基于“和穩論”論治小兒不寐經驗

[摘要]人體陰陽、氣血、臟腑、情志等和諧穩定方能百病不生、機體健康，有學者基于此提出“和穩論”這一學術理念。調查顯示小兒不寐的發病率正逐年升高。相較于西醫，中醫治療小兒不寐具有簡、便、廉、驗的優點。兒童不寐多因飲食、起居、情志失常所致，或使心神被擾，或使神魂失養，終致睡眠異常、夜臥不安。臨床論治本病，強調“以和為貴”，根據其病因病機之不同，分別用以和運臟腑、和調氣血、和暢情志的治法，方證契合，收效顯著。

[關鍵詞]小兒；不寐；和穩論；睡眠障礙

[中圖分類號]R272.6[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.023

不寐又稱失眠，是一種以經常不能獲得正常睡眠為特征的疾病，臨床常表現為睡眠時間減少、睡眠深度不足，輕者入睡困難、眠淺易醒，重者甚則徹夜不寐[1]。現代醫學將本病歸屬睡眠障礙范疇，認為發病原因與心理因素、生理因素和環境因素等有關。隨著兒童生活方式的改變及學習壓力的增大，小兒不寐發病率呈逐年上升趨勢。兒童處于生長發育的特殊階段，長時間無法獲得高質量睡眠可導致兒童身高增長緩慢、記憶力下降和免疫力降低等。西醫治療本病常使用苯二氮類藥物，雖療效顯著，但長期使用該類藥物可使人體產生藥物依賴、肝腎損傷等不良反應[2]。中醫治療不寐具有效果明顯、不良反應少等獨特優勢。在總結多年臨床經驗的基礎上，杭州市名中醫桑杲教授創新性提出“和穩論”學術理念，并將其融入兒科疾病診療中。現介紹桑杲教授基于“和穩論”論治小兒不寐的經驗。

1小兒不寐的病因病機

1.1飲食失節，脾胃損傷

不寐病位雖主要在心，然亦涉及肝、脾、腎等其他臟腑。《雜病源流犀燭》記載“不寐……雖專屬心，其實五臟皆兼及也”[3]。兒童具有“五臟六腑，成而未全，全而未壯”的生理特點，其臟腑雖已成形，但不論是物質基礎還是生理功能，均未完善充實，其中肺、脾、腎尤為突出。由于小兒“脾常不足”，故其運化水谷的能力較成人更為薄弱，稍有不慎便易損傷中焦，引起生理功能失常。小兒神識初開，飲食不知自節，或因見喜食之物暴飲暴食，或因家長溺愛而喂食過多，以致脾胃負荷過大，難以充分納化所入水谷，使其停聚中焦，形成積滯。乳食停滯于內，郁遏脾胃陽氣，日久不免釀生濕熱。五行之中，脾屬土，心屬火，二者母子相關，子病及母，火熱邪氣由脾胃上犯于心，心火亢盛，則神志不寧，影響睡眠。《醫學心悟·不得眠》“不得眠，陰陽皆有之，其狂亂不得眠者，陽明胃熱故也”[4]。入睡困難、喜俯臥、喜翻動、不思飲食、噯氣酸腐、心煩易怒、舌紅苔黃膩、脈滑等是此類患兒的主要表現。若病情遷延，食滯傷脾，日久導致脾虛失運、氣血生化乏源，則可見心神失養而致夜不能寐、多夢易醒、面色少華、倦怠乏力等。

