“保胃氣”在非結(jié)核分枝桿菌肺病診療中的應(yīng)用

[摘要] 根據(jù)張仲景“保胃氣”思想，“察胃氣”可觀察疾病發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程和順逆證，“保胃氣”行培土生金之治法并調(diào)暢中焦氣機(jī)本研究基于“保胃氣”和“察胃氣”內(nèi)涵探討胃氣在非結(jié)核分枝桿菌肺病治療中的重要性及“保胃氣”在辯證論治中的關(guān)鍵作用，并附驗(yàn)案一則以佐證。胃氣的盛衰與正氣的強(qiáng)弱和疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著密切關(guān)系，在非結(jié)核分枝桿菌肺病的診治過程中，通過舌脈觀察胃氣盛衰，運(yùn)用“保胃氣”思想從防損與增益兩方面以培土生金、斡旋中焦為主旨的具體治療療效良好，值得在臨床中推廣。

[關(guān)鍵詞] 非結(jié)核分枝桿菌肺??；保胃氣；培土生金；斡旋中焦

[中圖分類號] R259[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.025

非結(jié)核分枝桿菌肺?。╬ulmonary disease，NTM–PD）在全球的發(fā)病率正在逐年增加^[1]，中國非結(jié)核分枝桿菌（，NTM）的分離率也在逐年增高^[2-3]。在治療時(shí)，一般會根據(jù)患者的藥敏報(bào)告選用多種抗分枝桿菌藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，多數(shù)患者在用藥過程中出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)，且NTM對絕大多數(shù)抗分枝桿菌藥物有耐藥性，并有一定的復(fù)發(fā)率，患者最終無法堅(jiān)持聯(lián)合用藥方案是導(dǎo)致該病病程久、預(yù)后較差的主要原因^[4-6]。從中醫(yī)治療角度，NTM-PD與肺脾關(guān)系密切，這與張仲景“保胃氣”思想相契合。本文擬從“保胃氣”思想出發(fā)，通過“察胃氣”“護(hù)胃氣”兩方面論述中醫(yī)藥診治NTM-PD，以復(fù)中焦之氣機(jī)，通調(diào)肺胃之升降。

1 “保胃氣”思想

1.1胃氣的內(nèi)涵

胃氣狹義上是指胃本身受納腐熟水谷功能，廣義上是指運(yùn)化氣血津液水谷的脾胃之氣^[6]。胃氣與人體諸氣之間有密切關(guān)系，同時(shí)諸氣在對抗疾病過程中都起著不可替代的作用，胃氣盛，則可化生鼓動衛(wèi)氣以抗邪溫煦；充養(yǎng)化源營氣以濡養(yǎng)機(jī)體；貫通供養(yǎng)宗氣以宣暢氣機(jī)，御邪于外；滋養(yǎng)充實(shí)元?dú)庖宰o(hù)正調(diào)氣，激發(fā)推動人體的一般活動^[7]。若失去脾胃對諸氣的滋養(yǎng)補(bǔ)充，機(jī)體易處于病理狀態(tài)?！端貑枴て饺藲庀笳摗?sup>[8]記載“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死……人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”。胃氣的盛衰提示人體正氣的強(qiáng)弱，也決定疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后。

1.2 胃氣的體現(xiàn)

在臨床實(shí)證中可通過脈診觀察胃氣盛衰對疾病進(jìn)行評估^[9]。NTM-PD相比肺結(jié)核起病更隱匿，癥狀更輕，肺組織破壞程度更重，肺功能減退更明顯且伴有更多并發(fā)癥，病程更長，故在起病初期及診治過程中應(yīng)密切關(guān)注患者胃氣的盛衰情況。第一，胃氣與脈象。在中醫(yī)理論中，脈搏由脾胃運(yùn)化的精微物質(zhì)存貯于血中，運(yùn)行于脈管中，并通過一定的血流動力學(xué)而產(chǎn)生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“脈貴有胃氣”，并指出脈象可反映臟腑氣血盛衰變化，各臟腑功能又有賴于胃氣的充養(yǎng)^[10]。右寸脈主肺系疾病，在臨床實(shí)證中應(yīng)結(jié)合脈象的虛實(shí)深淺掌握肺系疾病的發(fā)展階段與疾病輕重深淺階段^[11]。第二，胃氣與舌象。“根據(jù)至于苔，乃胃氣之所熏蒸”思想，認(rèn)為舌苔是由胃氣熏蒸胃陰與濁氣后均勻分布于舌面而成，是脾胃運(yùn)化、新陳代謝、病理產(chǎn)物的直觀體現(xiàn)^[12]。舌苔的剝脫與恢復(fù)提示疾病的進(jìn)展及漸復(fù)。舌苔是胃氣盛衰的外在表現(xiàn)，胃氣是反映脾胃功能的媒介，在臨床實(shí)證中可通過苔象觀察胃氣的功能狀態(tài)。

