加味六君子湯治療腹膜透析容量超負(fù)荷的療效觀察

[摘要]目的探討加味六君子湯改善脾虛型持續(xù)不臥床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）患者容量超負(fù)荷及殘腎保護(hù)的作用。方法選取2022年7月至2023年4月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽市中醫(yī)院腹膜透析中心就診的82例患者為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，每組各41例。對照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用加味六君子湯，用藥療程8周。比較兩組患者的細(xì)胞外水分占身體總水分的百分比（ECW%）、殘腎尿素清除指數(shù)（Kt/V）、腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP），評價(jià)用藥安全性。結(jié)果治療后，兩組患者的ECW%、BNP均顯著低于本組治療前（P<0.05），對照組患者的尿量顯著少于本組治療前（P<0.05）。治療后，兩組患者的ECW%、BNP、Kt/V、尿量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后，兩組患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、磷、鈣、鉀比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），安全性良好。隨訪12個(gè)月，治療組患者的生存率顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論加味六君子湯可在一定程度上改善脾虛型CAPD患者的容量超負(fù)荷情況，安全性良好，可提高患者的遠(yuǎn)期生存率。

[關(guān)鍵詞]加味六君子湯；容量負(fù)荷；殘腎功能；持續(xù)不臥床腹膜透析

[中圖分類號]R459.5；R255.9[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.016

TherapeuticefficacyofJiaweiLiujunzidecoctionintreatmentofvolumeoverloadwithperitonealdialysis

YUShuhan，CHENSha，ZHANGQingxia，PANHong，LIUZhijie

DepartmentofNephrology，DongyangHospitalofTraditionalChineseMedicineofAffiliatedtoWenzhouMedicalUniversity，Dongyang322100，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheeffectofJiaweiLiujunzidecoctioninimprovingvolumeoverloadandresidualrenalprotectionincontinuousambulatoryperitonealdialysis（CAPD）patientswithspleendeficiency.MethodsAtotalof82patientstreatedinthePeritonealDialysisCenterofDongyangHospitalofTraditionalChineseMedicineofAffiliatedtoWenzhouMedicalUniversityfromJuly2022toApril2023wereselectedasstudyobjects.Accordingtorandomnumbertablemethod，thepatientsweredividedintocontrolgroupandtreatmentgroup，41casesineachgroup.Thecontrolgroupwasgivenbasicwesternmedicinetreatment，andthetreatmentgroupwasgivensupplementedwithJiaweiLiujunzidecoctiononthebasisofcontrolgroup，andthetreatmentcoursewas8weeks.Thepercentageofextracellularwatertototalbodywater（ECW%），ureaclearanceindexofresidualkidney（Kt/V）andbrainnatriureticpeptide（BNP）oftwogroupswerecompared，andsafetyofthedrugwasevaluated.ResultsAftertreatment，ECW%andBNPintwogroupsweresignificantlylowerthanbeforetreatment（P<0.05）.Theurinevolumeofcontrolgroupwassignificantlylowerthanthatbeforetreatment（P<0.05）.Aftertreatment，therewerenosignificantdifferencesinECW%，BNP，Kt/Vandurinevolumebetweentwogroups（P>0.05）.Aftertreatment，therewerenosignificantdifferencesinalanineaminotransferase，aspartateaminotransferase，albumin，phosphorus，calciumandpotassiumbetweentwogroups（P>0.05），indicatinggoodsafety.After12monthsoffollow-up，thesurvivalrateoftreatmentgroupwassignificantlyhigherthanthatofcontrolgroup（P<0.05）.ConclusionJiaweiLiujunzidecoctioncanimprovethevolumeoverloadofCAPDpatientswithspleendeficiencytoacertainextent，withgoodsafety，andcanimprovethelong-termsurvivalrateofpatients.

