1例罕見腹膜后腹主動脈旁異位妊娠報道

【摘要】異位妊娠是孕早期孕產婦死亡的主要原因，幾乎所有異位妊娠（95%）都植入輸卵管，而只有1%的異位妊娠植入腹腔。腹腔妊娠是異位妊娠中十分罕見的一種，腹腔妊娠的發生率約為1：15000，在異位妊娠中占比例不過1.3%，母體死亡率約5%。因為臨床表現非常不典型，診斷非常困難，常常誤診漏診，甚至延誤治療。腹膜后異位妊娠（REP）是腹腔妊娠的特殊類型，全球罕見且十分兇險，多著床于下腔靜脈與腹主動脈間、腹主動脈與左腎動脈交界處、左腎區與腰大肌處近腹主動脈處、后腹膜處，常在后腹膜形成血腫，血腫內見有羊膜囊。這種情況下，腹膜后妊娠囊容易遭受損傷，腹膜后妊娠囊一旦破裂，可引起災難性出血，尤其是靠近大血管的患者。在這里，我們報告了1例在腹主動脈旁1.5cm的REP病例，該病例在多學科團隊中成功治療；為了給REP診斷和治療的臨床實踐提供參考，我們對該病例進行回溯。

【關鍵詞】異位妊娠；報道；罕見

A rare case of ectopic pregnancy adjacent to the abdominal aorta in the retroperitoneal region

ZHANG Yang

Xifeng District People’s Hospital， Qingyang City， Gansu， Qingyang， Gansu 745000， China

【Abstract】Ectopic pregnancy is the main cause of maternal mortality in early pregnancy，with almost all ectopic pregnancies（95%） implanted in the fallopian tubes，while only 1% of ectopic pregnancies are implanted in the abdominal cavity.Abdominal pregnancy is a very rare type of ectopic pregnancy，with an incidence rate of approximately 1：15000，accounting for only 1.3% of ectopic pregnancies and a maternal mortality rate of approximately 5%.Because the clinical manifestations are very atypical，diagnosis is very difficult，often misdiagnosed or missed，and even delayed treatment.Retroperitonealectopic pregnancy （REP） is a special type of abdominal pregnancy，which is rare and very dangerous worldwide.It is often implanted between the inferior vena cava and the abdominal aorta，at the junction of the abdominal aorta and the left renal artery，near the abdominal aorta between the left renal region and the psoas major muscle，and in the retroperitoneum.Hematoma often forms in the retroperitoneum，with amniotic sac seen within the hematoma.In this case，the retroperitoneal gestational sac is prone to damage.Once the retroperitoneal gestational sac rupture9f1afe7b8261073d403e18784b4514fe5263964d3c7e62ae357691157588270es，it can cause catastrophic bleeding，especially in patients close to large blood vessels.Here，we report a case of REP located 1.5 cm adjacent to the abdominal aorta，which was successfully treated in a multidisciplinary team；In order to provide reference for clinical practice in the diagnosis and treatment of REP，we conducted a retrospective analysis of this case.

【Key Words】Ectopic pregnancy； Reporting； Rare

1臨床資料

2023年4月9日12：04我院急診科推來了一位腹痛難忍的患者，胡女士，30歲，因“停經40d，下腹脹痛不適伴腰痛1d”就診。急診行B超檢查提示：左側上腹部胰尾部與左腎上腺之間可探及大小8.9×5.7cm混合回聲區，中央可見液性暗區，包塊右上方邊緣可見大小1.1×0.7cm無回聲區，邊界清，壁厚，內可見卵黃囊。診斷：左側上腹混合回聲區，考慮異位妊娠合并出血（來源于腹膜？）。血HCG測定：7991.6mIU/mL。急診以“異位妊娠”收住我院婦科。

婦科值班醫師迅速對患者查體：上腹部膨隆，壓痛（+），反跳痛（+）。婦科檢查：未見異常。考慮腹膜妊娠。仔細詢問病史：患者自然分娩2次，現1子1女，均體健。2年前因異位妊娠行左側輸卵管切除術，現無生育要求，要求行右側輸卵管切除術。經婦科、外科、B超室、麻醉科綜合評估，決定為患者急診實施腹腔鏡探查術。

患者于2023年4月9日12：30在全麻下行腹腔鏡探查術，見盆腔內無積血，子宮正常大小，左側輸卵管缺如，右側輸卵管炎性、迂曲，未見活動性出血，雙側卵巢外觀未見異常。當腹腔鏡進入腹腔后，發現患者左上腹，胰腺下緣，腹主動脈旁1.5cm處的腹膜后有巨大血腫，怒張的血管，高張

力的腸系膜，緊緊包裹的腹膜結構。術中向家屬再次交代病情，家屬無生育要求，術中探查因腹膜后包裹性積血大，病情需要，手術轉為開腹手術，后續成功完成了手術。

術后給予抗炎對癥治療，該患者最終恢復良好，痊愈出院。

2討論

腹腔妊娠（Abdominal pregnancy）是最罕見的異位妊娠類型，其孕產婦死亡率和發病率是非腹腔妊娠的8倍；只有極少數報告病例可被完全診斷為原發性腹腔妊娠；原發性腹腔妊娠的常見部位是子宮后壁等；腹膜后間隙的腹部妊娠極為罕見；還沒有明確的臨床管理共識或指南，有極大可能會導致誤診[1-2]。

2.1發病機制

原發性REP的發病機制很復雜且尚未闡明，但已經提出了三種機制假設。

第一個假設是：輔助生殖技術（ART）操作后，被認為是異位妊娠的主要危險因素，由于醫源性子宮穿孔、胚胎被停滯在腹膜后間隙中，不太可能通過輸卵管切除術后形成的瘺管將胚胎放置在腹膜后間隙中。切除后的輸卵管殘端可以自發再灌注或形成瘺管，從而在子宮和腹膜后腔之間形成可能的連通性。

