DRG付費改革背景下公立醫院精細化管理實踐

[摘要] 2019年，國家醫療保障局正式啟動按疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）付費改革，西安交通大學第一附屬醫院（以下簡稱筆者醫院）積極申請為全國30個DRG付費試點城市之一，是西安市第一批DRG付費試點醫院。夯實改革基礎后，筆者醫院持續從優化醫療運行管理、構建DRG行政管理多學科診療機制和加強醫療行為監管等方面探索公立醫院精細化管理。經實踐，筆者醫院的次均費用、平均住院日和病例組合指數等各項指標均有較大程度的改進，促進了醫療資源的合理配置，提高了醫療服務效率和服務能力。

[關鍵詞] 醫保支付；多學科團隊；加速康復外科；醫療監管；精細化管理

[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.022

自證實按疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）付費的醫保付費改革以來，DRG付費改革成為引領醫院管理模式轉型的重要抓手和繪制醫院高質量發展藍圖的關鍵^[1]。作為西安市第一批DRG試點醫院，西安交通大學第一附屬醫院（以下簡稱筆者醫院）高度重視，明晰發展環境，厘清戰略核心，適應短期的改革氛圍和夯實改革基礎后，不斷提升精細化管理水平，由結果管理向過程管理轉變，促進管理流程優化，提升服務效率、管理質量和管理能力，全面深化醫院DRG綜合管理，推動實現公立醫院高質量發展。

1 優化醫療運行管理

1.1 組建多學科診療團隊

筆者醫院以患者為中心，建立常態化多學科診療（multi-disciplinary treatment，MDT）機制，基于MDT程序為患者提供全方位診療服務^[2]。以疾病為鏈條，從單一專科思想向疾病系統思維轉變，組建胃癌、結直腸癌、食管癌、乳腺癌等全癌種MDT團隊、疑難危重聯合門診及最優MDT團隊，涉及50余個醫療醫技科室。同時構建MDT數據庫，通過MDT信息化建設加強患者隨訪及診療質量監管，進一步完善筆者醫院MDT體系建設。MDT團隊的“協同作戰”可充分發揮學科間的優勢互補作用，提高醫療服務水平，降低醫院成本和時間消耗指數。

1.2 開展日間醫療服務

筆者醫院大力推進日間手術、日間化療等服務。根據日間手術準入標準，結合醫院實際確定日間手術目錄和術式、醫生和患者的準入標準。同時持續優化患者出入院、日間手術信息化和日間手術預排等流程，積極探索“日間手術、共管床位”等日間診療新模式。通過一站式服務、閉環式診療和信息化管理，日間診療不僅提高患者滿意度，也縮短平均住院日、時間消耗指數和費用消耗指數，住院費、護理費等顯著降低，次均費用比普通病房減少20%^[3]。開展日間手術也是加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的表現，對外科手術甚至整個醫院管理理念的轉變都有催化作用^[4]。

1.3 推廣ERAS

隨著多版《加速康復外科中國專家共識及路徑指南》^[5]的出臺，ERAS理念上升到國家層面，有利于提高患者就醫體驗、降低時間消耗指數和費用消耗指數^[6]。筆者醫院ERAS工作的開展分為3個階段：第一階段的ERAS工作是從護理領域開展ERAS在圍術期的實踐；第二階段積極探索高效推進圍術期ERAS，設立胸外科、骨科等具有代表性的首批5個ERAS推進科室，從麻醉手術室與胸外科的合作中摸索建立標準化ERAS流程；第三階段將ERAS工作在全院鋪開。臨床一線人員提高認識，轉變思想，堅持以技術為核心、鎮痛為基礎、協作為靈魂的工作模式，對標先進，提升全院ERAS規范化診療水平。同時，各職能醫技科室全力配合，通過醫務引領、信息化助力、績效撬動和臨床路徑協同等方式形成MDT合作模式，推動ERAS工作走深走實。

2 構建DRG行政管理MDT機制

2.1 信管融合，搭建DRG信息平臺

在大數據時代，醫院精細化管理需要全面精準地掌握經營發展過程的動態，借力大數據瞄準精細化管理靶點^[7]。筆者醫院醫療保險管理辦公室、網絡信息部等多部門協作推進，搭建病案首頁三級質控平臺和DRG數據三級分析平臺并不斷迭代升級；同時打通病案首頁三級質控平臺與DRG數據三級分析平臺互聯互通的“高速公路”，使兩個系統相銜接，實現數據的整合和共享。借助智能化平臺挖掘醫院經營數據價值，全方位體現醫保數據動態和運行總體情況，為領導層的管理決策提供數據支持，為臨床科室落實DRG綜合管理提供抓手，以智能化數字化賦能醫院精細化管理。

2.2 聯抓共管，開展三級DRG付費數據分析

借力DRG數據三級分析平臺，開展院級、科室、醫師組三級數據分析，深入挖掘結算數據、病種結構和費用結構，為進一步有效規范控費提供數據支撐，將積極主動進行成本管控的觀念落實到臨床一線的每位醫生。藥學部、病案室和醫療保險管理辦公室等多部門協作，走進臨床一線進行多輪溝通，協助臨床精準掌握數據背后的醫療行為本質，根據不同學科、不同病區的特異化需求解決各臨床科室在DRG付費改革背景下的“卡脖子”問題^[8]。同時，在各臨床科室設立DRG專員，專門負責本科室DRG工作，醫保DRG助理和臨床科室DRG專員保持密切溝通，隨時答疑解惑，共同對科室DRG運行數據進行深入分析。

