劉紅英教授辨治放化療后口腔潰瘍臨證經(jīng)驗(yàn)

摘要：放化療后口腔潰瘍是臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，中西醫(yī)結(jié)合治療放化療后口腔潰瘍療效肯定，且不易復(fù)發(fā)。劉紅英教授認(rèn)為放射線、化療藥物屬于火熱陽(yáng)毒，易耗氣傷陰；“相火妄動(dòng)”為放化療后口腔潰瘍患者基本病機(jī)，故以滋陰降火，引火歸元為原則，辨證論治療效顯著。

關(guān)鍵詞：放化療后口腔潰瘍；陰虛火旺；劉紅英；臨證經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R730.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2024）10-0008-03

惡性腫瘤已經(jīng)成為我國(guó)居民死亡的重要原因，占據(jù)我國(guó)居民全部死因的24.09％^［1］。外科、放療、化療是目前最常規(guī)的三種治療方法，而放化療極易損傷正常細(xì)胞，口腔黏膜首當(dāng)其沖，口腔潰瘍高發(fā)于頭頸部放療，大劑量化療，以及20%～40%常規(guī)化療的癌癥患者中^［2］，常在化療后第5天出現(xiàn)，一般持續(xù)7天左右^［3］。口腔潰瘍，以口腔黏膜紅斑性、糜爛性、疼痛性潰瘍樣改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)^［4］，≥ 3級(jí)的口腔潰瘍會(huì)因劇烈疼痛降低患者的依從性，而且需要中斷治療，甚至永久停止治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和臨床治療效果^［5］。西醫(yī)臨床上常常采用對(duì)癥處理，常規(guī)治療方法對(duì)于該類(lèi)患者有局限性，大量臨床資料顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療放化療后口腔潰瘍療效肯定，且不易復(fù)發(fā)^［6］。

劉紅英教授為云南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科疾病的臨床、科研與教學(xué)30余年，臨床診療上見(jiàn)解獨(dú)到，療效顯著，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥防治惡性腫瘤及其相關(guān)疾病。針對(duì)放化療后口腔潰瘍，劉紅英教授在臨床診治中發(fā)現(xiàn)，該類(lèi)患者除反復(fù)口腔潰瘍之外，往往伴隨口干欲飲，手足心熱，甚至焦慮、納差、失眠等癥狀，指出本病多因陰虛火旺、陰陽(yáng)失調(diào)所致，治療上選用三才口潰湯加減以滋陰降火，引火歸元，以達(dá)水火既濟(jì)、各安其位從而改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

1 病因病機(jī)

口腔潰瘍屬于中醫(yī)“口瘡”“口糜”的范疇，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于口瘡的認(rèn)識(shí)濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》：“歲月不及，炎火乃行……民病口瘡。”“少陽(yáng)之復(fù)，大熱將至，火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜。”中醫(yī)各家對(duì)于口瘡認(rèn)識(shí)百花齊放，薛雪在《口齒類(lèi)要》中述：“口瘡上焦實(shí)熱……下焦虛火，各經(jīng)傳變所致”，《諸病源候論》曰：“脾臟有熱，沖于上焦，故口生瘡也”，《圣濟(jì)總錄》：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也，又有胃氣弱，谷氣少，虛陽(yáng)上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當(dāng)求所受之本也。”舌為心之苗，脾開(kāi)竅于口、連舌本、系舌下，足少陰腎經(jīng)挾舌本，心脾胃腎等臟腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)氣血失和皆可發(fā)病于口舌^［7］。

劉紅英教授認(rèn)為放射線、化療藥物是火熱陽(yáng)毒，一方面熱毒直接損傷口舌，另一方面火熱陽(yáng)毒耗氣傷陰，陰傷則火旺，虛火上炎致口瘡。腫瘤患者多有納差，胃氣虛弱，谷氣缺乏虛陽(yáng)上發(fā)，加重口瘡；陰津虧損，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)“不榮則痛”，故出現(xiàn)潰瘍疼痛難忍，陰液耗損故患者表現(xiàn)為口干欲飲，中醫(yī)當(dāng)以滋陰降火，引火歸元為原則。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

