三種內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療內(nèi)痔的療效比較及安全性評價(jià)

[摘要]目的比較三種內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療內(nèi)痔的療效及安全性。方法回顧性分析2020年1月至2023年6月于紹興市上虞人民醫(yī)院行內(nèi)鏡治療的222例內(nèi)痔患者的臨床資料，根據(jù)治療方法將其分為單純硬化組（40例）、單純套扎組（114例）和聯(lián)合組（68例），比較三組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后不良事件、有效率和滿意度。結(jié)果三組患者的手術(shù)操作時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），單純套扎組手術(shù)操作時(shí)間最短。三組患者的術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。單純套扎組和聯(lián)合組患者的肛門墜脹感、術(shù)后疼痛和排尿困難發(fā)生率顯著高于單純硬化組（P<0.05）；單純套扎組患者的術(shù)后出血發(fā)生率顯著高于單純硬化組和聯(lián)合組（P<0.05）。三組患者的治療有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），聯(lián)合治療效果最佳。三組患者的滿意度均較高，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論三種內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療內(nèi)痔的方法均安全有效，套扎聯(lián)合硬化治療可有效改善癥狀，術(shù)后遲發(fā)性出血率低，是一種安全高效的治療方法。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)痔；內(nèi)鏡下硬化治療；內(nèi)鏡下套扎治療；套扎聯(lián)合硬化治療；并發(fā)癥；療效

[中圖分類號]R657.18[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.002

Efficacyandsafetyevaluationofthreekindsofminimallyinvasiveendoscopictreatmentforinternalhemorrhoids

WUShimin，YUFangfang，ZHANGLiya，CHENJianqiang，XIANGLijuan

DepartmentofGastroenterology，ShangyuPeople’sHospitalofShaoxing，Shaoxing312300，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveTocomparetheefficacyandsafetyofthreekindsofendoscopicminimallyinvasivetreatmentofinternalhemorrhoids.MethodsTheclinicaldataof222patientswithinternalhemorrhoidswhounderwentendoscopictreatmentinShangyuPeople’sHospitalofShaoxingfromJanuary2020toJune2023wereretrospectivelyanalyzed.Accordingtothetreatmentmethod，thepatientsweredividedintosimplesclerotherapygroup（40cases），simpleligationgroup（114cases）andcombinedgroup（68cases）.Theperioperativeindexes，postoperativeadverseevents，effectiverateandsatisfactionofthreegroupswerecompared.ResultsTherewassignificantdifferenceinoperationtimeamongthreegroups（P<0.05），andtheoperationtimeofsimpleligationgroupwastheshortest.Therewasnosignificantdifferenceinpostoperativehospitalstayamongthreegroups（P>0.05）.Theincidencesofanaldistention，postoperativepainanddysuriainsimpleligationgroupandcombinedgroupweresignificantlyhigherthanthoseinsimplesclerotherapygroup（P<0.05）.Theincidenceofpostoperativebleedinginsimpleligationgroupwassignificantlyhigherthanthatinsimplesclerotherapygroupandcombinedgroup（P<0.05）.Therewassignificantdifferenceintreatmenteffectivenessamongthreegroups（P<0.05），andcombinedtreatmenthadthebesteffect.Thesatisfactionofthreegroupswashigher，andthedifferencewasnotstatisticallysignificant（P>0.05）.ConclusionThethreeendoscopicminimallyinvasivetreatmentmethodsforinternalhemorrhoidsaresafeandeffective.Ligationcombinedwithsclerotherapycaneffectivelyimprovesymptoms，andthepostoperativedelayedbleedingarelow，whichisasafeandefficienttreatmentmethod.

[Keywords]Internalhemorrhoids;Endoscopicsclerotherapy;Endoscopicligation;Ligationcombinedwithsclerotherapy;Complication;Curativeeffect

內(nèi)痔是臨床常見的良性肛腸疾病，表現(xiàn)為肛門區(qū)域的靜脈曲張和黏膜下組織增生。內(nèi)痔患病率逐年上升，對患者的日常生活產(chǎn)生極大的負(fù)面影響[1-2]。內(nèi)痔的治療目標(biāo)是減輕或消除患者癥狀，方法的選擇須考慮痔的嚴(yán)重程度及患者的承受能力，主要包括橡皮圈套扎、硬化劑注射和紅外線凝固療法等[3-5]。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療具有安全性良好、操作快速簡便、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等特點(diǎn)[6-10]。本研究對3種內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的內(nèi)痔病例進(jìn)行回顧性分析，比較其治療效果、并發(fā)癥及生活質(zhì)量改善情況，為臨床診療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2020年1月至2023年6月于紹興市上虞人民醫(yī)院行內(nèi)鏡治療的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國痔病診療指南（2020）》[11]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔；③以出血和脫垂為主要癥狀；④擇期在本院行內(nèi)鏡治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外痔或混合痔患者；②合并潰爛、感染、炎癥性腸病和惡性腫瘤等疾病者；③嚴(yán)重心肺功能不全或不能耐受內(nèi)鏡治療者；④凝血功能異常者；⑤妊娠期或產(chǎn)褥期女性；⑥精神異常不能配合治療者。根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果將患者分為單純硬化組（40例）、單純套扎組（114例）和聯(lián)合組（68例）。本研究經(jīng)紹興市上虞人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：SRY-20230717-0003）。研究對象均簽署知情同意書。

