細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)評(píng)估胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

[摘要] 目的探討基于多層螺旋CT測(cè)量的細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)（extracellular volume fraction，fECV）評(píng)估胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。方法 回顧性收集2018年3月至2023年3月于嘉興市第一醫(yī)院被確診為胰腺導(dǎo)管腺癌的74例患者的基本資料，所有患者均行多層螺旋CT增強(qiáng)檢查，檢查前均采集紅細(xì)胞比容，掃描后測(cè)量病灶的平掃、門脈期、平衡期及相同層面腹主動(dòng)脈CT值，計(jì)算fECV。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，利用受試者操作特征曲線分析fECV術(shù)前診斷胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能。結(jié)果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組33例，陰性組41例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組與陰性組的門脈期fECV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.80，>0.05）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組與陰性組的平衡期fECV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.84，<0.001）。門脈期及延遲期fECV對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積分別為0.517、0.870。結(jié)論 基于多層螺旋CT測(cè)量的平衡期fECV分?jǐn)?shù)可評(píng)估胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

[關(guān)鍵詞] 胰腺導(dǎo)管腺癌；CT值；細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

[中圖分類號(hào)] R445.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.009

Assessment of lymph node metastasis in pancreatic ductal adenocarcinoma using extracellular volume fraction

Department of Radiology， the First Hospital of Jiaxing， Jiaxing 314000， Zhejiang， China

[Abstract]ObjectiveTo assess the diagnostic efficacy of extracellular volume fraction（fECV） based on multi-slice spiral CT in evaluating lymph node metastasis of pancreatic ductal adenocarcinoma.MethodsA total of 74 patients diagnosed as pancreatic ductal adenocarcinoma from March 2018 to March 2023 in the First Hospitalof Jiaxing were retrospectively collected. All patients underwent enhanced multi-slice spiral CT examination.Hematocrit was collected before examination.CT values at the plain phase， portal phase， the equilibrium phase of the lesion and CT values of abdominal aorta at the same level were respectively measured after examination， and fECV was calculated.Using postoperative pathological results as the “gold standard”， the efficacy of fECV in diagnosing lymph node metastases of pancreatic ductal adenocarcinoma was evaluated by receiver operating characteristiccurve.Results There were 33 cases with lymph node metastasis in positive group and 41 cases in negative group. There was no statistically significant difference in fECV at the portal phase between lymph node metastasis positive group and negative group（=0.80， >0.05）.There was statistically significant difference in fECV at the equilibrium phase between positive and negative lymph node metastasis group（=2.84， <0.001）. The area under the curve of lymph node metastasis in portal phase and equilibrium phase were 0.517 and 0.870， respectively.Conclusion The fECV based on multi-slice spiral CT equilibrium phase can evaluate lymph node metastasis of pancreatic ductal adenocarcinoma.

[Key words]Pancreatic ductal adenocarcinoma; CT value; Extracellular volume fraction; Lymph node metastasis

胰腺導(dǎo)管腺癌發(fā)病率高，生存率低，80%的胰腺導(dǎo)管腺癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為晚期，術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率高，轉(zhuǎn)移能力強(qiáng)，尤其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后更差^[1-3]。研究表明，細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)（extracellular volume fraction，fECV）可預(yù)測(cè)胰腺導(dǎo)管腺癌的預(yù)后，胰腺導(dǎo)管腺癌內(nèi)纖維組織增生，使細(xì)胞外容積擴(kuò)大，造影劑緩慢進(jìn)入并廓清延遲，在多期相增強(qiáng)CT檢查中胰腺導(dǎo)管腺癌緩慢強(qiáng)化低于胰腺正常實(shí)質(zhì)，但時(shí)間延遲后呈現(xiàn)逐漸比較增強(qiáng)的強(qiáng)化模式，fECV可直觀顯示腫瘤造影劑強(qiáng)化模式預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有助于臨床進(jìn)行準(zhǔn)確的N分期，并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療，改善患者預(yù)后^[4-7]。本研究旨在通過多層螺旋CT增強(qiáng)檢查計(jì)算fECV評(píng)估胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2023年3月于嘉興市第一醫(yī)院被確診為胰腺導(dǎo)管腺癌的74例患者的基本資料，患者一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理結(jié)果為胰腺導(dǎo)管腺癌者；②術(shù)前1個(gè)月行胰腺CT增強(qiáng)檢查者；③患者影像資料及臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有腫瘤相關(guān)放化療病史；②有影響CT影像資料觀察的運(yùn)動(dòng)或金屬偽影。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2024-KY-545）。

