住院老年患者失眠的中西醫結合治療

[摘要]老年住院患者的失眠發生率高，中醫藥治療失眠易被接受且具有一定優勢。結合老年患者體質和臨床癥狀，擬“丹元飲”補益氣血、益氣養陰、溫補腎陽加以治療。治療過程中四診合參，注意飲食起居；結合夢境及患者飲食偏嗜，擇時而服；將湯劑、丸劑、口服液相結合，內治外治相輔佐；在辨證論治基礎上結合中藥藥理，必要時予以西藥改善夜尿及睡眠等情況。本文總結老年住院患者失眠的中醫病因病機及辨證論治經驗、用藥方論，以期為臨床治療提供參考。

[關鍵詞]住院老年患者；失眠；丹元飲；中醫藥；臨床經驗

[中圖分類號]R256.23[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.022

失眠是指以頻繁而持續的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導致以睡眠質量不滿意為特征的睡眠障礙，主要危險因素包括年齡、性別等，以易醒、入睡困難、早醒、醒后難再眠等為主要表現[1-4]。目前，中國老年住院患者失眠的發生率較高，以病程不足3個月的短期失眠為主，且女性患者居多，偏向于非催眠藥物治療[5-7]。應用中醫藥治療失眠易被老年患者接受，既能治療疾病，又符合患者心理需求，在改善失眠方面具有鮮明優勢[8]。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！弊≡豪夏昊颊呤邔僦嗅t“不寐”范疇。本文結合老年患者多氣陰兩虛體質，在分析病因病機的基礎上以酸棗仁湯合生脈散加減自擬丹元飲治療。現將辨治老年患者失眠的經驗進行分享，以期為中醫臨床治療該病開拓新的思路和方向。

1住院老年患者失眠的病因病機

住院老年患者常患有生理性失眠?；颊咦≡褐蠡蛞虿∷紤]過度，或因環境瞬時改變而無法適應出現短期失眠或失眠癥狀加重的情況。其失眠癥狀以睡眠時間縮短、睡眠效率降低、睡眠潛伏期延長、快速動眼睡眠總持續時間減少為主[9-12]?；颊邔σ蜃≡簩е碌氖甙Y狀加重無明顯感知，反以夜尿次數增多、夜間口干口渴為主要癥狀，伴乏力，偶有心悸等癥狀。《靈樞·營衛生會》記載“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”闡述老年患者本身存在生理性營衛之氣失和，夜寐不佳而白天昏沉欲眠。《靈樞·天年》“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥”。進一步闡明老年人氣血衰弱，心氣不足，不僅存在夜不寐，且存在晝好臥。營衛在體為氣血，氣血在用為營衛，故氣血衰減導致的氣血不足是老年人罹患失眠的生理基礎[13]?！端貑枴れ`蘭秘典論》記載“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。老年患者年高體衰，一方面，膀胱氣化不利而夜尿頻數；另一方面，陽氣不足，津液氣化不利而口干口渴；加之老年患者多氣陰兩虛，舌紅少苔，住院后失眠癥狀加重而夜尿、口干、口渴等癥狀尤為明顯[14]。因此，住院老年患者失眠基本病機多為氣血不足，多兼夾氣陰兩虛、腎陽不足等證候，臨床除失眠之外，伴發夜尿次數增多、夜間口干口渴、乏力、心悸等癥狀。

2住院老年患者失眠的治法方藥

2.1臨證經驗，隨癥加減

住院老年患者失眠的病機以氣血不足為主，伴氣陰兩虛、腎陽不足之證；治當以補益氣血為主，益氣養陰、溫補腎陽為輔?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》記載“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，治療住院老年患者失眠方藥以酸棗仁湯為底方養血安神，合生脈散益氣養陰，加肉桂溫補腎陽，取《黃庭經·心神》“心神名丹元，字守靈”之意，擬“丹元飲”之名。組方：酸棗仁12g、知母12g、茯苓24g、川芎6g、甘草6g、人參12g、麥冬12g、五味子6g、肉桂3g。其中，以酸棗仁為君藥，入心、肝經，養血補肝，佐以茯苓起寧心安神、健脾益氣之功，使氣血生化有源。知母滋陰潤燥，清熱除煩，相使麥冬、五味子酸甘化陰以調體質；加人參益氣而大補元氣，補后天之虛，調后天之體質，共為臣藥。佐使辛散之川芎調肝血而疏肝氣，辛散有度而補血不滯；添少許肉桂，取“少火生氣”之意，在溫補腎陽的同時謹防滋陰涼遏。最后，加甘草調和諸藥，和中緩急為使。

