為（6.77±2.61）ng/L，對照組為（1.29±1.12）ng/L，兩組比較差異有統計學意義（<0.05）；術后1周與術后1d PTH差值研究組為（10.51±3.66）ng/L，對照組為（2.65±2.17）ng/L，兩組比較差異有統計學意義（<0.05）；術后1個月PTH值、術后6個月PTH值與術后1d PTH差值比較，差異無統計學意義（>0.05）。研究組術后引流量為（90.07±22.24）ml，對照組術后引流量為（88.20±24.09）ml，兩組比較差異無統計學意義（>0.05）。兩組術后并發癥比較，差異無統計學意義（>0.05）。結論 甲狀腺全切術后出現HP，及時使用低分子肝素鈣及前列地爾藥物，可加快PTH的恢復，減少患者麻木不適感，安全有效。

[關鍵詞] 甲狀腺手術；甲狀旁腺功能減退；低分子肝素鈣；前列地爾

[中圖分類號] R582；R653[文獻標識碼] A ?aqNnyLbBJ5OpBtbsjbrP1Q==;[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.007

Low-molecular-weight heparin calcium with application of alprostadil combined in the treatment of hypoparathyroidism after thyroid surgery

Thyroid Surgery Department， People’s Hospital of Ganzhou， Ganzhou341000， Jiangxi， China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the application value of low-molecular-weightheparin calciumcombined withalprostadil in the treatment of hypoparathyroidism（HP）after thyroid surgery.MethodsSixty patients with HPafter thyroid surgery were randomly divided into two groups： study group （30 cases） and control group （30 cases）.The study group received low-molecular-weight heparin calcium and alprostadil， along with oral calcium supplements and calcitriol or an intravenous infusion of calcium gluconate， for three consecutive days after surgery.The control group received only oral calcium supplements and calcitriol or intravenous calcium gluconate.The values and changes in parathyroid hormone （PTH）， postoperative drainage volume， and postoperative complications were compared between two groups. ResultsThere wereno significant difference in PTH levels at 3 days， 1 week， 1 month， and 6 months after surgery between two groups （>0.05）. The difference in PTH levels between 3 days and 1 day after surgery was （6.77±2.61） ng/L in study group and （1.29±1.12） ng/L in control group， with a significant difference （<0.05）. The difference in PTH levels between 1 week and 1 day after surgery was （10.51±3.66） ng/L in study group and （2.65±2.17） ng/L in control group （<0.05）. There wereno significant difference in PTH levels at 1 month， 6 months， and 1 day after surgery （>0.05）. Comparison of postoperative drainage volume： The postoperative drainage volume of study group was （90.07±22.24）ml ， and that of control group was （88.20±24.09）ml， with no statistical significance （>0.05）. There was no significant difference in postoperative complications between two groups （>0.05）. ConclusionIn cases of HPafter total thyroidectomy， timely use of low-molecular-weight heparin calcium and alprostadil can accelerate the recovery of PTHand reduce patient numbness， which is safe， effective， and worthy of clinical promotion.

[Key words]Thyroid surgery; Hypoparathyroidism; Low-molecular-weight heparin calcium; Alprostadil

甲狀腺惡性腫瘤是常見的內分泌惡性腫瘤之一，發病率中年上升，目前在全球惡性腫瘤發病率中排第9位，在中國發病率也呈逐年上升趨勢^[1-2]。甲狀腺分化型癌約占95%，目前對于分化型甲狀腺癌的治療方式仍以手術治療為主^[3]。甲狀旁腺功能減退（hypoparathyroidism，HP）是甲狀腺全切除術后最常見的并發癥^[4-5]。系統回歸分析研究表明，暫時性和永久性HP的中位發生率分別為27%和1%，最高發生率分別為38%和3%^[6]。永久性HP患者需長期補鈣及維生素D，且需定期監測生化指標。目前納米炭負顯影技術對術中保護甲狀旁腺起到一定的作用，應用吲哚菁綠進行血管造影的新技術可能會改善HP患者的預后^[7-8]。盡管術中會盡可能保護好甲狀旁腺組織，但術后患者仍可能出現HP。這可能與甲狀旁腺組織營養血管術中離斷損傷或術后組織水腫壓迫導致血管阻塞有關。本研究通過術后使用擴微血管、改善微循環及抗凝藥物，觀察評估其對甲狀腺術后HP患者治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月1日至2023年12月31日贛州市人民醫院同一主刀醫師行甲狀腺腫瘤手術，術后出現HP的患者60例為研究對象。采用隨機數字表法將60例患者分為研究組30例和對照組30例。研究組采用術后連續3d使用低分子肝素鈣和前列地爾+口服補充鈣劑及骨化三醇或靜脈滴注葡萄糖酸鈣治療。研究組男3例，女27例。年齡26～53歲，平均（39.60±9.79）歲；對照組男4例，女26例，年齡28～49歲，平均（41.47±8.54）歲；兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（>0.05），具有可比性。入選標準：①甲狀腺術后24h內任意1次實驗室檢查甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）值<15ng/L者；②接受傳統開放行雙側甲狀腺切除術及中央區淋巴結HP者；③術后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌者。排除標準：①術前腎功能異常、電解質代謝異常者；②繼發性或原發性甲狀旁腺功能亢進或減退者；③既往有頸部手術病史者；④患有內臟器官功能性障礙或器官衰竭等疾病。對照組采用口服補充鈣劑及骨化三醇或靜脈滴注葡萄糖酸鈣。本研究經贛州市人民醫院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意并簽署同意書。

