3D-PDUS評估胎兒腎臟對胎兒生長受限的診斷價值

[摘要]目的探討三維能量多普勒超聲（three-dimensionalpowerDopplerultrasound，3D-PDUS）對胎兒生長受限（fetalgrowthrestriction，FGR）的診斷價值。方法選取2021年9月至2023年12月于溫州市人民醫院產檢并分娩的孕晚期孕婦120例為研究對象，經臨床和超聲證實的FGR孕婦50例納入病例組，胎兒宮內發育正常的孕婦70例納入對照組，比較兩組胎兒的腎臟容積和腎臟血流參數，比較兩組孕婦的妊娠結局和圍產期情況。繪制受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）并計算曲線下面積（areaunderthecurve，AUC），評價各血流參數對FGR的診斷效能。結果病例組胎兒的腎臟體積/孕周、腎臟血管化指數、血管化-血流指數、腎動脈收縮期峰值流速均顯著低于對照組，腎動脈收縮期峰值流速/舒張末期血流速度比值、搏動指數、阻力指數均顯著高于對照組（P<0.05）；兩組胎兒的腎臟血流指數比較差異無統計學意義（P>0.05）。ROC曲線結果顯示，腎臟體積/孕周和腎動脈收縮期峰值流速的診斷效能較高，而聯合應用的診斷效能最高，AUC為0.89。病例組的低出生體重兒發生率顯著高于對照組，新生兒Apgar評分顯著低于對照組（P<0.01）。結論使用3D-PDUS定量分析參數評估腎臟容積和血液灌注情況可預測FGR，有利于早期診斷FGR并指導臨床干預，有效減少不良妊娠結局。

[關鍵詞]胎兒生長受限；腎動脈；腎臟容積；腎臟血流參數；妊娠結局

[中圖分類號]R445.1；R714.5[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.007

Diagnosticvalueof3D-PDUSassessmentoffetalkidneyforfetalgrowthrestriction

WANGQinxiao，ZHANGWen，YOULiyi，YANGSisi，CHENHaiying，JIAOYan

DepartmentofGynecologyandObstetricsUltrasound，WenzhouPeople’sHospital，Wenzhou325000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatethediagnosticvalueofthree-dimensionalpowerDom9cmWiwIFVFAGlGRaj+qkw==pplerultrasound（3D-PDUS）infetalgrowthrestriction（FGR）.MethodsAtotalof120pregnantwomeninthethirdtrimesterwhoweregivenbirthinWenzhouPeople’sHospitalfromSeptember2021toDecember2023wereselectedasstudyobjects，50pregnantwomenwithFGRconfirmedbyclinicalandultrasoundwereincludedincasegroup，and70pregnantwomenwithnormalfetaldevelopmentwereincludedincontrolgroup.Therenalvolumeandrenalbloodflowparametersofthefetusesintwogroupswerecompared.Thepregnancyoutcomesandperinatalconditionsoftwogroupswerecompared.Receiveroperatingcharacteristic（ROC）curvewasplottedtocalculatetheareaunderthecurve（AUC），andthediagnosticefficacyofvariousbloodflowparametersforFGRwasevaluated.ResultsTherenalvolume/gestationalweek，renalvascularizationindex，vascularizationflowindexandrenalarterypeaksystolicvelocityofthefetusesincasegroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup，whilerenalarterypeaksystolicvelocity/enddiastolicvelocity，pulsationindexandresistanceindexweresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Therewasnosignificantdifferenceinrenalflowindexbetweentwogroups（P>0.05）.ROCcurveresultsshowedthatthediagnosticefficacyofrenalvolume/gestationalweekandrenalarterypeaksystolicvelocitywerehigher，whilethediagnosticefficacyofcombinedapplicationwasthehighest，withanAUCof0.89.Therateoflowbirthweightinfantsincasegroupwassignificantlyhigherthanthatincontrolgroup，andneonatalApgarscorewassignificantlylowerthanthatincontrolgroup（P<0.01）.Conclusion3D-PDUSquantitativeanalysisparametersevaluatedrenalvolumeandbloodperfusioncouldpredictFGR，whichisconducivetoearlydiagnosisofFGRandguideclinicalintervention，andeffectivelyreduceadversepregnancyoutcomes.