2.3 優化結構，強化藥品耗材合理使用

首先，建立藥品合理使用處方點評制度，由醫務部牽頭每月通過合理用藥管理系統隨機抽取全院10%的處方，對用藥適應證、藥物選擇、用法用量、給藥途徑和藥物相互作用等進行點評。其次，引進SPD耗材管理系統，借助信息化方式優化醫用耗材申領、配送和出庫等流程，加強醫用耗材精細化管理^[9]。最后，實時關注藥占比、耗占比變化，重點關注變化幅度較大的科室和病組，結合臨床路徑優化費用結構，提升基本藥物、集采藥耗使用比例，減少輔助性用藥，進而減少醫療成本^[10]。經過精細化管理，筆者醫院藥占比持續下降，抗菌藥物使用強度保持在40以下。

2.4 績效引領，重構臨床績效考核

為充分激發臨床一線提質、控費、增效的內生動力，筆者醫院將DRG納入績效考核體系，建立新版臨床績效考核體系，覆蓋技術難度、質量安全、運行效率等6個一級指標；其中，外科進一步細化成13個二級指標，內科細化成11個二級指標。結合臨床路徑建設不斷探索病種成本核算方式，從重點關注事后的成本核算延伸至事前成本預算和事中成本管控，完善全流程成本管控體系^[11-12]。

2.5 ?DsEsFZbx8Jy1s2RQH6dxi4hU5sMO27R25x9jKV1QaK8=;及時反饋，建立良性溝通機制

基于深入政策研究，以數據為驅動，筆者醫院醫療保險管理辦公室積極與省市醫保局溝通，保持長期、良性的協商談判機制，基于臨床實際與大數據反映筆者醫院的實踐經驗、優化分組建議和實際訴求^[13]。為促進醫保、醫療協同發展，筆者醫院組建由44個學科的專家教授共計66人組成專家協商談判組，為DRG支付標準調整和付費政策優化等獻言獻策，使各病組權重更能體現醫療難度和醫療風險，推動政策調整更加精準合理。

3 加強醫療行為監管

DRG付費醫保改革可催生分解住院、費用轉嫁和低碼高編等異化醫療行為，隱匿性更高，因此醫院管理要進一步加強醫療行為監管，共筑醫保基金“防護墻”，守牢人民群眾“救命錢”^[14]。

3.1 智能監管

筆者醫院實行醫保質控，在上傳醫保結算清單前由醫保管理辦公室負責進行第二次質量控制。針對醫保結算清單填寫過程中可能存在的診斷操作漏填、低碼高編和高碼低編等問題，重視第三方賦能，依據政策規范要求結合醫院臨床實際情況需求，引進院內醫保智能監管平臺，建立醫保結算清單質控規則庫^[15-16]。筆者醫院邀請臨床、藥學、病案和醫保等多領域專家參與質控規則庫的建立。規則庫現有兩千余條具體的質控規則，將患者的診療經過和診斷、住院費用明細和診斷等進行一致性檢驗，通過內涵質控解決漏編多編等問題。

3.2 人工稽核

為減少僅由系統根據規則篩查帶來的誤差，提升醫保基金監管的精細化程度，筆者醫院將人工審核與信息系統相結合，依據二八原則重點關注DRG核算結余及超支前20%的病例，加強對醫保結算清單主要診斷、手術操作和費用關聯的審核監督，通過初審、復審、特殊病例集體討論等多個環節實現線上專業智能識別和線下精準高效稽核相結合，通過多輪質控有效提升醫保結算清單質管效率，幫助醫院獲取合理的醫保基金補償。

4 小結

通過優化醫療運行管理、構建DRG行政管理MDT機制和加強醫療行為監管等精細化管理，筆者醫院探索出一條既尊重醫學規律又尊重經濟規律的醫保支付路徑，各項指標均有較大程度的改進，實現醫保控費與臨床質量管理的雙贏。

筆者醫院2023年醫療總收入持續增加；DRG組數提升至600組，醫療服務廣度提升；醫院病例組合指數持續提升，在中國三級公立醫院2022年度績效考核中位列第20名，環比提升7名，同時診療行為更加規范，患者就醫體驗和患者滿意度切實提升。

2019年筆者醫院成為西安市DRG付費首批試點醫院之一，2021年10月西安市正式實行DRG實際付費。通過一系列精細化管理，2022年西安市醫保患者住院次均費用較2021年四季度實現負增長；2023年住院次均費用較2022年下降近10%，醫療成本管控效果良好。筆者醫院甲級病案率達到99%，時間消耗指數和費用消耗指數持續降低，促進醫療資源的合理配置、提高醫療服務效率。

通過管理部門與臨床科室多部門協同推進，筆者醫院DRG綜合管理取得較好的改革實效，形成交大一附院管理實踐經驗。2022年醫院被西安市醫療保障局確定為“西安市DRG支付方式改革示范單位”，2023年被陜西省醫療保障局確定為“陜西省醫保支付方式改革示范醫院”，先后接待全國各地醫院同行、醫保經辦中心和醫保局交流學習80余家，接收關于DRG支付方式改革醫保、病案等管理進修人員50余人，為全國各地提供DRG支付方式改革醫院示范，收獲良好反響和社會效應。

今后，筆者醫院將繼續提升內部精細化管理水平，持續加強醫療保障基金使用監管，努力實現價值醫療和價值醫保，推進醫院高質量發展。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–11）

（修回日期：2024–07–18）