1.2 手術方法

兩組患者均采用傳統開放甲狀腺全部切除及中央區淋巴結清掃術，術中均采用精細化被膜解剖技術原位保留甲狀旁腺組織，對誤切或血運受損的甲狀旁腺組織立即采取勻漿注射法將甲狀旁腺組織注射于同側胸大肌內^[9-10]。

1.3 藥物劑量與使用周期

低分子肝素鈣注射液（批準文號：國藥準字H20030925，生產單位：廣東天普生化醫藥股份有限公司，規格：0.3ml），每日1次，連續皮下注射3日。前列地爾（批準文號：國藥準字H10980023，生產單位：北京泰德制藥股份有限公司，規格：1ml：5μm，）每日1次，連續靜脈注射3日。骨化三醇片[批準文號：國藥準字H20030491，生產單位：正大制藥（青島）有限公司]，每日1次，每次4片，連續口服。

1.4收集指標及判斷標準

收集兩組患者術前、術后1d、術后3d、術后1個月、術后6個月的PTH值及血鈣值，以上數據均在同一醫院、同一套設備測得并記錄。同時收集兩組患者術后引流量及術后并發癥情況（切口感染、術后積液、術后出血量）。HP診斷標準：術后6個月及以上時間PTH值<15ng/L且血鈣值<2mmol/L，需長期補鈣治療，即診斷為永久性HP^[11-12]；術后24h內任意1次實驗室檢查PTH值<15ng/L或血鈣值<2mmol/L則診斷為非永久性或暫時性HP。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料用均數±標準差（ｘ±ｓ）表示，組間比較采用檢驗；計數資料以例數（百分率）[（%）]表示，組間比較采用檢驗。<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的一般資料比較

兩組患者術前PTH值、血鈣值比較，差異均無統計學意義（>0.05）。兩組術后1d PTH值、術后1d血鈣值比較，差異均無統計學意義（>0.05），見表1。

2.2 兩組患者的均術后PTH比較

兩組患者術后3d、術后1周、術后1個月、術后6個月PTH值比較，差異均無統計學意義（>0.05），見表2。兩組患者術后3d PTH值、術后1周PTH值與術后1d PTH差值比較，差異有統計學意義（<0.05）。兩組患者術后1個月PTH值、術后6個月PTH值與術后1d PTH差值比較，差異無統計學意義（>0.05），見表3。

2.3 兩組患者的術后并發癥發生情況

兩組患者術后引流量比較，差異無統計學意義（>0.05）。兩組患者住院天數比較，差異無統計學意義（>0.05）。研究組出現1例術后積液，1例永久性HP。對照組出現2例術后積液，2例永久性HP，兩組均無術后出血及切口感染病例，兩組術后并發癥比較，差異無統計學意義（>0.05），見表4。

3 討論

在甲狀腺手術中，正確識別且能有效保護甲狀旁腺血運是甲狀腺外科醫師需熟練掌握的基本技能之一。研究表明，甲狀腺外科的精細化被膜解剖技術在甲狀腺全切術中應用保護甲狀旁腺功能的效果明顯^[9]。隨著自發熒光、吲哚菁綠熒光和納米炭顆粒3種甲狀旁腺成像技術的應用，在甲狀腺切除術期間識別和保護甲狀旁腺方面優于肉眼識別^[13]。因甲狀旁腺解剖位置緊挨甲狀腺，其腺體體積較小，營養血管小且脆弱，解剖位置變異較常見，所以術中極易損傷導致HP。HP的標準治療方案口服維生素D類似物及鈣劑維持血鈣水平。如今PTH替代療法已成為一種新的可能，但其對骨代謝和腎功能可能有長期影響^[14]。自體移植在甲狀腺全切術中的應用可預防永久性HP，目前臨床應用廣泛；異體或異種移植因存在免疫排斥以及技術和療效等問題，目前臨床應用極少^[15-17]。

