心率震蕩聯合出院GRACE評分預測早發STEMI患者PCI術后風險的價值

摘要：目的 探討竇性心率震蕩（HRT）水平聯合出院GRACE評分評估經皮冠狀動脈介入治療（PCI）早發ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者預后的價值。方法 收集2020年1月-2021年12月于我院行PCI術的186例早發STEMI患者（男性≤55歲，女性≤65歲）臨床資料及術后1年隨訪記錄，根據是否發生主要不良心腦血管事件（MACCE）分為MACCE組（n=31）和非MACCE組（n=155），比較兩組患者震蕩初始（TO）、震蕩斜率（TS）水平和出院GRACE評分，分析其評估患者預后的價值。結果 MACCE組的TO和出院GRACE評分高于對照組、TS低于對照組（P<0.05）;TO、TS和出院GRACE評分均是早發STEMI患者PCI術后1年內發生MACCE的獨立危險因素（P<0.05）。TO、TS、出院GRACE評分及三者聯合預測患者發生MACCE的受試者工作曲線（ROC）下面積分別為0.790、0.810、0.880、0.935，三者聯合的曲線下面積及靈敏度和特異性均高于任意單一指標檢測（P<0.05）。結論 HRT水平和出院GRACE評分與行PCI術的早發STEMI患者預后密切相關，聯合指標預測MACCE價值更高。

關鍵詞：竇性心率震蕩;出院GRACE評分;經皮冠狀動脈介入治療;聯合指標

中圖分類號：R541.4 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.20.011

文章編號：1006-1959（2024）20-0067-05

Value of Heart Rate Turbulence Combined with Discharge GRACE Score in Predictingthe Risk of PCI in Patients with Early-onset STEMI

CHEN Chao1，ZHU Chengzhen2

（Electrocardiogram Room1，Department of Cardiology2，Yancheng First Hospital Affiliated of NanjingUniversity Medical College，Yancheng 224006，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To investigate the value of heart rate turbulence （HRT） level combined with GRACE score in evaluating the prognosis of patients with early-onset ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） after percutaneous coronary intervention （PCI）.Methods The clinical data and 1-year follow-up records of 186 patients with early-onset STEMI （male≤55 years old， female≤65 years old ） who underwent PCI in our hospital from January 2020 to December 2021 were collected. According to the occurrence of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events （MACCE）， they were divided into MACCE group （n=31） and non-MACCE group （n=155）. The initial turbulence （TO）， turbulence slope （TS） level and GRACE score at discharge were compared between the two groups， and the value of them in evaluating the prognosis of patients was analyzed.Results The TO and discharge GRACE score of the MACCE group were higher than those of the control group， and the TS was lower than that of the control group （P<0.05）. TO， TS and GRACE score at discharge were independent risk factors for MACCE within 1 year after PCI in patients with early-onset STEMI （P<0.05）. The area under the receiver operating curve （ROC） of TO， TS， GRACE score at discharge and the combination of the three in predicting MACCE were 0.790， 0.810， 0.880 and 0.935， respectively. The area under the curve， sensitivity and specificity of the combination of the three were higher than those of any single index （P<0.05）.Conclusion HRT level and discharge GRACE score are closely related to the prognosis of patients with early-onset STEMI undergoing PCI， and the combined index has a higher value in predicting MACCE.

Key words：Sinus heart rate turbulence;GRACE discharge score;Percutaneous coronary intervention;Joint indicators

我國急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）發病年齡日益年輕化，且發病率逐年遞增，起病急驟、病情危重、死亡率較高，給家庭及社會帶來了沉重負擔[1]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）是指南公認的ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevation acute myocardial infarction， STEMI）的有效治療手段[2]。但有研究表明，即使采取血運重建，仍有部分患者遠期發生二次事件甚至死亡[3]，故準確識別此類高危人群并加強管理至關重要。全球急性冠脈事件注冊（global registry of acute coronary events， GRACE）出院評分系統（https：//www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx）是評估急性心肌梗死患者出院后長期風險及危險分層的重要量化工具，但許多新的指標正不斷被發現。近年來無創心電指標竇性心律震蕩（heart rate turbulence， HRT）已被證實對急性心肌梗死風險預測及梗死相關動脈PCI術后再灌注療效等有重要價值并被臨床應用[4]，本研究旨在探討兩指標對早發STEMI患者PCI術后1年內風險的聯合預測價值。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧2020年1月-2021年12月在南京大學醫學院附屬鹽城第一醫院心內科住院診斷為早發STEMI并行急診PCI治療的患者186例，其中非MACCE組155例，MACCE組31例。本研究屬回顧性研究，患者所有相關臨床資料來自醫院電子病歷系統且不對患者隱私及權利產生不利影響，符合患者知情同意豁免條件，已獲南京大學醫學院附屬鹽城第一醫院醫學倫理學委員會批準（批件號：2023-K-084）。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 ①確診參照我國《2019年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[2];②男性≤55歲，女性≤65歲[5];③24小時動態心電圖記錄提示基礎心律為竇性心律且有≥3次室性早搏（premature ventricular contractions， PVCs）、每個VPCs后至少有20個竇性心搏;④臨床資料完整。