第二個假設是：胚胎植入后腹膜表面，并通過隨后的滋養細胞通過腹膜侵入到達腹膜后間隙。

第三個假設是：受精卵可能通過淋巴系統到達腹膜后間隙，在術后病理檢查中也發現淋巴組織有異位腫塊，淋巴擴散也可以解釋REP在盆腔側壁或大血管的頻繁定位，對應于已知的子宮淋巴引流；在我們的案例中，這種可能性似乎是最合理的機制。

2.2臨床特點

閉經、腹痛和陰道出血是REP最常見的癥狀；與輸卵管腔相比，腹膜后腔的空間更大、更復雜，因此異位妊娠囊可以變大。我們發現患者存在同時出現腹痛和陰道出血的情況，疼痛的程度通常與妊娠腫塊是否破裂有關。值得注意的是，疼痛區域不能完全反映懷孕的著床部位，這可能是由異位妊娠囊生長導致左腰大肌神經刺激引起的[3-5]。

2.3診斷和鑒別診斷

腹膜后異位妊娠的術前診斷是婦科醫生面臨的主要挑戰。診斷早期腹部REP的主要工具是經陰道超聲檢查聯合定量血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）試驗。我們的病例證明了REP的診斷挑戰，因為患者的β-HCG值正常上升，并且患者在評估手術之前的臨床癥狀也并不典型，B超準確檢查診斷：腹膜妊娠可能。這些事實使我們首先提出了腹腔妊娠的可能性。

由于非特異性臨床表現和復雜的妊娠部位，REP的診斷很容易被忽視。一般而言，臨床醫生傾向于將診斷重點放在輸卵管妊娠上，而不考慮REP的可能性[6]。超聲檢查在確定卵黃囊、胚胎或胎兒心跳方面優于CT和MRI，而CT和MRI的價值更多在于定位妊娠部位并描繪妊娠囊與周圍組織之間的關系[7]。因此，應密切監測β-HCG水平，進行B超檢查。如果β-HCG水平較高但沒有宮內妊娠或沒有普通異位妊娠的證據，應考慮REP的可能性，其次，當高度懷疑罕見異位妊娠時，應聯合輔助檢查，準確定位妊娠部位[8]。除B超檢查外，CT或MRI檢查也有助于診斷；在高度懷疑異位妊娠的情況下進行腹腔鏡檢查或開腹手術，應仔細檢查腹膜后等異常部位[9]。

確診REP后，應立即組建一個多學科團隊，包括婦科醫生、普通外科醫生和麻醉科醫生，以確定患者的最佳治療方案。手術治療是最佳治療方案，腹腔鏡探查視野更清楚，明確腹膜后異位妊娠位置后，如位置特殊，應考慮更改為開腹手術，以便為外科醫生提供更多空間，有效去除絨毛膜浸潤，尤其是附著在大血管上的絨毛膜浸潤。也應結合臨床診斷REP的標準，即：針對REP的診斷基于以下要素：（a）月經推遲史；（b）突發性腹痛，腰痛無外傷史；（c）出血和下腹部壓痛的陽性體征，但也有少數盆腔陰性體征者；（d）血HCG水平升高；（e）影像學檢查顯示腫塊位于腹膜后，子宮內無妊娠囊。

該病例中得出的以下經驗有助于豐富我們對REP的了解：（1）有月經推遲病史、血HCG較高不能簡單地考慮為普通異位妊娠；（2）超聲檢查發現明顯包塊，內有妊娠囊，給了我們臨床明確的診斷，如B超檢查盆腔內無妊娠囊及盆腔積液不明顯，應擴大B超檢查范圍，特別是B超結果與嚴重失血性休克癥狀不符，防止REP可能被誤診為腹膜后血腫[10]?？偠灾?，腹腔后異位妊娠是最罕見的異位妊娠形式[11]，不尋常的位置難以診斷。

2.4治療

考慮到絨毛組織的侵入性和血管化性質及其與周圍器官和脈管系統的密切性，多學科團隊的意見對于選擇合適的治療方案非常重要且必要。手術治療是REP管理的主要手段，包括腹腔鏡檢查和開腹手術；而對于血流動力學穩定的女性，腹腔鏡手術通常優于開腹手術，其優點是手術時間更短，失血量更少[12]。手術方法的選擇也與外科醫生的經驗有關；醫生應對于腹膜后解剖結構有透徹的了解，并準備好在術中并發癥或無法控制的出血的情況下轉為開腹手術；與普通外科醫生和/或介入放射科醫生的密切合作對于安全執行這些程序而言可能有更大價值。在手術過程中，完全切除REP病變是首選，但并不總是最好的。

手術后，必須密切監測患者的β-HCG水平，直到它們完全呈陰性。就具體狀況而言，每個案例都應單獨討論和管理；腹膜后血腫的手術很棘手。

3小結

在異位妊娠中，REP是一種罕見的情況，具體發病機制當前未知；由于非特異性臨床表現復雜，針對REP的管理、診斷需要醫生具備豐富臨床經驗。在大量的報告中，由于明顯的腹內出血跡象，常規處理措施是針對患者進行手術治療，因此手術治療是REP治療的支柱，多學科方法對于提高其中的診斷準確性、治療效果存在重要價值。延誤診斷將導致被動狀況評估和治療中斷不足，嚴重影響患者預后；在臨床工作中，應警惕各種特殊類型異位妊娠的可能，以防漏診。

多學科協作，爭分奪秒營救，大家齊心協力在最短時間內為患者打開綠色通道，保障了患者的生命安全。

參考文獻

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