1.2內(nèi)鏡治療

1.2.1設(shè)備和耗材治療胃鏡，套扎器，透明帽，硬化劑為聚桂醇注射液，一次性內(nèi)鏡用24G注射針。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前停用抗血小板藥物或抗凝藥物5～7d，排除手術(shù)禁忌，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)全結(jié)腸鏡檢查以排除腸道其他疾病，結(jié)束腸鏡檢查后更換治療胃鏡進(jìn)鏡，順鏡和倒鏡觀察痔核大小、數(shù)量和表面情況，判斷脫垂和出血高風(fēng)險(xiǎn)的痔核，明確治療位點(diǎn)，再行內(nèi)鏡下治療。

1.2.3操作方法患者左側(cè)臥位，進(jìn)鏡前充分潤滑肛門及內(nèi)鏡前端。依據(jù)《中國消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識（2021）》[12]，結(jié)合術(shù)前診斷選擇內(nèi)鏡下硬化、套扎或聯(lián)合治療方案。①單純硬化組：使用治療胃鏡，置入一次性內(nèi)鏡用24G注射針，由肛側(cè)向口側(cè)進(jìn)針，在聚桂醇注射液中加入少量亞甲藍(lán)作為示蹤劑，注射至痔核表面呈現(xiàn)均勻藍(lán)色為單點(diǎn)硬化治療終點(diǎn)，每點(diǎn)注射聚桂醇注射液不超過2ml，且總量<8ml，注射完畢緩慢將注射針芯退回，觀察滲血情況，必要時(shí)用透明帽壓迫穿刺點(diǎn)止血。②單純套扎組：于治療胃鏡鏡身前端安裝套扎器，在目標(biāo)痔核近端肛直線上方1～2cm處進(jìn)行套扎，將痔表面黏膜及黏膜下組織吸納入套扎圈，當(dāng)出現(xiàn)“滿堂紅”后，釋放套扎環(huán)，再繼續(xù)吸引3～5s，對目標(biāo)痔核逐一套扎，每例患者順鏡套扎3～4環(huán)，根據(jù)黏膜及痔核脫出情況追加倒鏡套扎，使用膠圈一般不超過7環(huán)。③聯(lián)合組：對較大痔核和痔上黏膜采用單純套扎組的方法進(jìn)行內(nèi)鏡下套扎治療，對剩余較小痔核，或在套扎球間隙及基底部追加硬化劑注射治療，術(shù)后充分沖洗觀察無出血和脫環(huán)情況后退鏡。

1.2.4術(shù)后管理術(shù)后囑患者注意休息，避免久坐久站、用力排便及劇烈活動。術(shù)后3d內(nèi)流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食1周，服用乳果糖軟化大便，酌情應(yīng)用抗生素。對使用抗血小板藥物或抗凝藥物患者，術(shù)后5d可恢復(fù)治療。觀察并記錄患者術(shù)后有無出血、疼痛、肛門墜脹感和排尿困難等不良反應(yīng)，必要時(shí)給予對癥治療。若無特殊情況，術(shù)后1～2d出院，隨訪3～12個月。

1.3觀察指標(biāo)

①比較三組患者手術(shù)操作時(shí)間和住院時(shí)間。②術(shù)后不良事件：主要包括術(shù)后出血、肛門墜脹、疼痛、排尿困難。疼痛程度采用視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）評價(jià)，0分：術(shù)后無疼痛；1～3分：輕度疼痛，能忍受，幾乎不影響生活；4～6分：中度疼痛，顯著疼痛并影響睡眠但能忍受；7～10分：重度疼痛，疼痛難忍，影響睡眠或食欲。③治療有效率和患者滿意度：痊愈指術(shù)后脫出、出血等癥狀消失，肛門觸診無痔核，內(nèi)痔分度較治療前下降一個等級及以上，痔核較治療前縮小50%及以上，出血情況較前改善50%及以上；好轉(zhuǎn)指治療后癥狀較前改善，內(nèi)痔分度較治療前下降一個等級及以上，痔核較治療前縮小不足50%，出血情況較前改善50%以下；無效指治療后癥狀較前無好轉(zhuǎn)或加重；復(fù)發(fā)是指癥狀較前好轉(zhuǎn)，但隨訪期間再次發(fā)作。有效率=（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。滿意度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：滿意指患者對手術(shù)效果滿意或愿意推薦此手術(shù)至其他患者；不滿意指對手術(shù)效果不滿或不愿意推薦該手術(shù)至其他患者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用單因素ANOVA檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者的一般資料比較