1.2.2排除標準 ①基礎心律非竇性、心房顫動、心房撲動、二度或完全竇房或房室傳導阻滯、無VPCS及部分動態心電數據丟失;②使用抗心律失常藥物;③嚴重肝腎功能不全[eGFR<60 ml/（min·1.73 m2），血清肌酐值（Scr）≥132.6 μmol/L]，谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）≥正常上限3倍以上者及甲狀腺功能異常。急慢性感染、入院前近1個月內手術及創傷、免疫系統疾病及惡性腫瘤;④PCI術或冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass grafting， CABG）術后。

1.3方法 收集患者一般臨床資料，包括年齡、性別、體重指數（body mass index， BMI）、早發冠心病家族史、吸煙史及高血壓、糖尿病等相關病史，以及門-球囊時間、冠脈造影血管病變情況，收集PCI術后空腹（禁食12 h）血常規（包括hs-CRP）、肝腎功能（包括Scr、eGFR）、血糖、血脂（包括CHOL、LDL-C）、肌鈣蛋白、電解質等生化指標。通過動態心電分析系統歷史備份回顧患者24 h動態心電系統記錄，觀察心電波形并提取竇性心律震蕩指標包括震蕩初始（TO）和震蕩斜率（TS）。通過年齡、心率、肌酐、收縮壓、充血性心力衰竭病史、住院期間是否行PCI、心肌標志物升高、既往心肌梗死、ST段壓低9個危險因素在線計算患者出院GRACE評分（https：//www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx）。收集患者院內彩色多普勒心臟超聲檢查結果并提取左室射血分數（LVEF）;回顧調查我院心內科對患者出院后1年內的隨訪記錄，根據是否發生MACCE（包括全因死亡、非致死心肌梗死、血運重建、支架內血栓、心力衰竭、惡心心律失常、腦卒中）將患者分為事件組和非事件組。

1.4統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行分析，計量資料根據分布類型采用（x±s）或[M（Q1，Q3）]的形式描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗。計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素二分類Logistic回歸分析得出早發STEMI患者PCI術后發生MACCE的獨立預測因子。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析TO、TS、出院GRACE評分及聯合因子預測MACCE的診斷價值并進行各指標曲線下面積比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 MACCE組與非MACCE組患者一般情況和臨床資料比較 兩組年齡、性別比例、BMI、持續吸煙、合并高血壓、合并糖尿病、早發冠心病家族史、hsCRP水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組合并高脂血癥、CHOL、LDL-C、冠脈病變情況、門-球囊時間、射血分數、TO、TS、出院GRACE評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 Logistic回歸分析患者發生MACCE的危險因素 以是否發生MACCE為因變量，將表1中差異有統計學意義（P<0.05）的指標作為自變量，進行多因素二分類Logistic回歸分析，結果顯示TO、TS、出院GRACE評分、門-球囊時間、射血分數均為MACCE發生的獨立預測因素（P<0.05），見表2。

2.3 TO、TS、出院GRACE評分及聯合因子預測MACCE的價值及比較 由各指標ROC曲線可知，TO、TS、出院GRACE評分及聯合因子預測MACCE的曲線下面積分別為0.790、0.810、0.880、0.935（P<0.05），見表3。各指標曲線下面積比較的Z檢驗結果顯示，三者的聯合預測因子曲線下面積（AUC）高于任何一項單一指標：TO vs. 三者聯合（Z=-2.583，P=0.010），TS vs.三者聯合（Z=-3.182，P=0.001），出院GRACE評分vs.三者聯合（Z=-2.016，P=0.044），見圖1。

