1例高齡II度重型子宮脫垂患者全盆底重建的圍手術期護理

【摘要】目的：總結1例高齡II度重型子宮脫垂患者全盆底重建的圍手術期護理經驗。方法：經過市、區兩級團隊的協作診治，完備的術前檢查，充分的術前溝通，熟練的手術操作；術后實施個體化快速康復方案，積極預防并發癥。結果：經過積極的診治和精心的護理，患者術后第5d出院，隨訪狀況良好。結論：本個案的患者不僅快速康復，還有效避免了術后并發癥的發生。

【關鍵詞】子宮脫垂；全盆底重建；圍手術期護理；婦科護理學

Perioperative nursing of total pelvic floor reconstruction in an elderly patient with II degree severe uterine prolapse

QIU Hui1， DU Yi1， RAO Yulan1， YANG Haihong2

1.Department of Nursing， Tongnan District Maternal and Children Health Center of Chongqing， Chongqing 402660， China； 2.Department of Gynecology， Tongnan District Maternal and Children Health Center of Chongqing， Chongqing 402660， China

【Abstract】Objective：To summarize the perioperative nursing experience of total pelvic floor reconstruction in an elderly patient with II degree severe uterine prolapse.Methods：Through the collaborative diagnosis and treatment of the city and district teams，complete preoperative examination，sufficient preoperative communication，and proficient surgical skills；Postoperative individualized rapid rehabilitation program was implemented to actively prevent complications.Results：After d7230b4fb4dd0e5b312aa19f07266891764e1a69fd6b3590bb9a5aa97cad817cactive treatment and careful nursing，the patient was discharged on the 5th day after operation，and the follow-up status was good.Conclusion：The patient in this case not only recovered quickly，but also effectively avoided the occurrence of postoperative complications.

【Key Words】Uterine Prolapse； Reconstruction of the whole pelvic floor； Periopera5026575b035871bec16d93c2d1abdd7270db9ff0fd93e6d2e3d7103047c7b4bftive nursing； Gynecological nursing

盆腔臟器脫垂是一類好發于經產更年期、老年期女性，嚴重影響患者生理健康、心理健康及生活質量的疾病，多數患者是在自行捫及陰道脫出物，甚至局部感染、潰瘍時才就診[1]。子宮脫垂根據脫垂程度的不同分為I度輕型、I度重型、II度輕型、II度重型、Ⅲ度[2-3]。目前，手術是重度子宮脫垂的主要治療方法[4]。在治療時采用個性化處理原則，綜合考慮年齡、生育需求、全身狀況、依從性等因素選擇最佳治療方案。我院婦科于2023年2月7日收治了1例高齡II度重型子宮脫垂患者，經過精心的診治和護理，手術后第5d康復出院，現將其圍手術期護理經驗報告如下。

1 病例資料

1.1一般資料

患者女，80歲，20歲結婚，G6P3，足月孕順產3次，人工流產3次，無結核、肝炎病史，無手術、外傷史，絕經30+年，絕經后無異常陰道流血，白帶稍多，半年前無誘因出現陰道脫出物，約雞蛋大小，活動后加重，平臥時可自行還納，隨診期間包塊逐漸增大，伴大便次數減少（6d未解大便），小便次數增多，量減少，白帶增多，稀薄。查體：BP154/89mmHg，身高：143cm，體重50kg，BMI24.5kg/m2；外陰：發育正常，已婚已育式；陰道：暢，內見少量白色分泌物，陰道黏膜充血，見散在出血點，屏氣時未見尿道口有小便溢出；宮頸：常大，輕度糜爛樣改變，充血，觸血，屏氣時宮頸脫出于陰道口外，無舉、擺痛；子宮：前位，萎縮，屏氣時部分脫出于陰道口外。附件：雙附件區無明顯異常。陰道鏡：子宮脫垂，宮頸炎。TCT：反應性細胞改變伴炎癥。門診以“子宮脫垂”收入院。