1.3“保胃氣”的應(yīng)用

“保”體現(xiàn)的是防損與增益兩方面，包括防止胃氣受損和增益胃氣的雙向治療思路^[13]?！氨Ｎ笟狻彼枷胧家娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》“五臟六腑皆稟氣于胃”，說明五臟皆稟胃氣澆灌行生化之機(jī)，若胃氣不足則不能受納腐熟，則脾失健運(yùn)，氣血化生無源，臟腑失養(yǎng)則衰而百病生。張仲景首次將“保胃氣”思想應(yīng)用于臨床，并把該思想與肺系疾病相結(jié)合，將培土生金的思想作為肺系病診治的主要思想^[14]。在中醫(yī)理論中，脾為肺之母，母旺則子健，培土生金，脾肺同治?！锻饨?jīng)微言·肺金篇》^[15]記載：“脾胃土旺而肺金強(qiáng)，脾胃土衰而肺金弱”。脾胃作為后天之本、氣血生化之源在人體中起著重要作用。肺胃母子相及，肺為氣之所，樞于脾胃，胃以通降下行為順，胃氣不降則反上逆致肺病。脾虛則津液不行，凝滯生痰，積聚于內(nèi)，痰壅水道，氣機(jī)不行，升降失調(diào)。NTM-PD作為慢性消耗性疾病，其病程遷延難愈，故在臨床實(shí)證中更應(yīng)著重從中焦調(diào)理，從而可養(yǎng)脾胃之氣以生肺氣。

2 NTM-PD的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無與NTM-PD完全對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床癥狀歸于肺癆范疇?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)·癆瘵門》記載“凡此諸蟲，著于怯弱之人，日久遂成癆瘵之證”^[16]。可見正氣虧虛則無力御邪，肺為華蓋亦為嬌臟，當(dāng)先受邪，癆蟲蝕肺，發(fā)為肺癆?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“因勞致虛，感邪而病”，意指癆病常表現(xiàn)為慢性消耗類虛勞疾病，故以咳嗽聲低、痰白清稀、氣短而喘、神疲乏力、食少納呆、少氣懶言，腹脹等本虛標(biāo)實(shí)之肺脾氣虛證在臨床中最為常見?！毒霸廊珪るs證謨·脾胃》^[17]“凡欲察病者，必須察胃氣。凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮”，證實(shí)胃氣在疾病進(jìn)程中的重要地位。臨床中應(yīng)遵循人以胃氣為本的理念，在論病釋理、遣方用藥方面將“保胃氣”思想貫穿疾病的診治過程。

3“保胃氣”的診療思路

3.1診病診治，先察胃氣

胃氣是維持正常生命活動的物質(zhì)來源，也是抗御病邪并恢復(fù)健康的自身能力。在疾病初期診治及后期辯證論治中，“察胃氣”之盛衰應(yīng)貫穿始終。NTM-PD的臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核類似，全身中毒癥狀較結(jié)核輕，在臨床中的癥狀差異較大。無癥狀患者或只出現(xiàn)少量咳嗽、咳痰，也有少數(shù)進(jìn)展迅速的患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛胸悶、氣喘、盜汗低熱、乏力消瘦及萎靡不振等^[4]。根據(jù)研究及臨床實(shí)證經(jīng)驗(yàn)，若癥見少咳無痰或痰少黏或痰中可見少量鮮紅色血絲、潮熱、口干咽燥、舌紅苔薄少津、脈細(xì)數(shù)，提示患者處于感染NTM的初期，呈肺陰虧虛之象^[18-19]；若癥見咳嗽氣急、痰少質(zhì)黏或黃稠、時(shí)咯鮮紅色血、泡沫質(zhì)地痰涎、潮熱盜汗明顯、納差消瘦、舌干而紅、苔薄黃而剝、脈細(xì)數(shù)，表明處于感染的急性期，以陰虛火旺證為主；若癥見咳嗽聲低、痰液清稀色白、氣短乏力、痰中偶或夾淡紅色血絲、自汗盜汗、納少神疲、便溏、舌質(zhì)光淡、或邊有齒痕、苔薄、脈細(xì)弱而數(shù)，提示呼吸系統(tǒng)功能減退，肺脾氣虛，久病耗氣，疾病遷延難治，最終導(dǎo)致氣陰皆損之象。因此可根據(jù)患者的臨床癥狀，同時(shí)結(jié)合脈診及舌診判斷疾病的病程階段。通過“察胃氣”，還可診治NTM-PD順逆證之關(guān)鍵。若元?dú)馕此ィ笟馕磦?，低熱為主，咯血不多，脈來有根，則為順證易治；若胃氣大傷，高熱難退，短氣難續(xù)，動則氣急，咯血量多，形容枯槁，汗出淋漓，脈浮大無根，或細(xì)而數(shù)疾等，則為逆證難治。除在診病診治方面需先“察胃氣”外，在遣方用藥時(shí)，藥物也需中焦受氣取汁發(fā)揮療效，胃氣旺，則藥取效，邪可祛。