3討論

隨著社會壓力的劇增及生活方式的改變，我國年輕AMI的發病率正快速上升，基于中國急性心肌梗死（CAMI）注冊研究中的患者數據分析顯示，小于45歲的AMI患者占比已高達8.5%[6]。許晶晶等[7]的一項長達5年的大型前瞻性隊列研究顯示，在整體行PCI術的AMI患者中，早發AMI患者占比高達36.5%，提示在國內行PCI治療的患者超過1/3為早發AMI。中青年人群作為家庭和社會的中堅力量，一旦罹患AMI，其結果是災難性的，已成為急需解決的公共社會問題。隨著PCI技術的發展與成熟，STEMI患者犯罪血管得以迅速開通，并恢復梗死區心肌灌注，從而存活率顯著提高。但有研究表明[8]，仍有部分年輕患者預后沒得到明顯改善，術后并發癥及不良事件仍較高。因此，對早發STEMI患者術后盡快進行風險評估，加強高危人群管理并及早采取干預措施，對降低死亡率、改善長期預后意義重大。

GRACE研究迄今（包括GRACE 2.0）已納入30多個國家、247家醫院、102 341例患者，出院GRACE評分作為該項大型真實世界研究的重要實踐總結，已被證實可較準確用于評估急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome， ACS）患者出院后6個月，乃至更長期的死亡風險。本研究顯示，中青年STEMI患者MACCE組出院GRACE評分高于對照組（P<0.05），這與既往研究結果一致[9，10]。趙雪燕等[11，12]進行了大樣本前瞻性研究，結果表明評分對行PCI術并長期采取雙聯抗血小板治療的患者遠期死亡風險及血栓事件仍有一定預測價值（AUC=0.784，0.594;P=0.001，0.019），能夠較好區分出高危患者。該課題組進一步研究顯示，該評分對于行PCI術的中青年人群預后同樣具有價值，并通過ROC曲線下面積分析證實出院GRACE評分對該人群的風險評估價值更高（AUC=0.880，P<0.05），這為進一步拓展出院GRACE評分的臨床應用提供了必要證據和模型驗證。

各種評分系統均存在危險因素涉及不全的缺陷，出院GRACE評分也不例外，許多新的危險因素正不斷涌現。近年來自主神經功能受損對心血管不良事件預測價值正日益被國內外重視[13]。室性早博（室早）后竇性心率震蕩（heart rate turbulence， HRT）是指正常情況下室性早搏后出現竇性心率先加速后減速的現象，反映心臟自主神經調節功能的平衡及穩定性，心臟器質性病變后調節功能減弱或消失繼而心源性猝死及惡性心律失常發生率大幅增加[14]。本研究顯示，PCI術后MACCE組TO高于對照組，TS低于對照組（P<0.05），心率震蕩現象明顯鈍化提示該人群PCI術后未能有效改善缺血區血流灌注，持續缺血使得心肌梗死部位感受器變形受損，從而導致心臟自主神經調節環路異常[15]。曾有研究動態觀察AMI患者PCI術前后HRT的變化，結果顯示成功的PCI術（TIMI血流Ⅲ級）患者24 h內TO、TS即可獲得顯著改善（P<0.05），這種平穩趨勢在此后3個月乃至更長時間得以繼續保持，而TIMI血流Ⅱ級患者術后卻無顯著變化[16]。近期Kinoshita T 等[17]的JANIES研究提示，異常HRT是急性心肌梗死等器質性心臟病長期死亡風險的重要預測因素。另有研究分析表明[18]，對于射血分數>30%的AMI患者，HRT能夠很好的預測惡性心律失常及心源性猝死等多種復合終點。本研究通過Logistic回歸分析得出TO、TS均為中青年STEMI患者PCI術后風險的獨立預測因子（P<0.05），與上述研究一致。進一步行ROC曲線分析提示TO、TS均能較好診斷患者術后MACCE事件的發生（AUC=0.790、0.810，P<0.05），并區分出高危患者。單一出院GRACE評分存在危險因素涉及不全的缺陷[19]，聯合預測是重要的彌補方法之一。本研究通過對出院GRACE評分、TO、TS進行聯合預測，發現其曲線下面積最大（AUC=0.935，P<0.05）且高于任何單一指標（Z=-2.853、-3.182、-2.016，均P<0.05），診斷的敏感度為77.40%，特異性為96.80%，均較單一指標有所改善。

綜上所述，出院GRACE評分和HRT均為早發STEMI患者PCI術后風險的獨立因子，二者聯合將顯著提高發生MACCE的預測價值。本試驗局限性在于樣本量不夠大，今后將開展多中心研究、加大樣本量以進一步提高研究水平。

參考文獻：

[1]左惠娟，楊紅霞，南楠，等.青年初發急性心肌梗死患者心肌梗死類型及危險因素變化趨勢分析[J].中國循環雜志，2021，36（4）：329-334.