丹元飲全方由9味中藥組成，用藥精簡，共奏養血安神、益氣養陰、溫腎助眠之效。其中，酸棗仁古有不寐者多用炒酸棗仁之論述，老年患者失眠多氣陰兩虛，生酸棗仁酸甘化陰之力更為顯著，故臨證多用生酸棗仁或生熟并用。以失眠為主訴，舌紅少苔，脈以左脈虛細，血虛為主，伴夜尿增多，盜汗，怕冷等癥狀，臨床當予丹元飲治療，療效確切。若辨證為心脾兩虛、陰虛火旺，當予歸脾湯、黃連阿膠湯、桂枝龍骨牡蠣湯等為底方，如施以丹元飲治療，則療效有失偏頗。

2.2以夢篩藥，以味加減

老年患者失眠常以難以入睡、易醒為主要癥狀?；颊呷粢蜷L期住院或因條件限制，思親而不能相見，多夢兒女?！渡褶r本草經》記載合歡“主安五臟，利心志，令人獻樂無憂”，遠志“補不足，除邪氣，利九竅，益智慧”，臨證佐以合歡花、遠志或合用歸脾湯加減養心安神。若因住院擇期手術恐懼而夜夢殺戮，重用生龍骨、生牡蠣以鎮靜安神，佐以磁石益腎斂神[15]。《藥品化義》述茯神能治“心氣虛怯，神不守舍，驚悸怔忡，魂魄恍惚，勞怯健忘”。若夢中涉水，陰氣升而水濕重，重用茯神以健脾安神；或舌苔厚膩，痰濕內盛，重用茯苓、蒼術或合溫膽湯健脾利濕化痰。若夢中遇火，陽過盛而火熱熾，佐使黃連、淡竹葉瀉心經之火熱。若思念已故之親眷，陰陽不和，承《本草正義》“夜交藤，治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰”之理，佐使夜交藤以交通陰陽之氣；或佐以木香行氣安神、巴戟天溫陽安神驅邪。臨證詢問患者睡夢內容時，多夢而不記，可予以夢境選擇，大體判斷虛實寒熱以指導用藥，如詢夢中屬水屬火，在天在地，知寒熱虛實；問夢中有無殺戮，曉體內有無乖戾之邪氣。此外，《素問·逆調論》“胃不和則臥不安”，老年人多陽明脈衰，脾胃運化不足，臨證常加麩炒白術，取四君子湯或半夏秫米湯健脾以安神之意[16]。

《素問·臟氣法時論》“四時五臟，病隨五味所宜也”[17]。臨證時多問患者平素飲食之偏嗜，如喜酸者，丹元飲療效顯著；若喜甘者，平素或脾胃虛或肝火旺，治法當佐以健脾或輔以養肝。此外，遣方用藥可思辨于五行相克、相生，如患者偏嗜甘味，苔有裂紋，乃脾胃虧虛之證，可合四君子湯；若無明顯偏嗜，可問其所惡之味，如不喜辛辣之品，基于金克木，或有肝病，或肝之生理功能失司，可合一貫煎養肝目或少用黃連以苦入心而克金。此外，不同季節可佐使四時之藥，如春多肝旺，或柔肝或補土，佐以枸杞子或茯苓；夏多心火，或瀉心或滋水，佐以淡竹葉或重用生地黃等。

2.3內服外治，中西結合

臨證可在辨證論治的基礎上結合現代中藥藥理，選擇五味子、合歡花、遠志、龍眼肉、靈芝等加減。若平素偏嗜酸味，口干，難以入眠，可加五味子；若情志不舒，脾胃失運，不得使用重鎮之藥，可加合歡花；若舌苔白膩明顯，痰濕內盛，可加遠志；若氣血不足，頭暈心悸，可加龍眼肉；若耳鳴、久病、氣喘，或夜間明顯，可加靈芝等。

老年患者以氣血不足為基礎病機，陰陽失交是根本內核，服藥時間應有所考究。多在日落或睡前1～2h服藥，臨睡前如廁1次。根據陰陽出入，日西而服，以藥助斂陽；考慮睡前服藥夜尿次數可能增多，不宜過晚服用，以免夜尿影響睡眠[18]?；颊哂胁幌仓兴帨珓┲?，亦有不勝中藥內服者，在辨證論治基礎上，可予黃芪生脈飲、生脈飲口服液益氣養陰，予香砂養胃丸健脾安神，予金匱腎氣丸補腎氣以糾機體之偏頗。充分發揮中醫外治寧心安神之功效，予吳茱萸穴位敷貼涌泉引火歸原，掀針刺激內關、神門或耳穴以寧心安神[19-20]。

