集束化護理對無創呼吸機治療心衰患者的護理效果及對左心功能的影響

摘要：目的 研究集束化護理對無創呼吸機（CPAP）治療心衰患者的護理效果及對左心功能的影響。方法 以2020年9月-2022年9月天津市胸科醫院收治的67例心衰患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（33例）與觀察組（34例）。兩組均給予常規抗心衰治療和CPAP輔助治療，對照組行常規護理，觀察組在其基礎上應用集束化護理，比較兩組呼吸循環指標[呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、左心功能[左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF）]、并發癥[誤吸、消化道潰瘍、靜脈血栓、呼吸機相關性肺炎（VAP）]、結局指標（呼吸機使用時間、死亡率）。結果 觀察組護理后RR、HR、MAP小于護理前，且觀察組RR、HR、MAP小于對照組（P<0.05）;觀察組護理后LVEDD、LVESD小于護理前，LVEF大于護理前，且觀察組LVEDD、LVESD小于對照組，LVEF大于對照組（P<0.05）;觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）;兩組均無死亡病例，且觀察組呼吸機使用時間短于對照組（P<0.05）。結論 集束化護理在心衰患者CPAP治療中具有確切護理效果，可促進患者呼吸循環恢復，改善機體左心功能，縮短呼吸機使用時間，降低患者的并發癥風險。

關鍵詞：心力衰竭;集束化護理;左心功能;無創呼吸機;呼吸機相關性肺炎

中圖分類號：R473 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.20.036

文章編號：1006-1959（2024）20-0167-05

Nursing Effect of Cluster Nursing on Patients with Heart Failure Treated by ContinuousPositive Airway Pressure and its Influence on Left Ventricular Function

GUO Xu

（The First Department of Cardiology，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300222，China）

Abstract：Objective To study the nursing effect of cluster nursing on patients with heart failure treated by continuous positive airway pressure （CPAP） and its effect on left ventricular function.Methods A total of 67 patients with heart failure admitted to Tianjin Chest Hospital from September 2020 to September 2022 were divided into control group （33 patients） and observation group （34 patients） according to random number table method. Both groups were given routine anti-heart failure treatment and CPAP adjuvant therapy. The control group received routine nursing， and the observation group applied cluster nursing on the basis of routine nursing. The respiratory and circulatory indexes [respiratory rate （RR）， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）]， left ventricular function [left ventricular end systolic diameter （LVESD）， left ventricular end diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular ejection fraction （LVEF）]， complications [aspiration， gastrointestinal ulcer， venous thrombosis， ventilator-associated pneumonia （VAP）]， outcome indicators （ventilator use time， mortality） were compared between the two groups.Results The RR， HR and MAP of the observation group after nursing were less than those before nursing， and the RR， HR and MAP of the observation group were less than those of the control group （P<0.05）. After nursing， LVEDD and LVESD in the observation group were smaller than those before nursing， LVEF was larger than that before nursing， LVEDD and LVESD in the observation group were smaller than those in the control group， and LVEF was larger than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. There were no deaths in both groups， and the ventilator use time in the observation group was shorter than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Cluster nursing has a definite nursing effect in CPAP treatment of patients with heart failure， which can promote the recovery of respiratory circulation， improve the left heart function of the body， shorten the use time of ventilator， and reduce the risk of complications.

Key words：Heart failure;Cluster nursing;Left ventricular function;Continuous positive airway pressure;Ventilator-associated pneumonia

心力衰竭（heart failure）為心內科常見急危重癥，由心臟循環功能障礙所致，以肺淤血、腔靜脈淤血為主要特征，可引發呼吸困難、液體潴留等表現，是多種心血管疾病發展的終末期階段，其救治過程至關重要[1，2]。近年來，無創呼吸機（continuous positive airway pressure， CPAP）在心衰治療中的應用效果已獲得臨床廣泛認可，該措施可迅速糾正缺氧，以保證患者的基本體征，降低其死亡風險，配合傳統抗心衰治療，效果顯著[3，4]。但研究發現[5]，CPAP治療多伴有一定的誤吸與感染風險，易導致肺氣體潴留、局部刺激及呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）等并發癥問題，對患者治療效果及臨床安全均具有一定影響。基于此，在心衰患者的CPAP治療過程中，開展科學護理干預降低其不良風險，是保證其治療有效性及安全性的重要前提。集束化護理（cluster nursing）是由一系列有循證基礎的臨床措施組成的護理方案，可通過干預方案的整合與管理，加強患者的就醫質量，保證其臨床治療效果，為患者提供盡可能優化的醫療護理服務與護理結局[6]。但目前為止，關于集束化護理在CPAP治療中的應用報道尚不多見，對此，本研究結合2020年9月-2022年9月天津市胸科醫院收治的67例心衰患者資料，觀察集束化護理在CPAP治療心衰患者中的護理效果及對左心功能的影響，旨在探究其可行性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 以2020年9月-2022年9月天津市胸科醫院收治的67例心衰患者為研究對象，本次樣本量公式為N=Z2×[P×（1-P）]/E2（N為樣本量;Z為統計量，取置信度90%，Z=1.64;P為概率值，取0.5;E為誤差值，取0.1），按照隨機數字表法分為對照組（33例）與觀察組（34例）。對照組男20例，女13例;年齡58～77歲，平均年齡（64.28±5.17）歲;疾病類型：冠心病20例，擴張性心臟病10例，其他3例。觀察組男21例，女13例;年齡57～78歲，平均年齡（64.35±5.09）歲;疾病類型：冠心病21例，擴張性心臟病10例，其他3例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究患者均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準 納入標準：①符合心力衰竭診斷標準[7];②接受無創呼吸機輔助治療;③首次行無創呼吸機治療。排除標準：①機械通氣禁忌者;②合并其他嚴重器質性疾病者;③存在肺部感染者;④完全喪失自主呼吸者。