[2]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）[J].中華心血管病雜志，2019，47（10）：766-783.

[3]魏燕，何濤，胡麗君.結合NGAL、Cys-C的列線圖模型對冠心病患者PCI術后病情無進展生存率的預測價值[J].國際檢驗醫學雜志，2023，44（6）：724-728.

[4]《竇性心率震蕩臨床應用中國專家共識（2019）》編寫專家組.竇性心率震蕩臨床應用中國專家共識（2019）[J].實用心電學雜志，2019，28（3）：166-171.

[5]張鑫，丁瑩，姚毅仁，等.早發急性ST段抬高型心肌梗死患者預后風險列線圖模型的構建與驗證[J].南京醫科大學學報：自然科學版，2022，42（11）：1539-1546.

[6]Lv J，Ni L，Liu K，et al.Clinical Characteristics，Prognosis，and Gender Disparities in Young Patients With Acute Myocardial Infarction[J].Front Cardiovasc Med，2021，8：720378.

[7]許晶晶，姜琳，宋瑩，等.早發急性心肌梗死的影響因素及其PCI術后遠期預后[J].中華心血管病雜志，2020，48（8）：655-660.

[8]羅艷蘭，黃素蘭，郭寧，等.青年急性心肌梗死患者發生院內并發癥的危險因素研究[J].海南醫學，2022，33（5）：554-558.

[9]Duan S，Wang J，Yu F，et al.Enrichment of the Postdischarge GRACE Score With Deceleration Capacity Enhances the Prediction Accuracy of the Long-Term Prognosis After Acute Coronary Syndrome [J].Front Cardiovasc Med，2022，9：888753.

[10]Chang XW，Zhang SY，Wang H，et al.Combined value of red blood cell distribution width and global registry of acute coronary events risk score on predicting long-term major adverse cardiac events in STEMI patients undergoing primary PCI[J].Oncotarget，2018，9（17）：13971-13980.

[11]趙雪燕，李建新，唐曉芳，等.GRACE出院評分對急性冠狀動脈綜合征患者介入術后院外遠期死亡的預測價值[J].中華醫學雜志，2018，98（7）：496-501.

[12]趙雪燕，李建新，唐曉芳，等.GRACE出院評分對藥物洗脫支架置入術后遠期院外冠狀動脈血栓事件的預測價值[J].中華心血管病雜志，2018，46（3）：187-191.

[13]李愛英，魏芳晶，任潤梅，等.無創預警指標對急性冠脈綜合征患者猝死的預測價值[J].內蒙古醫學雜志，2021，53（3）：261-264.

[14]Gomes RAF，Pompeu Barrosde Oliveira Sá M，Sobral Filho DC.Contributions of the heart rate turbulence method to risk stratification in patients after myocardial infarction：a review[J].Am J Cardiovasc Dis，2022，12（1）：19-30.

[15]馬榮英.缺血后處理結合經皮冠狀動脈介入療法對急性心肌梗死患者心率震蕩的影響[J].中國藥物與臨床，2019，19（7）：1088-1090.

[16]吳君，楊芳.HRT對AMI患者PCI效果的評估價值分析[J].西南國防醫藥，2018，28（6）：559-561.

[17]Kinoshita T，Hashimoto K，Yoshioka K，et al.Risk stratification for cardiac mortality using electrocardiographic markers based on 24-hour Holter recordings：the JANIES-SHD study[J].J Cardiol，2020，75（2）：155-163.

[18]Disertori M，Masè M，Rigoni M，et al.Heart Rate Turbulence Is a Powerful Predictor of Cardiac Death and Ventricular Arrhythmias in Postmyocardial Infarction and Heart Failure Patients：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Circulation Arrhythmia&Electrophysiology，2016，9（12）：e004610.

[19]Klingenberg R，Aghlmandi S，R?ber L，et al.Cysteine-Rich Angiogenic Inducer 61 Improves Prognostic Accuracy of GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）2.0 Risk Score in Patients With Acute Coronary Syndromes[J].Am Heart Assoc，2021，10（20）：e020488.

編輯/肖婷婷

作者簡介：陳超（1988.2-），男，江蘇鹽城人，碩士，主治醫師，主要從事心電診斷及無創心功能研究