三組患者的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），三組患者的內(nèi)痔分度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2三組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

三組患者的手術(shù)操作時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），單純套扎組的手術(shù)操作時(shí)間最短。三組患者的術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3三組患者的術(shù)后不良事件比較

三組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，單純套扎組和聯(lián)合組患者的肛門墜脹感、術(shù)后疼痛和排尿困難發(fā)生率顯著高于單純硬化組（P<0.05）；單純套扎組患者的術(shù)后出血發(fā)生率顯著高于單純硬化組和聯(lián)合組（P<0.05），見表3。

2.4三組患者的治療有效率和患者滿意度比較

三組患者的治療有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中聯(lián)合組治療效果最佳，單純硬化組治療效果最差。三組患者的滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

中國的內(nèi)痔患病率較高，最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全國18歲以上人群中的肛腸疾病患病率高達(dá)50.1%，其中痔病占98.09%，且59.86%為內(nèi)痔[13]。“肛墊滑動/緩沖學(xué)說”是目前較為認(rèn)可的內(nèi)痔發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為肛墊在肛管內(nèi)的異常滑動可導(dǎo)致內(nèi)痔的發(fā)生[14]。

內(nèi)鏡下硬化治療是向痔靜脈叢黏膜下注射硬化劑，導(dǎo)致痔血管閉塞、痔核組織纖維化，以達(dá)到改善脫垂和止血等效果。薈萃分析結(jié)果顯示，Ⅳ度以下內(nèi)痔均適合硬化治療[15]。研究表明注射硬化劑的種類、劑量及位置與治療效果密切相關(guān)。Zhang等[16]研究顯示聚桂醇硬化治療Ⅳ度以下內(nèi)痔的成功率和患者滿意率均達(dá)100%，僅1例患者治療后存在輕微的里急后重，無其他并發(fā)癥。

內(nèi)鏡下套扎的原理是先將內(nèi)痔吸引入套扎器內(nèi)，再釋放橡皮圈套扎內(nèi)痔的基底部，通過橡皮圈持續(xù)的彈性束扎力，阻斷內(nèi)痔血供，導(dǎo)致痔核組織缺血壞死和脫落。薈萃分析提示Ⅲ度內(nèi)痔，尤其脫垂嚴(yán)重者，內(nèi)鏡下套扎治療的效果優(yōu)于硬化治療[17]。Schleinstein等[18]研究顯示應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎方法治療Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔，有效率為86.2%，但術(shù)后疼痛和出血的發(fā)生率較高，分別為55.2%和29.3%。

本研究結(jié)果顯示，單純套扎組患者的手術(shù)操作時(shí)間明顯短于單純硬化組和聯(lián)合組，考慮可能與注射治療后需花費(fèi)時(shí)間壓迫穿刺點(diǎn)有關(guān)。三組患者治療后住院時(shí)間均不超過2d，患者恢復(fù)比較無差異。

術(shù)后不良事件單純套扎組發(fā)生率最高，可能為套扎環(huán)過早脫落形成局部潰瘍所致。其中有3例套扎后膠圈脫落導(dǎo)致術(shù)后大出血，予急診內(nèi)鏡下硬化劑注射止血。套扎治療患者的術(shù)后疼痛、肛門墜脹及排尿障礙情況較常見，可能與術(shù)后肛管神經(jīng)受刺激、麻醉對膀胱逼尿肌的持久影響、床上排便不便及術(shù)中液體補(bǔ)充過多有關(guān)。隨訪1年，患者對內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的總體滿意度和接受度較高，均在90%以上。單純硬化組的治療有效率最低，僅為80.0%。聯(lián)合組的治療有效率最高，歸因于膠圈套扎的組織基底部或間隙注射硬化劑使套扎組織脹大，局部血管的無菌性化學(xué)性炎癥不僅有效減少術(shù)后膠圈滑脫出血，且使痔核組織纖維化，減少術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)[19]。需注意的是，雖然聯(lián)合治療未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但仍有7例患者術(shù)后疼痛明顯，可能是聯(lián)合治療時(shí)套扎位置較低累及齒狀線所致。

綜上，內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化治療內(nèi)痔在療效、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量改善等方面表現(xiàn)出良好的效果。后續(xù)可通過擴(kuò)大樣本量、增加評價(jià)指標(biāo)和延長隨訪時(shí)間等進(jìn)一步驗(yàn)證套扎聯(lián)合硬化治療的優(yōu)勢和長期療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–13）

（修回日期：2024–09–14）