1.2治療經過及轉歸

患者前期由于宮頸反應性細胞改變伴炎癥，經過定期隨訪復診陰道上藥治療，入院后復查白帶常規+BV清潔度II，完善其他相關輔助檢查，經醫患雙方溝通后，結合患者的要求及風險管理的防范，擬邀市級專家行全麻下盆底重建術，通過微創方式，經陰道置入不可吸收的網片代替薄弱的盆底支撐組織，形成網架改善功能，從而提高患者的生活質量。術日患者應激性血壓升高，波動在160～170/90～96mmHg，會診后予口服降壓藥氫氯噻嗪1片qd，并密切監測血壓，待血壓控制良好，再行手術，40min完成了全盆底重建術+陰道紗布填塞術。術中補液600mL，出血量20mL，尿量60mL。術后第1d開始下床活動，行氣壓治療及中藥蒸氣浴治療，24h后取出陰道紗布，48h后拔出尿管，術后第3d活動正常，無傷口疼痛，術后第5d，病情平穩，順利出院。

2護理

2.1市、區兩級單位協作診治

患者手術難度系數高、風險大[5]，實施市、區兩級單位協作診治。入院后，管床醫生詳細詢問病史及查體，指導完善相關輔助檢查，請示上級醫師查看患者后制定手術方案，管床醫生與患者及家屬充分交代病情和各治療方案的風險與利弊，遵從患方意愿，確定治療方案，積極完善術前準備，擇期手術。市級專家到院后查看患者病例資料并進行專科查體，明確手術指征，再次與患者及家屬溝通手術相關風險及并發癥，解答手術相關疑問。市級專家主刀手術，麻醉成功后取截石位，顯著減緩患者靜脈血液流速，確定膀胱頸和陰道穹窿位置，自前兩者間陰道前壁進針注水，形成水囊，在陰道前穹窿和膀胱頸之間切開陰道前壁至水囊，沿陰道壁向兩側剪破水囊，潛行分離使其能容納網片主體；平尿道口水平線在雙側大腿內皺褶處各做0.5cm切口，于切口外1cm、下2cm處做0.5cm切口為第二穿刺點，經閉孔將網片相應支帶引出體外，修剪網片將網片支帶收緊引出穿刺點外，置入網片調整吊帶松緊使網片平鋪后將網片固定于宮頸及尿道口下方，沖洗后縫合陰道壁；將宮頸回納至陰道高處，再次收緊體外陰道前壁網片支帶，剪除多余支帶，查后無出血陰道內填塞紗布卷，敷料貼敷皮膚切口；交代術后并發癥的觀察及注意事項。術后，科主任查房指示后續治療及隨訪。

2.2個體化快速康復方案

綜合患者高齡合并II級高血壓（中危）的病例特點，遵循快速康復外科理念[6]，通過多學科協作，術前將患者血壓控制在合適范圍，并為其選擇創傷小、恢復快、復發率低的手術方案，溝通后確定了經陰道植入網片盆底重建術，采用不可吸收的網片代替盆底薄弱的支撐組織，植入的網片在周圍成纖維細胞長入后，形成的網架具有較強的拉力和支撐力，通過恢復盆腔基本結構來改善功能[7-8]。指導患者術前1d晚上用肥皂沐浴全身，提前1h使用頭孢菌素類藥物；選擇非氣管內插管（喉鏡）全身麻醉；提前做好手術室預熱準備，及時根據患者情況調整室溫；通過目標導向液體治療，持續動態觀察患者血流動力學指標，進行個性化液體管理。整個過程1h45min，手術時長40min，術中雙通道補液600mL，術中出血約20mL，術后血栓風險評估4分，文獻報道，盡管陰式途徑行盆底重建術靜脈血栓的風險為0.16%，給予正確的預防和處理措施尤為重要。護士作為具體措施的實施者，需要密切及時的病情觀察、準確詳實護理記錄、科學評估康復鍛煉的執行情況及效果。術后指導家屬按摩雙下肢，給予肢體氣壓治療，并特邀中醫科會診行中藥雙足蒸氣浸浴治療，防止靜脈栓塞，促進恢復；術后早期4～6h開始指導患者咀嚼口香糖，通過刺激頭部迷走神經，促進胃腸功能的早期恢復，減少術后腸梗阻；術后當天，責任護士指導家屬按摩雙下肢，指導患者主動足泵運動；術后第1d，指導患者主動踝泵運動，每次10s，每組20～30次，每天5～8組，同時行呼吸功能鍛煉，指導每日深呼吸30次，責任護士查房時監督鍛煉情況。