1.3方法 兩組均給予強心、利尿、正性肌力藥、擴張血管藥、維持水電解質酸堿平衡等常規抗心衰治療，同時采用無創呼吸機輔助治療，呼吸模式S/T，吸氣相氣道正壓8～10 cmH2O，呼氣相氣道正壓4～8 cmH2O，吸入氣體氧濃度分數35%～100%，依據患者病情及時調整參數，維持其氧飽和度>90%，直至癥狀緩解、病情好轉。

1.3.1對照組 給予常規護理：①上機護理：協助患者取合適體位，使其頭、頸、肩處于同一平面，將頭部稍向后傾，開放氣道后，由醫護配合配合完成上機，其中醫生負責打開呼吸機、調節參數，護士則負責連接面罩、拿開氧氣、固定面罩，隨后指導患者盡量使用鼻子進行呼吸，幫助其全面適應呼吸機輔助呼吸，完畢后帶好頭帶，以上護理均嚴格執行無菌原則。②參數管理：依據患者的血氣分析結果適當調整呼吸機參數，初始階段可設置FiO2為100%，當血氣分析結果滿意時，逐步下調，在維持穩定、良好的血氣分析基礎上，盡量降低FiO2參數;此外，初始階段吸氣壓力（IPAP）可設置為8 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）設置為4 cmH2O，后續需依據患者的血氣分析結果，逐步調節，其中向上調節壓力時，需先調IPAP再調EPAP，待患者病情好轉后，向下調節時，需先調EPAP再調IPAP;呼吸頻率的調節則保持每分鐘14～24次為宜。③病情監測：嚴密監測患者的生命體征，觀察患者的自主呼吸是否與呼吸機保持同步，避免人機對抗，同時留意其神志、主訴情況，對其呼吸困難程度進行評估，若出現異常需及時上報醫生，并配合處理。④呼吸道護理：協助患者翻身，并指導其進行正確呼吸、咳嗽，必要時給予吸痰操作，保持呼吸道通暢。

1.3.2觀察組 參考相關文獻[8，9]，在對照組基礎上應用集束化護理：①引導護理：耐心向患者介紹呼吸機的相關信息，包括佩戴方式、初次佩戴感受及注意事項等，同時強調呼吸機通氣的重要性，提高患者的治療接受度與配合度，緩解其恐懼、不安心理，指導患者保持正常呼吸，幫助其理解、掌握呼吸機的自主呼吸促發原理，以增強其把控感。②分泌物管理：加強巡視頻次，注意患者呼吸道是否存在痰鳴音征象，一旦發現呼吸機管道壓力上高、血氧飽和度突然下降情況，需及時清理呼吸道，根據患者情況，必要時給予吸痰，并于操作前需給予吸氧、叩擊等操作，以保證吸痰效果，注意吸痰時間需<15 s。③并發癥護理：開展適宜口腔護理，采用生理鹽水進行口腔沖洗，根據患者口腔內pH值選擇相應護理液，針對血痂者可實施局部擦洗。加強患者的腸內營養，在治療允許下，控制抗生素與質子泵抑制劑等藥物的應用，避免此類藥物影響自身胃液的殺菌作用，以此減少口咽細菌的定植，降低應激性潰瘍的發生風險。采用水膠體/海綿墊對患者面部皮膚進行保護，預防面罩佩戴引起的面部壓力性損傷。④早期活動護理：針對意識模糊、昏睡患者，給予四肢關節被動活動，20 min/次，2次/d;針對意識清醒、肌力≤3級者，需指導患者進行四肢關節主動活動，20 min/次，2次/d;對于意識清醒、肌力>3級者，在四肢活動基礎上，協助其進行擴胸活動，10 min/d，并視情況協助其進行床上騎車等運動，15 min/d。以上活動均由責任護士在旁協助，若出現心血管系統指征等情況，則暫停活動。