3.2遣方用藥，顧護(hù)胃氣

張仲景在運(yùn)用“保胃氣”思想治療肺系病時(shí)，將胃氣和、無犯胃氣的原則貫穿辯證施治的全程^[14]。遵循NTM-PD病程纏綿難愈、遷延日久的疾病特點(diǎn)，可知子耗母氣，致脾土虧虛，健運(yùn)失司，脾胃虧虛，精氣血生化失源，無法散精上輸于肺，肺氣失養(yǎng)，衛(wèi)外失司，素體正氣虧虛，外邪侵體，癥狀加重。目前多種抗菌藥物聯(lián)合治療仍是臨床治療NTM-PD的首選方案；而因免疫力低下，肝腎功能減退導(dǎo)致的藥物堆積產(chǎn)生的不良反應(yīng)也是目前臨床實(shí)證時(shí)發(fā)現(xiàn)的主要問題之一^[5]。故在輔以西醫(yī)抗菌藥物治療方案治療病程較長的肺系疾病時(shí)，當(dāng)以虛則補(bǔ)其母的基本治療原則，選培土生金治之。NTM-PD所致的中焦問題除脾氣虛弱外，還有脾胃升降功能失司，故除陪土生金外，根據(jù)患者不同情況需要加用斡旋中焦、調(diào)順脾胃氣機(jī)之法。

在培土生金、斡旋中焦為主旨的具體治療中，若疾病遷延、肺損及脾，或脾氣虛損、母病及子，肺氣不足之肺脾兩虛證，方可多選參苓白術(shù)散或六君子湯等；藥物重用佛手、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓等健脾益氣；若寒濕困脾、脾失運(yùn)化、水?；?、寒痰阻肺等寒濕困脾，肺失宣降，發(fā)為痰濕咳嗽，常予以二陳湯、平胃散等健脾化濕；若以痰少質(zhì)黏而難咯為特點(diǎn)，則考慮痰熱傷陰，予浙貝、魚腥草等清熱消痰，并輔以麥冬、五味子、北沙參等滋陰清肺之品，并加用桔梗使藥性上升。如出現(xiàn)抗菌藥物引起的脾胃功能紊亂，需加用斡旋中焦之法^[5]；其中作為培土生金代表方的參苓白術(shù)散有促進(jìn)病灶吸收、緩解癥狀及加強(qiáng)患者免疫力等作用^[20]。在治療NTM-PD及其兼證時(shí)，應(yīng)將培土生金之顧護(hù)胃氣貫穿治療始終，并予以相關(guān)藥物加減可獲得更好的臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量。

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，67歲，首次就診時(shí)間為2023年4月12日，主訴為體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影1年，咳嗽、咳痰2月余?；颊?年前在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部陰影，于外院行肺CT檢查提示右肺上葉、中葉見新發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶；右肺中葉支氣管擴(kuò)張。肺功能檢查提示小氣道受損。外院行支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液提示鳥分枝桿菌。因有胃腸道反應(yīng)，患者拒絕采用抗分枝桿菌西醫(yī)治療方案。2月余，患者咳嗽、咳痰增多，以黃膿痰為主，伴納差不適、夜寐不安；且近來上述癥狀呈進(jìn)行性加重，既往體質(zhì)一般，無煙酒史?？滔乱姡嚎人浴⒖忍?，以黃黏痰為主，咳聲低微，偶有胸悶氣促，視物模糊，納差，時(shí)感腹脹，夜寐不安，二便無殊，舌淡苔薄黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：非結(jié)核分枝桿菌肺?。B分枝桿菌肺?。Ｖ嗅t(yī)診斷：肺癆（肺脾兩虛證兼痰熱郁肺證）。中藥擬以補(bǔ)脾益氣、清肺安神為治。處方：炒白扁豆15g，麩炒白術(shù)12g，溫山藥30g，法半夏10g，茯苓10g，陳皮10g，佛手10g，桔梗10g，麥冬10g，蜜百部9g，紫貝齒12g，炒酸棗仁10g，制遠(yuǎn)志10g，石菖蒲10g，干魚腥草20g，蒲公英15g，仙鶴草12g，炙甘草10g。共14劑，日兩劑，水煎服。并囑患者平時(shí)避風(fēng)寒，慎起居，清淡飲食，舒暢情志，適當(dāng)鍛煉。二診時(shí)間：2023年8月9日。期間患者自行轉(zhuǎn)方，患者訴前方進(jìn)后，胃納、夜寐較前明顯改善，仍有少量黃痰，偶感乏力，去炒酸棗仁，加川芎10g，黃芪30g，黃芩10g，續(xù)服1個(gè)月。前方進(jìn)后，1個(gè)月后復(fù)查肺CT提示病灶較前吸收，肺功能提示小氣道功能有改善，患者自覺咳嗽、咳痰減少，納寐改善，余諸癥好轉(zhuǎn)。