[Keywords]JiaweiLiujunzidecoction;Volumeloading;Residualrenalfunction;Continuousambulatoryperitonealdialysis

持續(xù)不臥床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）是目前腹膜透析的主要方式，而容量超負(fù)荷是影響CAPD患者生存時(shí)間及生活質(zhì)量最重要的因素之一[1]。高質(zhì)量的腹膜透析處方應(yīng)以達(dá)到并維持臨床正常容量為目標(biāo)，同時(shí)兼顧保護(hù)殘腎功能[2]。研究顯示60%的腹膜透析患者處于容量超負(fù)荷狀態(tài)，且有25.2%的患者處于嚴(yán)重容量超負(fù)荷狀態(tài)[3]。容量負(fù)荷過重與充血性心力衰竭、高血壓、左心室肥厚、心血管不良事件的發(fā)生率及死亡率密切相關(guān)，可預(yù)測不良臨床結(jié)局，也是患者退出腹膜透析治療的主要原因之一[4]。多頻生物電阻抗分析法是目前較成熟的評估機(jī)體各成分比率的技術(shù)，是評價(jià)容量營養(yǎng)狀況的重要手段[5]。細(xì)胞外水分（extracellularwater，ECW）、身體總水分（totalbodywater，TBW）及ECW占TBW的百分比（ECW%）是評價(jià)容量的主要指標(biāo)。六君子湯為脾胃氣虛兼內(nèi)有痰濕之基礎(chǔ)方。改良后的加味六君子湯作為本院協(xié)定方用于治療腹膜透析患者容量超負(fù)荷，其在提高CAPD超濾效能、減輕容量超負(fù)荷狀態(tài)、改善患者機(jī)體免疫力、提高患者生存質(zhì)量方面療效較好。本研究旨在應(yīng)用多頻生物電阻抗分析法，結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評估加味六君子湯干預(yù)脾虛型CAPD患者容量超負(fù)荷狀態(tài)的有效性與安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2022年7月至2023年4月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽市中醫(yī)院腹膜透析中心就診的患者82例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療3個(gè)月以上；③ECW%高于所對應(yīng)透析人群的參考高限[6]；④中醫(yī)辨證屬脾虛型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏體質(zhì)或既往對多種藥物過敏者；②腹膜超濾衰竭患者；③合并惡性腫瘤、肝硬化失代償、嚴(yán)重心肺疾病、造血系統(tǒng)疾病、消化道出血、高鉀血癥或精神疾病者；④體內(nèi)有金屬植入物，可能干擾生物電阻抗測量者；⑤同時(shí)進(jìn)行血液透析者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，每組各41例。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批件號：2022-02）。

1.2研究方法

1.2.1給藥方法對照組患者予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療，治療組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用加味六君子湯，用藥療程8周。

1.2.2基礎(chǔ)治療透析處方：常規(guī)低鈣葡萄糖腹膜透析液，每日4袋，采用CAPD治療方案。呋塞米片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020163，生產(chǎn)單位：天津力生制藥股份有限公司，規(guī)格：20mg）40mg/次，每日2次，口服。復(fù)方α-酮酸片（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041442，生產(chǎn)單位：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：0.63g）2.52g/次，每日3次，口服。

1.2.3中藥治療加味六君子湯組方：黨參12g、茯苓15g、炒白術(shù)12g、姜半夏10g、陳皮10g、烏藥10g、香附10g、枳殼10g、枳實(shí)10g。每劑加工成顆粒劑2份，溫水餐后沖服，一次1份，一日2次。

1.3療效指標(biāo)

分別于治療前、治療8周末應(yīng)用多頻生物電阻抗分析儀（型號：Inbody720）測定患者的ECW%，量化容量負(fù)荷。分別于治療前、治療8周末靜脈采血并檢測患者的腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP）、殘腎尿素清除指數(shù)（Kt/V）、尿量、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、電解質(zhì)（鈣、磷、鉀）水平，并評價(jià)用藥安全性。隨訪12個(gè)月，記錄主要結(jié)局事件，包括死亡、移植、退出CAPD轉(zhuǎn)血液透析、腹膜透析聯(lián)合血液透析、殘腎喪失（尿量<100ml）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的基線資料比較

兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2兩組患者治療前后的容量負(fù)荷及殘腎功能比較

治療后，兩組患者的ECW%、BNP均顯著低于本組治療前（P<0.05），對照組患者的尿量較治療前顯著減少（P<0.05），而治療組尿量減少不明顯（P>0.05），兩組患者殘腎功能均無明顯下降（P>0.05）。治療后，兩組患者的ECW%、BNP、Kt/V、尿量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者的用藥安全性比較