1.4觀察指標 觀察時長為2周，比較兩組護理前后呼吸循環指標[呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]、左心功能[左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF）]、并發癥[誤吸、消化道潰瘍、靜脈血栓、呼吸機相關性肺炎（VAP）]，并于護理開始后2周，評定兩組患者結局指標（呼吸機使用時間、死亡率）。VAP判定標準：①機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現發熱、膿性痰、氣管支氣管分泌物，涂片可見細菌;②血常規白細胞數量>10×109/L;③肺部聽診可聞及濕羅音;④胸片提示肺部出現新出現或進展中浸潤病灶;⑤氣管吸出物細菌培養陽性。

1.5統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，組間行t檢驗對比;計數資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗對比。以P<0.05表明差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組呼吸循環指標比較 觀察組護理后RR、HR、MAP小于護理前，且觀察組RR、HR、MAP小于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組左心功能比較 觀察組護理后LVEDD、LVESD小于護理前，LVEF大于護理前，且觀察組LVEDD、LVESD小于對照組，LVEF大于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4兩組結局指標比較 兩組均無死亡病例，且觀察組呼吸機使用時間為（8.75±3.12）d，短于對照組的（11.53±4.06）d，差異有統計學意義（t=3.476，P=0.001）。

3討論

CPAP是治療心衰疾病的有效輔助方式，該措施可促使胸內正壓形成，緩解機體肺淤血及肺泡膜水腫表現，同時增加功能殘氣量，并維持氣道內正壓，減少肺泡、肺間質與毛細血管之間的壓力差，糾正機體低氧狀態的同時，減少液體滲出，對心衰癥狀的緩解具有積極作用[10]。既往研究認為[11]，CPAP作為一種外置輔助治療方案，其應用往往需配合科學合理的護理干預，以保障臨床安全。常規護理以上機護理、參數管理、病情監測及呼吸道護理等基礎性措施為主，其應用存在較大優化空間[12，13]，基于此，集束化護理等現代化管理模式受到臨床廣泛關注。集束化護理是由美國健康促進研究所提出的新型護理方案，該方案以循證醫學為指導，通過現階段有效措施的合理整合，完善臨床護理方案，以此優化患者的就醫質量，改善護理結局[14，15]。在CPAP治療過程中，集束化護理可充分發揮多維度干預管理優勢，為患者提供更具針對性、多樣性的護理服務，以保證其康復效果。

本研究結果顯示，觀察組護理后RR、HR、MAP小于護理前，且觀察組RR、HR、MAP小于對照組（P<0.05），提示集束化護理可改善患者的呼吸循環指標。分析認為，集束化護理在常規護理基礎上加用了引導護理與分泌物護理等措施，前者可提高患者的CPAP配合度與耐受程度，為后續醫護方案的開展創建了良好條件;后者則補充了更具針對性的吸痰護理措施，有利于患者呼吸道通暢性的保持，以上均可促進呼吸循環指標的有效改善。此外，研究證實[16，17]，CPAP治療可減少患者的呼吸做功與腎上腺刺激，緩解心率與血壓增高引起的心衰惡化情況，同時還可促進肺泡滲出液重吸收回血，減少靜脈回心血量，減輕心臟負荷，對患者心功能具有一定改善作用。本研究中觀察組護理后LVEDD、LVESD小于護理前，LVEF大于護理前，且觀察組LVEDD、LVESD小于對照組，LVEF大于對照組（P<0.05），表明集束化護理可促進患者左心功能的進一步改善。究其原因，集束化護理由多維度干預措施整合而成，其共同執行效果優于單一常規護理[18]，因此CPAP治療效果更佳。且觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），提示集束化護理可降低患者的并發癥風險。分析原因，集束化護理可通過并發癥護理措施，多角度降低CPAP引起的并發癥概率，而早期活動護理的實施，則可依據患者意識及肌力狀態，實施相應的被、主動活動，防止膈肌萎縮，保證肺部順應性及氣體交換效果，降低VAP、靜脈血栓等并發癥風險[19，20]。兩組均無死亡病例，且觀察組呼吸機使用時間短于對照組（P<0.05），可見集束化護理對患者臨床結局具有理想改善價值，這與其呼吸循環、左心功能及并發癥風險的改善存在直接關聯。

綜上所述，集束化護理在心衰患者CPAP治療中具有確切護理效果，可促進呼吸循環恢復，改善機體左心功能，縮短呼吸機使用時間，降低患者的并發癥風險，具有較高臨床應用價值。但本研究納入例數較少，觀察時間較短，以上結論尚有待大樣本、長時間研究的進一步驗證。

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編輯/杜帆

作者簡介：國旭（1989.9-），女，天津人，本科，護師，主要從事心內科護理工作