按語：患者為老年女性，形體瘦弱，本次因咳嗽咳黃黏痰、伴納寐差為主要癥狀；根據(jù)其肺泡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果及肺CT、肺功能輔助檢查，排除其余肺內(nèi)外疾病后診斷為非結(jié)核分枝桿菌肺病，結(jié)合患者舌脈以“察胃氣”，辯證為肺脾兩虛證兼痰熱郁肺證?；颊吣昀?，平素體弱，脾胃虛弱，后天生化無源，正氣不固，無力御邪，癆蟲易襲，肺絡(luò)受損，宣降失調(diào)，肺虛治節(jié)無權(quán)，肺氣上逆，則見咳喘胸悶；子病及母，脾胃升降失和，胃氣不和，中焦郁遏，則見納差；根據(jù)脾胃一虛，肺氣先絕，脾胃之氣失和也同樣導(dǎo)致肺氣失宣而咳嗽；中焦虛弱，清陽不升，肺氣不降則燥邪傷津，津傷則加重氣逆，肺陰虧虛，陰火內(nèi)熾，煉液為痰則咳黃黏痰；患者老年，腎精漸虧，加之久病及腎，腎氣不榮，肝血不足，氣血不榮，臟腑失養(yǎng)，陰陽失和，加之胃不和則臥不安，易醒寐淺。四診合參，本案病機(jī)為癆蟲襲肺，肺脾兩虛，內(nèi)生痰熱，中焦氣機(jī)失和，治以益脾補(bǔ)氣，斡旋中焦，清肺安神，方中法半夏燥濕化痰，降逆和胃，一能開宣肺氣，二可開胃行津，茯苓健脾滲濕，寧心安神，陳皮理氣化痰，使以炙甘草調(diào)和諸藥，四味組成二陳湯；輔以炒白扁豆、麩炒白術(shù)、溫山藥、佛手健脾益氣，托舉中氣，進(jìn)一步疏調(diào)中焦氣機(jī)，升降相宜，不僅補(bǔ)益肺脾之不足，還能順暢中焦之壅滯紊亂。麥冬甘寒滋陰，益胃生津，養(yǎng)陰潤肺；桔梗開宣肺氣，載藥上行，補(bǔ)肺氣而成培土生金之功；干魚腥草、蒲公英清泄肺熱化痰；紫貝齒、炒酸棗仁、制遠(yuǎn)志寧心安神，交通心腎，其中遠(yuǎn)志味苦溫性燥，入肺經(jīng)，有祛痰止咳之效；石菖蒲化濕醒脾和胃，同時(shí)也可鎮(zhèn)靜安神；佐以蜜百部潤肺下氣止咳，抗癆殺蟲；仙鶴草補(bǔ)虛強(qiáng)壯。二診時(shí)患者自訴夜寐改善，故去炒酸棗仁；患者仍有黃黏痰，加黃芩，配伍魚腥草、蒲公英加強(qiáng)清熱化痰；加黃芪以補(bǔ)益中氣改善乏力，并布散津液，上潤于肺；久病成瘀，加川芎活血通絡(luò)，氣血同復(fù)，并使全方補(bǔ)而不滯。

5 結(jié)語

近年來，中醫(yī)藥治療非結(jié)核分枝桿菌肺疾病取得一定的療效^[20-21]。通過結(jié)合NTM-PD的疾病特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)中胃氣在疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要地位及肺脾關(guān)系引申出的培土生金法，以“保胃氣”為中心對非結(jié)核分枝桿菌肺病的治療進(jìn)行論述，從“察胃氣”明確疾病階段和辯治疾病順逆，從“顧胃氣”在辯證論治中顧護(hù)胃氣，健脾益氣，斡旋中焦，從而改善癥狀。在臨床中運(yùn)用“保胃氣”思想，并在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，通過辯證施治，可緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，是一種經(jīng)濟(jì)有效的非結(jié)核分枝桿菌肺病防治手段，值得在臨床中推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–21）

（修回日期：2024–07–17）