流行病學表明入睡難與年齡等相關，睡眠淺與夜尿等相關[21]。針對患者伴焦慮、抑郁等，或平素內服安眠藥物者，可予阿普唑侖、艾司唑侖等[22-23]。針對患者夜尿，老年男性可予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊聯合非那雄胺改善夜尿及排尿不暢，老年女性可予米拉貝隆或托特羅定；合并有高血壓者可予甲磺酸多沙唑嗪緩釋片以改善夜尿[24]。

3驗案舉例

葛某，男，68歲，2022年8月29日因“左側單純性腎囊腫”入院。入院第2天（2022年8月30日）主訴：夜寐不安伴夜尿增多1d?，F病史：患者自訴既往有失眠病史，未服用藥物，1d前夜寐不安癥狀加重，難以入眠，夜尿1～2次，口干，口唇干裂，怕冷，乏力，左側腰部酸痛，納可，大便1～2日一行，質硬。舌稍紅，苔白，脈沉，右脈細。平素無明顯飲食偏嗜。有高血壓、糖尿病病史。西醫診斷：失眠、左側單純性腎囊腫、高血壓1級、2型糖尿病。中醫診斷：不寐，氣血不足、氣陰兩虛、腎陽不足。治以補益氣血、益氣養陰、溫補腎陽。予丹元飲加淫羊藿、黃芪、火麻仁、肉蓯蓉，組方：生酸棗仁12g、知母12g、茯苓24g、川芎6g、甘草6g、人參12g、麥冬12g、五味子6g、肉桂3g、淫羊藿3g、黃芪12g、火麻仁12g、肉蓯蓉12g。3劑，每日1劑，濃煎200ml，分2次服用，囑患者日落或睡前1～2h服用且臨睡前如廁1次，飲食可加龍眼肉、荔枝肉、山藥等補益氣血，健脾益氣。

次日查房（2022年8月31日）：患者訴夜寐好轉，無明顯口干，仍有口唇干裂，夜尿1～2次，大便日行1次，夜尿后易入眠，余同前。查房時囑其續觀失眠癥狀，如有加重可加艾司唑侖輔助睡眠。患者表示睡眠及口干、乏力較前好轉，大便較前通暢，愿意繼續內服中藥續觀。

2022年9月1日：患者訴夜寐可，左側腰部酸痛，口唇干裂，怕冷，無口干、乏力癥狀，夜尿1～2次，夜尿后易入眠，大便較前通暢，但仍難解，睡眠改善，不影響正常生活。查房時，患者表示睡眠改善，欲調整中藥，改善便秘等癥狀。

2022年9月2日：患者訴內服中藥后夜寐不安癥狀改善，可正常入睡，現大便難解，口唇干裂，怕冷，更方予麻子仁丸合金匱腎氣丸加減治療，加鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2mg、非那雄胺5mg各1片，睡前1次口服，改善夜尿及排尿不暢。

按：患者為老年男性，既往有失眠病史，口干、口唇干裂、乏力、舌稍紅等氣陰兩虛癥狀明顯，怕冷、左側腰部酸痛、夜尿1～2次等腎陽虛衰顯著，大便1～2d一行，質硬、脈沉，右脈細等為氣血不足證候。辨證論治予丹元飲，隨證加淫羊藿、肉蓯蓉溫補腎陽，黃芪益氣補血，火麻仁潤腸通便。服藥后每日詢問患者服藥及睡眠情況，其間患者無明顯拒藥及不適，睡眠癥狀改善，夜尿、腰酸等考慮原發病及老年前列腺增生引起，無法速效，加鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺改善夜尿及排尿不暢；便秘多為氣血不足，抑或陽虛秘，抑或氣虛秘，抑或血虛秘，不寐改善后辨證論治以改善便秘等疾病。

綜上，安眠藥物有改變睡眠結構等不良反應，對神經、肝腎功能存在損害和毒副作用且有呼吸抑制風險。老年人口服安眠藥物夜間起床如廁存在跌倒風險，中醫藥替代治療副作用小且符合老年人心理，白天適量曬太陽，陽氣平旦而起，日西而收，日夜節律得到調節，短期失眠可得到有效改善[25-26]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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