研究表明，術前服用地塞米松8mg可降低術后暫時性喉返神經麻痹和HP發生率，原因可能是地塞米松降低創傷性水腫對神經的壓迫，同時也降低甲狀旁腺營養血管痙攣的機會^[18]。因此本研究術后使用低分子肝素鈣和前列地爾藥物，防止術中甲狀旁腺營養血管的損傷或術后組織水腫壓迫營養血管導致血栓形成及痙攣阻塞。前列地爾為前列腺類活性物質，能抑制機體血小板聚集，促進改善微循環。其在蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣治療方面，能明顯降低患者炎癥因子水平，改善血流動力學指標，加快神經功能的修復；在慢性腎小球腎炎治療方面，可明顯緩解患者炎癥反應，改善腎功能及血流動力學指標^[19-20]。低分子肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，主要用于預防和治療深部靜脈血栓形成。其在膿毒血癥及胰腺炎方面的治療均能夠減輕炎癥反應，臨床治療效果確切^[21-22]。低分子肝素鈣還有抗炎、免疫調節和抗病毒作用的潛在機制^[23]，應用于急性胰腺炎治療中，可明顯緩解氧化應激反應和炎癥反應，抑制血小板活化，防止血栓形成^[24]。

本研究采用低分子肝素鈣與前列地爾的聯合使用，研究組在術后3d及術后7d的PTH上升值明顯高于對照組，這表明兩種藥物聯合使用有可能改善術后甲狀旁腺周圍組織炎性水腫，減少血管血栓形成，維持甲狀旁腺營養血管的通暢，促進側支循環的建立，從而加快PTH值的恢復。但術后1個月及術后6個月的PTH值和兩組PTH上升值比較，差異均無統計學意義。

HP患者通過自身組織炎性水腫的修復和側支循環的建立，甲狀旁腺組織功能逐步恢復，PTH值也逐漸緩慢恢復，術后1個月左右，甲狀旁腺功能基本恢復。研究表明患者術后達到正常血清PTH水平的平均時間為（38.53±58.22）d^[25]。還有研究表明術后1個月PTH水平恢復率達84.84%，之后仍持續上升，直至達到正常水平^[26]。對于一些術中甲狀旁腺損傷較重且未進行自體移植患者，術后及時聯合使用低分子肝素鈣和前列地爾，有可能增加甲狀旁腺組織的存活概率。否則，隨著術后炎性水腫，血栓形成，進一步影響甲狀旁腺組織的血運，可能導致甲狀旁腺組織壞死而被吸收，從而出現永久性HP。本研究60患者，僅3例出現永久性HP，其中研究組1例，對照組中患者2例。因樣本量較小，結論有待進一步證實。

研究表明，甲狀腺全切術后1dPTH水平與永久性HP密切相關，是發生永久性HP的獨立性預測危險因素^[27]。本研究中3例永久性HP患者術后1dPTH值均<1ng/L。因此對術后1dPTH<1ng/L的患者要提防發生永久性HP的可能，這類患者術后需加強補鈣，出院后需隨訪督促其定期復查血鈣值、PTH值。

本研究未進行術后血鈣值的比較。分析原因：①PTH調節體內鈣和磷的代謝，促使血鈣升高，因此血鈣值是PTH直接作用的結果；②患者個體差異導致術后補鈣量無法統一；③研究組中患者使用低分子肝素鈣，該藥可能會對血鈣值造成影響。兩組術后引流量和并發癥發生比較，差異無統計學意義。兩組均無術后出血病例，表明研究組使用低分子肝素鈣及前列地爾安全可靠，未增加術后引流量和并發癥發生的概率。

綜上所述，甲狀腺全切術后出現HP患者，應及時使用低分子肝素鈣及前列地爾，可加快患者PTH水平的恢復，減少患者麻木不適感，且安全有效。若患者術后麻木不適感明顯，且血鈣不易糾正時，可選擇使用低分子肝素鈣及前列地爾。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–13）

（修回日期：2024–07–06）