2.3心理護理

患者80歲高齡，病情嚴重影響其生活質量，患者及其家屬對疾病治療及預后有極大的關注度。良好的心理疏導與情緒管理，可以使患者更好地耐受手術[9]。首先，與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者進行情感表達；入院后，責任護士與患者溝通，了解到患者對陌生環境不適、對專業術語不理解，于是在溝通過程中采用簡單易懂的話語（方言）與患者溝通，主動介紹科室人員、環境、呼叫鈴使用、衛浴及膳食安排、探視、陪護及作息制度等，交流時保持眼神的接觸，適當運用微笑、點頭等肢體語言，贏得患者的信任，取得治療上的配合。關注患者的同時，也不能忽視家屬的心理狀況，良好的家庭社會支持對疾病康復起著積極作用，術前耐心、細致地向患者介紹手術的目的、麻醉方式、術后注意事項等，創造有利的康復條件，鼓勵患者與家屬多溝通，讓患者感受到家庭關愛，共同為患者康復努力。在治療過程中積極關注肯定患者的努力，適時舉例說明疾病的可治愈性，從而消除恐懼心理及顧慮，恢復其治療信心。最終，患者及其家屬均高度配合治療，對住院期間的滿意度給予滿分評價。

2.4并發癥觀察及護理

膀胱排空不全、尿路感染是經陰道盆底重建術后常見的并發癥[10]。手術前留置尿管，術后留置尿管48h，密切觀察尿量顏色及形狀，科室自創固定方法妥善固定導管，保持尿管引流通暢；每日行會陰護理2次，保持尿道口清潔、干燥，尿袋內的尿量及時傾倒，避免上行逆行感染，同時鼓勵患者多飲水，每日飲水量達1500mL以上；拔除尿管前進行膀胱功能訓練，定時夾閉定時開放，拔除后記錄每次排尿時間及尿量，觀察排尿頻次及尿量，B超檢查測定膀胱殘余尿。網片暴露、感染、侵蝕、疼痛也是術后最常見的并發癥[11]，約3%的患者可能需要二次手術去除或者翻修網片，而與手術量少的醫師相比，手術量大的醫師術后患者發生并發癥的可能性降低了37%。因此，術前充分溝通使用網片可能出現的并發癥，選擇市級熟練手術技術專家操刀，大大降低了手術風險；術后密切觀察會陰部穿刺點情況、陰道流血與流液情況，保持會陰清潔、干燥；術后2h后進食清淡易消化流質，術后第2d鼓勵進食高熱量、高蛋白、高纖維飲食，保持大便通暢，避免腹壓增大的因素，使網片盡快與周圍組織相容。

3小結

中老年盆底功能障礙嚴重影響其生活和社會活動。本病例為高齡女性，同時患有嚴重的心血管疾病，手術風險極大，患方對術后康復期待極高；針對術前血壓控制、呼吸循環功能等問題，通過多學科協作，將患者血壓控制在理想范圍之內，同時進行心理疏導，情緒管理，使患者更好地耐受手術。經過市、區兩級團隊的協作診治，完備的術前檢查，充分的術前溝通，熟練的手術操作，精細的術后護理，不僅促進患者快速康復，還有效避免了術后并發癥的發生，使得盆腔臟器脫垂不再成為廣大女性的“難言之隱”。

參考文獻

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