[Keywords]Fetalgrowthrestriction;Renalartery;Renalvolume;Renalbloodflowparameter;Pregnancyoutcome

胎兒生長受限（fetalgrowthrestriction，FGR）在產科臨床中常見，通常指胎兒在宮內生長發育指標未達到預期值的狀態[1]。中國FGR的發病率約為6.39%，FGR可增加早產和產時窒息的發生率。FGR的治療原則在于尋找病因、促進胎兒生長發育、加強胎兒監測或適時終止妊娠[2]。因此，早期診斷FGR至關重要，可針對性給予早期干預和處理，提高圍生兒出生質量。既往多通過測量胎兒大小診斷FGR，但對某些月經周期不規律的孕婦常會導致誤判。隨著彩色多普勒超聲和三維能量多普勒超聲（three-dimensionalpowerDopplerultrasound，3D-PDUS）的日益普及，能否利用該技術診斷胎兒宮內發育狀況成為新課題。正常胎兒各器官體積隨孕周的增加而逐漸增大，腎臟亦是如此。胎兒腎臟血管發育程度對腎臟血液循環至關重要[3]。本研究比較孕晚期FGR胎兒與健康胎兒的腎臟容積、腎臟多血流參數，為臨床提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年9月至2023年12月于溫州市人民醫院產檢并分娩的孕晚期FGR孕婦50例納入病例組。納入標準：①妊娠28～36周；②單胎妊娠；③連續3周測量宮高和腹圍低于第10百分位；④超聲檢查胎兒頭圍與腹圍之比小于同孕周正常平均值的第10百分位，或胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨、肱骨的綜合評估小于同胎齡的兩個標準差。排除標準：①胎齡范圍超出臨床研究者；②合并嚴重的全身性疾病；③孕前或孕期有不良藥物使用史，暴露于輻射或其他有害因素者；④合并高血壓、糖尿病等并發癥；⑤不能參與整個過程者。選取同期70例正常孕婦納入對照組，孕婦宮高、腹圍與孕周一致；超聲檢查胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨、肱骨的綜合評價與孕周一致；孕婦身體健康，孕期無高血壓、糖尿病等并發癥。病例組孕婦年齡22～40（29.64±4.17）歲，孕周28～36（32.44±3.82）周；對照組孕婦年齡22～42（30.53±4.49）歲，孕周28～36（31.65±3.17）周；兩組孕婦的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有孕婦均知情同意；本研究經溫州市人民醫院倫理委員會審核批準（倫理審批號：2021-283）。

1.2研究方法

1.2.1超聲檢查儀器采用GEVolusonE8型超聲診斷儀，探頭選擇二維腹部凸陣列（C1-5-D）和三維腹部凸陣列容積探頭（RAB6-D），頻率分別為3.5～5.0MHz和2.0～8.0MHz。

1.2.2二維超聲檢查孕婦仰臥位，對胎兒結構和附屬物進行全面檢查。測量胎兒生長相關指標，包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨和肱骨，并使用儀器的產科軟件驗證胎齡。以上操作均由一位具有多年工作經驗的超聲醫生完成。

1.2.3各參數檢測胎兒腎臟容積和腎臟能量參數的檢測如下：使用3D-PDUS，調節增益及深度，直至清晰顯示胎兒近場側腎邊界，應用3D預掃描功能觀察并調節將三維容積感興趣區域覆蓋整個腎臟，最后通過虛擬器官計算機輔助分析軟件，每30°選取一個切面，共6個切面，手動勾畫病變區的包絡線，計算機生成三維能量多普勒直方圖，自動計算并記錄腎臟體積（renalvolume，RV）、腎臟內血管化指數（vascularizationindex，VI）、血流指數（flowindex，FI）、血管化-血流指數（vascularizationflowindex，VFI）。胎兒腎動脈參數的檢測：取胎兒腎臟的近場側，多普勒聲束與血管之間的角度應盡可能<30°，當界面出現5～6個一致且穩定的波形后凍結測量。測試指標包括收縮期峰值流速（peaksystolicvelocity，PSV）、收縮期峰值流速/舒張末期血流速度比值（peaksystolicvelocity/enddiastolicvelocity，S/D）、搏動指數（pulsationindex，PI）和阻力指數（resistanceindex，RI）。