1.2起居失常，氣血暗耗

《景岳全書·不寐》記載“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍”[5]。“神”是人一切意識思維的總稱，神靜則睡，神動則醒。心主神明、主血脈，心神安寧有賴于機體氣血濡養。若氣血充盈，心神穩固，則不受外邪侵擾，神寧而夜能入寐；若氣血虧虛，心神失養，則神亂而夜寐不安。據統計，六成以上兒童每日睡眠時間不足8h，其中有相當一部分兒童因熬夜導致睡眠時長縮短。現代社會高速發展，兒童學業負擔大大加重，繁多的課后作業和不良的學習習慣致兒童熬夜完成課業任務；同時，手機、平板等電子產品的流行使不少兒童沉迷于網絡世界，以致兒童主動推遲休息時間。《靈樞·口問》“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”[6]。入夜，人體陽氣潛藏于里，陰氣充盈于外，人應及時休息以便養陰、養氣血；過度熬夜，使得陽不入陰，陽氣、陰血暗耗，久則氣血兩虧，難以充分濡養心神，心神失養，神魂不寧，則見睡眠失常，夜寐欠安。患兒多以眠淺易醒、失眠多夢、倦怠乏力、食少納呆、面色無華、舌質淡、脈細弱等為主要癥狀[7]。腎陰耗傷重者，還可見頭暈耳鳴、腰膝酸痛、潮熱盜汗、發脫齒松等表現。

1.3情志失調，肝郁氣結

《金匱要略心典》“人寤則魂寓于目，寐則魂藏于肝”。人之寤寐與神魂密切相關，五行中魂屬陽，日間陽魂游走于外，主動；肝藏血，血舍魂，夜間血歸于肝，魂亦藏于肝[8]。肝魂出入有序，則寤寐規律交替；若肝為邪擾，魂不內守，則寤寐失常。《普濟本事方》“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”[9]。隨著生活節奏的加快，兒童面臨來自學校和家庭的雙重壓力。由于長期處于高壓、緊繃的環境中，許多兒童逐漸產生焦慮、抑郁等負面情緒。人之精神情志有賴于肝主疏泄的調節，反之異常情緒刺激可引起肝生理功能的失調。肝主升發，喜調達而惡抑郁，肝氣不得充分疏泄，則郁結于里。肝郁氣滯，肝為邪擾，入夜魂不得歸，則可見入睡困難，寤寐失常。《素問·大奇論》“肝雍，兩胠滿，臥則驚，不得小便”[10]。“氣有余便是火”，氣郁日久必然橫生邪火，肝火上炎引動心火，心火亢盛，擾亂神明，心神不寧則難以入睡。《黃帝內經》“熱甚于內，則神志躁動，返復癲狂，懊憹煩心，不得眠也”[11]。患兒常表現為不易入睡、亂夢紛紜、胸脅脹痛、脘腹滿悶、善太息、默默不欲飲食、脈弦等；若發展至心肝火旺，則多見失眠多夢、煩躁易怒、口干口苦、脅肋灼痛、舌紅苔黃、脈弦滑等癥狀。

2治療方法

桑杲教授認為，中醫學的精髓在于“和”字，不論是治療疾病還是保健身體，均以和平協調為最佳狀態，可謂“不和則病，病則治，治則和，和則壽。”《素問·至真要大論》“以平為期”，“平”即和諧、平和之意。在“和”思想的基礎上，桑杲教授提出“和穩論”的學術理念。“和”即調和、和諧，“穩”即平穩、穩態。“和穩論”即指臨床論治諸病當以調和人體臟腑、陰陽、氣血、情志為關鍵，虛實、寒熱、正邪等對立雙方達到一定平衡協調，機體平和穩定，方能健康強壯，邪不可干[12]。桑杲教授論治小兒不寐常從“和穩論”出發，立足于“調其不和，和其失調，以達穩態”治療總綱，辨證施治，予以和運臟腑、和調氣血、和暢情志的治法，達到協調整體、復其穩態、恢復健康的目的。