1.2 檢查方法

使用320排螺旋CT掃描儀（日本Toshiba公司，Aquilion one）或64排螺旋CT掃描儀（德國Simens公司）。所納入的74例患者術(shù)前均行CT平掃與CT增強(qiáng)掃描。CT掃描前患者禁食6～8h。掃描范圍為肝臟上緣至雙腎下緣水平。管電壓120kV，自動(dòng)管電流，層厚5mm，層間距5mm，螺距0.6，重建層厚1mm。CT增強(qiáng)掃描經(jīng)肘前靜脈用高壓注射器團(tuán)注非離子型比較劑碘海醇（300mgI/ml），流速3.5～4.0ml/s，劑量1.0ml/kg，比較劑注射后，動(dòng)脈期30s，門脈期60s，延遲期180s。

1.3 圖像分析及數(shù)據(jù)測(cè)量

所有病例影像資料傳到PACS系統(tǒng)，測(cè)量胰腺導(dǎo)管腺癌平掃、門脈期及平衡期的CT值（CT、CT、CT）并計(jì)算胰腺導(dǎo)管腺癌ΔCT及ΔCT（ΔCT=CT-CT，ΔCT=CT-CT）：感興趣區(qū)選在腫瘤實(shí)性成分區(qū)，避開腫瘤囊變壞死區(qū)、非腫瘤區(qū)及血管偽影，同時(shí)測(cè)量同層面腹主動(dòng)脈CT值（CT、CT、CT）并計(jì)算ΔCT（ΔCT=CT-CT）：感興趣區(qū)盡量位于血管中央，最大化測(cè)量，避開血管壁鈣化斑塊。計(jì)算fECV。fECV=（1-紅細(xì)胞比容）×（ΔCT/ΔCT）×100%，其中紅細(xì)胞比容于檢查3d內(nèi)采集。

由一名具有20年腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生采用雙盲法對(duì)所有病例影像資料進(jìn)行淋巴結(jié)評(píng)估。淋巴結(jié)陽性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①短徑≥9 mm；②9mm>短徑≥5mm，且具有至少2個(gè)可疑形態(tài)學(xué)特征（邊緣不規(guī)則或模糊、密度不均勻、圓形）；③短徑<5mm，且具有3個(gè)可疑形態(tài)學(xué)特征；計(jì)算影像科醫(yī)師對(duì)胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性診斷率，并與平衡期fECV比較，比較兩者之間的診斷效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ｘ±ｓ）表示，組間比較采用檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[（%）]表示，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用受試者操作特征曲線下面積（area under the curve，AUC）分析fECV預(yù)測(cè)胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組與陰性組間fECV比較

胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組門脈期fECV為（0.12±0.06）Hu，陽性組為（0.14±0.08）Hu，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組平衡期fECV為（0.31±0.09）Hu高于陰性組的（0.23±0.08）Hu，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。

2.2 fECV對(duì)胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能

門脈期fECV對(duì)胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC值為0.517；平衡期fECV對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC值為0.870，最大約登指數(shù)為0.563。當(dāng)fECV≥0.285Hu，診斷為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；fECV<0.285Hu，診斷為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，見表2。

2.3 影像科醫(yī)師及平衡期fECV對(duì)胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效果

影像科醫(yī)師對(duì)胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的診斷率為0.095，平衡期fECV對(duì)胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的診斷率為0.324，診斷效果明顯高于影像科醫(yī)師（<0.05）。

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響胰腺導(dǎo)管腺癌預(yù)后非常重要的因素之一^[8]。對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，行淋巴結(jié)清掃是十分必要的，但清掃范圍并不是越大越好，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并沒有使患者從中受益。與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性比較，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者有顯著的生存受益^[9-10]。本研究中影像科醫(yī)師診斷胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的診斷率較低，并不能滿足臨床需求。因此術(shù)前準(zhǔn)確判定胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移對(duì)指導(dǎo)臨床治療及患者預(yù)后非常重要。fECV可無創(chuàng)預(yù)測(cè)術(shù)前結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況^[11]。本研究旨在評(píng)估fECV無創(chuàng)預(yù)測(cè)胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有助于臨床治療及改善患者預(yù)后。