1.2.4妊娠結局和圍產期情況比較兩組低出生體重兒、早產、產后出血、產褥期感染、Apgar評分等指標。

1.3統計學方法

采用SPSS26.0統計軟件對數據進行分析處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用ｔ檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。繪制受試者操作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC曲線）并計算曲線下面積（areaunderthecurve，AUC），評估有效參數在診斷FGR中的有效性。

2結果

2.1兩組胎兒的腎臟容積及能量參數比較

由于RV隨孕周增大而增大，為比較參數的準確性，故以RV與孕周的比值作為參數。病例組胎兒的RV/孕周、腎臟VI、腎臟VFI均顯著低于對照組（P<0.05）；兩組胎兒的腎臟FI比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。兩組胎兒的腎臟容積及能量多普勒典型圖像見圖1。

2.2兩組胎兒的腎動脈參數比較

病例組胎兒的腎動脈PSV顯著低于對照組，腎動脈S/D、PI、RI均顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.3各指標的診斷效能

使用ROC曲線計算AUC，單項指標以RV/孕周的診斷有效性最高，AUC為0.84，其次為腎動脈PSV，AUC為0.75，所有指標聯合診斷的有效性最大，AUC達0.89，見表3、圖2。

2.4兩組孕婦的妊娠結局及圍產期情況比較

病例組的低出生體重兒發生率顯著高于對照組，新生兒Apgar評分顯著低于對照組（P<0.01），見表4。

3討論

FGR是指胎兒受多種病理性因素影響導致宮內發育不足、緩慢的情況，屬于產科常見并發癥，也是導致圍產兒死亡的常見原因[4]。隨著中國剖宮產、人工流產、高齡妊娠的增多，FGR的檢出率也不斷升高[5]。超聲是診斷FGR最常用的方法。然而，如果僅基于產前檢查和身體發育指標易出現誤診、漏診。腎臟是出生前維持胎兒生長發育的重要器官，且胎兒腎臟血流豐富，是判斷胎兒在子宮內健康狀況的最重要器官之一。因此，本研究使用3D-PDUS評估FGR胎兒與正常胎兒在腎臟灌注和血管形成方面的差異，目的是評估該技術在診斷FGR胎兒中的價值。

3D-PDUS技術對低速血流的探測敏感度較高，可定量分析靶器官或組織的血流信息，獲得客觀、準確的數據[6]。近年來，3D-PDUS在婦科的應用越來越多，如子宮內膜容受性和卵巢功能評估等。一項前瞻性縱向研究顯示，在孕32～36+6周階段，VI和VFI對預測FGR有一定價值[7]。腎臟的血液供應是影響發育的重要因素之一，腎臟是微循環受損后最早被波及的臟器[8]。病例組胎兒的腎臟體積明顯小于對照組，表明FGR胎兒組織灌注受影響，導致腎臟無法達到預期的生長速度，通過監測腎臟血流動力學變化可預測腎臟損害程度，因此孕期需加強對胎兒腎臟的血流監測，必要時及時終止妊娠，避免不良預后發生。病例組胎兒的VI和VFI顯著低于對照組，表明腎臟內血管數量減少，腎血管化明顯下降，導致腎臟血液灌注不足，與既往研究結果相符。然而，兩組胎兒的FI并無顯著差異，可歸因于FI只反映血流強度，而非灌注程度。因此，3D-PDUS可有效反映血液循環和物質交換的狀態，及時反饋胎兒宮內發育狀態。