2.1和運臟腑

桑杲教授認為，人體是一個有機整體，五臟六腑各安其位、和諧穩定，方能身體健康；若臟腑失和，生理功能失常，打破原有平衡協調，則會影響健康，百病由生。因飲食失節導致的不寐，其病機雖為積滯日久、化火擾心，然究其根本無外乎脾胃受損、失于健運。故需以“和運臟腑”為治療關鍵，在健運脾胃的基礎上加以消食導滯、清熱安神。在健脾助運方面，桑杲教授喜用白術、茯苓、山藥等藥物；白術性溫味甘苦，入脾胃經，為健脾益氣的要藥。《本草匯言》記載“白術，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥。脾虛不健，術能補之；胃虛不納，術能助之”[13]。對積滯之乳食，常以炒稻芽、炒麥芽、炒山楂等藥物治之，稻、麥芽善消米面薯蕷類食積，山楂專攻肉食油膩腥膻之積，除消中焦積滯外，上述諸藥亦有加強全方益氣健脾之功。至于內生熱邪，則多用連翹、梔子等清熱瀉火、除煩安神。若見脾胃損傷日久致氣血生化乏源者，則常在和運脾胃基礎上加用太子參、黃芪等補氣藥物及當歸、白芍等養血藥物。

2.2和調氣血

氣血是構成人體和維持人體生命活動的基本物質。《素問·調經論》“人之所有者，血與氣耳”[14]。《難經·二十二難》“氣主煦之，血主濡之”[15]。只有氣血充盈，循行有序，方能濡養五臟六腑，使其生理功能正常運作，機體健康，則寤寐規律；若氣血失和，神魂失養，則可致時寐時醒，甚至徹夜不寐。對氣血耗傷以致不寐患兒，桑杲教授主張以“和調氣血”為基本治則，臨床多用太子參、黨參、黃芪、陳皮等益氣理氣藥物及當歸、熟地、白芍等養血和血藥物。太子參別名“孩兒參”，具有益氣健脾、生津潤肺之功。《本草從新》記載“大補元氣，雖甚細如參條，短緊堅實，而有蘆紋，其力不下人參”[16]。因其藥性較其他參類更為平和，故更宜兒童使用；黃芪與當歸為氣血雙補常用藥對，前者善于大補元氣，后者長于補血行血，二者合用補氣養血之力更強；前人言熟地“補血之君，壯水之主”，其性甘溫質潤，乃治療陰虛血虧之要藥。至于陰精耗傷嚴重者，桑杲教授常加用山茱萸、女貞子等補陰藥物，以滋陰養血、益腎填精。

2.3和暢情志

桑杲教授指出，許多兒科疾患的發病都與小兒情志異常密切相關。人非草木，然其精神活動的波動應維持在一定范圍內，五志過極，打破身心穩態，則易引發各種疾病。桑杲教授在“和穩論”基礎上提出“和暢情志”基本治則。中醫認為，情志病的病位主要在肝，而肝通過其主疏泄的功能調節人的精神活動，故治療情緒異常導致的疾病，皆可從調暢肝臟氣機出發。對情志失調引起不寐的患兒，常以疏肝解郁、安神助眠為治，臨床除用龍齒、紫貝齒鎮驚安神，酸棗仁、柏子仁寧心助眠外，亦多選用柴胡、紫蘇梗以行氣疏肝、寬中解郁；柴胡入肝經，善條達肝氣，為治療肝郁要藥。《滇南本草》記載柴胡“除肝家邪熱、癆熱，行肝經逆結之氣，止左脅肝氣疼痛”[17]；小兒“脾常不足”，肝郁成病易致土木同病，故常輔以白術、茯苓等強壯脾胃，以防肝木乘脾土；若見火炎心肝，則強調以瀉火為先，兼顧暢達肝氣，多用淡竹葉、通草等上清心火、下利小便，引火熱邪氣自小便而去，加苦寒之龍膽，以瀉肝膽實火、清肝經濕熱。