治療后，治療組患者的白蛋白水平顯著高于治療前（P<0.05）；兩組患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、磷、鈣、鉀比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組患者治療后的生存分析

隨訪至患者出現(xiàn)不良結(jié)局或2024年3月觀察結(jié)束，Kaplan-Meier生存分析顯示治療組患者的生存率顯著高于對照組（χ2=4.077，P=0.043），見圖1。

3討論

CAPD患者容量超負(fù)荷產(chǎn)生的原因大多認(rèn)為與水鹽攝入過多、鈉離子清除能力弱、殘腎功能下降、超濾衰竭和營養(yǎng)不良等因素相關(guān)[7]。終末期腎病患者病程長，遷延纏綿，正氣不足、邪實(shí)留戀、濕濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)為其主要病機(jī)，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在脾腎，虛證常為脾腎氣虛、脾腎陽虛等，實(shí)證則多為水濕證、濁毒證、濕熱證、瘀血證[8]。脾為后天之本，脾虛運(yùn)化功能失司，水液輸布障礙，病久清氣不升、水谷精微漏泄而暗耗虛損，濁者不降、留滯于內(nèi)而濕濁內(nèi)生[9]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾主大腹”，即正常腹腔生理功能與脾密切相關(guān)；《諸病源候論·水腫病諸候》強(qiáng)調(diào)水腫病與腎、脾、胃三臟密切相關(guān)；同時(shí)，氣為血之帥，氣行則血行，氣暢則津液暢，氣滯則濕阻血瘀。可見脾之氣機(jī)、脾之虛證在CAPD患者容量超負(fù)荷中的關(guān)鍵作用。

本研究所用加味六君子湯是在經(jīng)典名方六君子湯的基礎(chǔ)上去甘草，加烏藥、香附、枳殼、枳實(shí)而成。方中黨參為君，其性甘溫，益氣健脾；苦溫之白術(shù)為臣，健脾燥濕，以助益氣健脾之力；佐以甘淡之茯苓，健脾滲濕，與白術(shù)相配加強(qiáng)健脾祛濕之功，此為治療脾氣虧虛之基礎(chǔ)方。考慮CAPD患者多有濕濁內(nèi)蘊(yùn)，甘草有助水濕內(nèi)停之弊，故去之；另予半夏燥濕化痰，陳皮理氣健脾，兩者相輔相成，增強(qiáng)燥化痰濕之功；予香附辛散苦降，理氣開郁，入血分，為“血中氣藥”，烏藥辛開溫通，調(diào)下焦冷氣，兩者相合，香附行血分為主，烏藥走K86WcUgXJPuoIvoM2NIccw==氣分為要，暢調(diào)氣機(jī)、利濕化濕，又能增強(qiáng)腎絡(luò)之血液運(yùn)行；枳殼、枳實(shí)本乃一物，至魏晉開始分用，皆可理氣行滯，然兩者作用部位有所差異，枳殼主上，枳實(shí)主下，枳殼行氣于胸，枳實(shí)行氣于腹，二者配伍，直通上下，行氣消脹，消積除滿益彰[10]。全方著重從脾、從氣機(jī)施治，針對脾氣虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)之證，共奏健脾化濕，行氣開郁。

本研究結(jié)果顯示，加味六君子湯方對降低ECW%、BNP、改善CAPD患者容量超負(fù)荷有一定作用，對白蛋白也有一定的改善作用。雖然加味六君子湯在短期內(nèi)對ECW%下降、BNP改善、殘腎保護(hù)無優(yōu)勢，但在后期隨訪中，患者的長期生存率有一定提高，故本課題組認(rèn)為有必要進(jìn)行長療程的療效評估。本方對CAPD患者的肝功能、電解質(zhì)均無明顯影響，安全性良好。

綜上，對存在容量超負(fù)荷的CAPD患者，在透析的同時(shí)加用加味六君子湯可改善其容量、營養(yǎng)狀況，并對遠(yuǎn)期殘腎功能有一定保護(hù)作用，值得在基層醫(yī)院推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–04）

（修回日期：2024–09–13）