胰腺組織由血管內(nèi)空間、細(xì)胞內(nèi)空間和細(xì)胞外血管外空間組成，胰腺導(dǎo)管腺癌乏血供，血管細(xì)少，故血管內(nèi)空間可忽略，比較劑幾乎不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)空間，因此增強(qiáng)CT胰腺導(dǎo)管腺癌的比較強(qiáng)化平衡期，通過定量測(cè)量fECV可直觀顯示腫瘤微環(huán)境和細(xì)胞外基質(zhì)纖維化的相關(guān)信息^[12]。胰腺炎癥時(shí)通過胰腺星狀細(xì)胞刺激α-平滑肌肌動(dòng)蛋白表達(dá)使細(xì)胞外間隙基質(zhì)蛋白過量生成引起胰腺纖維化，細(xì)胞外容積擴(kuò)大，fECV值增大^[13-14]。

腫瘤微環(huán)境和細(xì)胞外基質(zhì)纖維化是腫瘤生物學(xué)侵襲性的關(guān)鍵因素，與胰腺導(dǎo)管腺癌預(yù)后相關(guān)^[12]。胰腺導(dǎo)管腺癌細(xì)胞外基質(zhì)大量纖維化導(dǎo)致缺血、缺氧及免疫抑制，增加腫瘤侵襲性及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移^[15]。此外，細(xì)胞外基質(zhì)纖維化中癌癥相關(guān)成纖維母細(xì)胞分泌細(xì)胞因子促進(jìn)胰腺導(dǎo)管腺癌細(xì)胞增殖及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移^[16]。本研究平衡期fECV預(yù)測(cè)胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.870，最大約登指數(shù)為0.563，當(dāng)fECV≥0.285Hu，診斷為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，fECV<0.285Hu，診斷為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。fECV可預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，fECV越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性越高，這與邵瑞麗^[11]的研究結(jié)果一致。

腫瘤的強(qiáng)化程度和fECV不僅取決于腫瘤微環(huán)境如血流量、流速、滲透性及細(xì)胞外血管外組成成分，還取決于CT掃描方案，如延遲強(qiáng)化時(shí)間。本研究門脈期延遲60s，平衡期延遲180s，延遲時(shí)間越長使比較劑充分進(jìn)入細(xì)胞外間隙，這也解釋了平衡期fECV大于門脈期fECV，同時(shí)平衡期fECV預(yù)測(cè)胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC大于門脈期。研究表明延遲10min以上可使比較劑更加充分均勻分布于細(xì)胞外間隙^[17]。然而延遲10min以上在臨床常規(guī)工作中實(shí)現(xiàn)可能性較小，Yoon等^[18]研究表明對(duì)于平衡臨床常規(guī)工作和掃描方案，平衡期延遲180s所測(cè)fECV值是評(píng)估肝纖維化較好的掃描方案，與本研究平衡期延遲180s掃描方案一致。

本研究也有一些局限性：①樣本量較小，在未來要擴(kuò)大樣本量使研究結(jié)果更有說服力；②10min延遲采集腫瘤強(qiáng)化可能會(huì)更均勻，雖然目前未有相關(guān)研究明確最佳延遲時(shí)間，但在臨床檢查中常規(guī)180s延遲強(qiáng)化可用于進(jìn)行定量測(cè)量，因此本研究方法是有臨床價(jià)值的；③本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，需要多中心前瞻性研究驗(yàn)證fECV對(duì)胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5f979ff351c65af3e29bac3b7565265188377506747c350bc0e741fb3b2e4b58的預(yù)測(cè)價(jià)值。經(jīng)初步研究發(fā)現(xiàn)，多層螺旋CT測(cè)量fECV可評(píng)估胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。fECV值越高，胰腺導(dǎo)管腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性越大，有助于臨床治療方式選擇和預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–11）

（修回日期：2024–07–16）