3醫案舉隅

邵某，女，7歲，因“入睡困難半年余”于2023年4月24日初診。患兒半年前無明顯誘因下出現入睡困難，約需1h，夜寐較晚，約22：00，入睡后喜翻動，有磨牙，眠淺易醒，胃納欠佳，進食少，大便偏干，偶呈羊屎狀，1～2日一行，小便調，平素易感，動輒汗出，舌淡紅苔白膩，脈細滑。既往有“變應性鼻炎”病史，塵螨、雞蛋過敏。西醫診斷：睡眠障礙；中醫診斷：不寐，脾虛失運，氣血虧虛證。治法：健脾益氣，養血安神。處方：炒白術6g、太子參6g、山藥6g、生白芍6g、生地黃6g、當歸5g、炒酸棗仁6g、紫貝齒8g、炒枳殼6g、炒稻芽10g、炒麥芽10g、柴胡5g、紫蘇梗8g、醋五味子5g、炙甘草3g。共14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2023年5月10日二診：患兒入睡加快，約需0.5h，睡時翻動、磨牙減輕，夜醒次數減少，胃納漸啟，進食稍增，大便漸潤，每日1～2行，小便調，平日汗出仍多，舌淡紅苔白微膩，脈細滑。一診方去當歸，加柏子仁6g、炒白扁豆8g。共14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2023年6月5日三診：患兒因感冒停藥1周，現晨起少許干咳，偶有鼻塞流清涕，入睡較前增快，約需10min，入睡后翻動、磨牙明顯減少，偶有夜醒，胃納尚可，飯量增大，大便成形，每日一行，小便調，汗出減少，舌淡紅，苔薄白微膩，脈滑。三診方改紫貝齒為龍齒10g，去地黃、酸棗仁，加龍骨10g、防風5g、桑葉6g、杏仁6g、白芷6g、辛夷8g、烏梅8g、徐長卿5g。共14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

1個月后隨訪，患兒夜寐基本正常，入睡需5～6min，睡時偶有磨牙，無翻動及夜醒，胃納尚可，二便無殊，汗出情況明顯改善，舌淡紅苔薄白，脈滑。

按：本例患兒素來脾胃虛弱，胃納欠佳，進食少，飲食水谷是人體氣血化生的來源，原料缺乏則氣血生成不足，心主血脈，營血充盈方能心神安寧，現氣血虧虛，神失所養，故見夜寐失常，入睡困難，眠淺易醒；脾胃運化失司，納食稍多則可引起宿食內停，食積化熱，故入睡后翻動多、有磨牙；營血虧虛，體內陰液不足，腸道失于濡潤，故大便偏干，偶呈羊屎狀；氣虛表弱，腠理不固，營衛失和，故動則汗出、易感外邪；舌淡紅苔白膩，脈細滑亦為氣血兩虛、乳食停聚之象。綜上，治療當以健脾益氣、養血安神為關鍵。方中炒白術健脾助運，是為補氣健脾第一要藥，亦有固表止汗之功，太子參為補氣藥中的清補藥，藥性溫和，較人參更宜小兒使用，二者同為君藥；山藥補脾養胃，助君藥健運中焦；當歸為“血中圣藥”，善于補血調血；白芍養血斂陰，生地養陰生津；酸棗仁、紫貝齒鎮靜安神、寧心助眠；炒稻、麥芽消食健胃，化內停食積；炒枳殼、紫蘇梗理氣寬中，助運脾胃；醋五味子一則收斂固澀止汗，二則補腎養心助眠；柴胡疏肝解郁，防土虛木乘；炙甘草調和諸藥，并輔參、術助其補氣健脾；諸藥合用，療效顯著。二診時患兒夜寐漸安，大便漸潤，故去當歸，謹防滋膩太過反傷脾胃，加用柏子仁，既可養心安神，又可潤腸通便；進食稍增，汗出仍多，故加炒白扁豆以增補益脾胃、益氣固表之效。三診時患兒入睡加快，但仍需10min，偶有夜醒，故改紫貝齒為龍齒，加強鎮靜安眠；汗出好轉，故加龍骨繼續收斂止汗，亦可協龍齒安神助眠；患兒外感初愈，仍有少許干咳、鼻塞流涕，故去甘補之地黃、酸斂之酸棗仁，以免“閉門留寇”，加用防風、桑葉疏風解表，加杏仁止咳平喘，加白芷、辛夷宣通鼻竅；患兒既往有過敏性鼻炎病史，恐外感加重鼻炎，故加烏梅、徐長卿抗過敏治療，現代藥理學研究發現二者均有較好的抗過敏作用。藥證相符，療效確切。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

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