胎兒腎臟血流灌注豐富，腎動脈血流參數可反映腎臟血供情況[9]。腎動脈RI、PI及S/D作為評價妊娠晚期胎兒腎臟血流動力學的指標，可反映腎血管床的阻力狀態[10]。當發生胎兒窘迫時，為優先保障心、腦等重要臟器的血流供應，腎血管收縮，血流量減少，導致阻力指標升高[11]。本研究顯示，病例組胎兒的腎動脈PSV低于對照組，而S/D、PI和RI均高于對照組，與既往研究結果一致，表明當宮內缺氧發生時，出現胎兒血流再分配，舒張期腎動脈血流量和腎灌注量減少，阻力增加，隨著缺氧的加重，可導致舒張末期血流消失或出現反向血流。ROC曲線顯示單一指標中RV/孕周的診斷效能最高，說明隨著孕周的增大，FGR胎兒腎臟容積的增長越來越慢，預示腎臟的血液和能量供應越來越差；其次腎動脈PSV也是相對較好的指標，且在沒有三維容積探頭情況下，通過測量腎動脈指標也是被推薦的方法之一。所有指標聯合應用的診斷效能最高，AUC為0.89，故聯合應用各有效指標可提高診斷效能，及時反饋宮內胎兒狀況。

本研究發現，病例組低出生體重兒發生率高于對照組，新生兒Apgar評分低于對照組，表明FGR可增加不良妊娠結局，缺血缺氧不僅影響胎兒宮內生長，也影響新生兒出生質量，應加強對FGR孕婦的管理及新生兒的關注。兩組孕婦的早產、產后出血和產后感染發生率無顯著差異，表明FGR不會提前發動分娩，也不增加產后出血和感染的風險。

綜上，3D-PDUS定量分析參數評估腎臟體積和血6DcN8OPvIFXcQFk/TAm8MsY7bQ1Rh+wrzWDY9ahXav8=液灌注可預測FGR，多個參數的聯合應用具有更高的診斷價值，有利于FGR的早期篩查和診斷，值得臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

• 童嘉寧，牛建民.胎兒生長受限的病因學探討[J].中國實用婦科與產科雜志，2020，36（8）：688–692.
• 劉洋，李超，喬炳龍，等.血清妊娠相關蛋白A聯合子宮動脈多普勒超聲在妊娠早期預測胎兒生長受限的臨床價值[J].解放軍醫學院學報，2021，42（1）：53–56.
• KLUCKOWM，LEMMERSP.Hemodynamicassessmentofthepatentductusarteriosus：Beyondultrasound[J].SeminFetalNeonatalMed，2018，23（4）：239–244.
• 申珅，郭曉榮.四維彩色多普勒超聲聯合唐氏篩查診斷胎兒生長受限的臨床價值[J].臨床醫學研究與實踐，2024，9（8）：105–108.
• 周廣廩.彩色多普勒超聲對晚發型胎兒宮內生長受限血流動力學變化及妊娠結局的評估價值探討[J].影像研究與醫學應用，2021，5（15）：66–67.

• 王衛平.三維能量多普勒超聲技術產前定量評估對胎兒宮內生長受限的診斷價值研究[J].黑龍江醫學，2023，47（11）：1350–1352.
• PUTZFJ，PFISTERK，BERGLERT，etal.Sonographic3-DpowerDopplerimagingenhancesrapidassessmentofmorphologicandpathologicarteriovenousfistulavariations[J].UltrasoundMedBiol，2021，47（6）：1484–1494.
• BEHARIERO，SHOHAM-VARDII，PARIENTE&nbsp;G，etal.Gestationaldiabetesmellitusisasignificantriskfactorforlong-termmaternalrenaldisease[J].JClinEndocrinolMetab，2015，100（4）：1412–1416.
• 顧向梅，張悅，丁豆豆.超聲檢測胎兒臍動脈、腎動脈、大腦中動脈血流參數對宮內窘迫的診斷價值[J].臨床醫學研究與實踐，2023，8（8）：78–81.
• 張婷，劉宏強，羅兵，等.三維超聲聯合腎動脈相關血流參數對孕晚期胎兒腎盂擴張疾病預后的評估價值[J].河北醫藥，2022，44（8）：1201–1204.
• 葉豐蕾，謝妮，王毅.超聲檢測胎兒臍動脈、腎動脈、大腦中動脈血流對胎兒窘迫的診斷價值[J].中國性科學，2020，29（5）：85–88.

（收稿日期：2024–07–04）

（修回日期：2024–08–29）