劉紅英教授強(qiáng)調(diào)放化療后口腔潰瘍患者雖屬于中醫(yī)口瘡范疇，但與普通病人之口瘡存在差異，《黃帝內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條云“諸痛癢瘡，皆屬于心（火）”口瘡乃各種原因?qū)е禄鹦陨涎祝?jīng)上擾，熏蒸口舌，中醫(yī)治療口瘡多從“火”“熱”論治，但是“火”有虛實(shí)之分，普通患者以“實(shí)火”常見(jiàn)，可苦寒直折，而腫瘤患者在使用放化療藥物時(shí)，身體各方面機(jī)能都在受損，該類(lèi)患者以“虛火”多見(jiàn)，在治療上當(dāng)以滋陰降火，引火歸元為治則，相火歸位，口瘡自安。

2.1 “相火學(xué)說(shuō)”的理論基礎(chǔ) 《素問(wèn)》載“君火以明，相火以位”，君者上也，相者下也。陽(yáng)在上者，即君火也。陽(yáng)在下者，即相火也。上者應(yīng)離卦，陽(yáng)在外也，故君火以明。下者應(yīng)坎卦，陽(yáng)在內(nèi)也，故相火以位。《景岳全書(shū)》云“相火，靜而守位則為陽(yáng)氣，熾而無(wú)制則為龍雷，而涸澤燎原無(wú)所不至”，指明了相火守位的特點(diǎn)。陳無(wú)擇在《三因方》中提出“日用之火”為相火，但未對(duì)其功用做進(jìn)一步探討；劉河間云“右腎屬火，游行三焦……是言命門(mén)相火也。”明確提出“右腎命門(mén)相火”，認(rèn)為相火可通過(guò)三焦發(fā)揮功用；李杲將病理狀態(tài)下的相火稱(chēng)為“陰火”，認(rèn)為元?dú)獬渥悖幓鸩艜?huì)潛藏自斂；鄭欽安認(rèn)為，相火為坎中真陽(yáng)，秘藏腎水之中，居下而統(tǒng)陰，可化氣蒸液以敷布周身^［8］。朱丹溪乃集大成者，參諸家之言，創(chuàng)立“相火論”，在《格致余論·相火論》^［9］中云“人有此生，亦恒于動(dòng)，其所以恒于動(dòng)，皆相火之為也”。相火之動(dòng)貴在有節(jié)度，君火不明，相火不藏，臣凌君上而生邪熱，故發(fā)熱、口舌生瘡、面紅發(fā)斑等^［10］。

2.2 三才口潰湯來(lái)源與現(xiàn)代研究 三才口潰湯是劉紅英教授根據(jù)《衛(wèi)生寶鑒》中的三才封髓丹化裁而來(lái)，“三才”之名出自《周易》，“有天道焉，有地道焉，有人道焉，兼三材而兩之”即方中天冬、熟地黃、人參三味主藥，天冬補(bǔ)肺而生水，熟地滋補(bǔ)腎陰降火，人參大補(bǔ)元?dú)猓娣谓∑ⅲ嗤练稹Ｒ蕴斓厝酥a(bǔ)上中下之意也，使水火既濟(jì)，引火歸元，虛火得熄，諸癥自愈。封髓丹以砂仁、甘草、黃柏而成。《本草綱目》：“古書(shū)言知母佐黃柏滋陰降火，有金水相生之義。黃柏?zé)o知母，猶水母之無(wú)蝦也。蓋黃柏能制膀胱命門(mén)陰中之火，知母能清肺金，滋腎水之化源，故潔古，東垣，丹溪皆以為滋陰降火要藥，上古所未言也”^［11］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。”劉紅英教授在治療口瘡時(shí)顧護(hù)脾胃，避免傷中。《普濟(jì)方》中載山藥配白術(shù)、人參治脾虛少食。麥冬與天冬相伍，名曰二冬膏，用于治療肺胃燥熱，咳嗽少痰，咽喉燥癥。用辛溫之白芷，取其消腫排膿止痛之功效。故加山藥、白術(shù)、麥冬白芷于其中。

劉紅英教授強(qiáng)調(diào)不僅要辨證論治，還要中、西醫(yī)理論相結(jié)合，衷中參西，使療效最大化。研究表明三才封髓丹可改善患者口腔潰瘍及疼痛，還能有效調(diào)節(jié)TNF-ɑ和IL-2等相關(guān)炎性因子水平^［12］。李萌梅^［13］研究發(fā)現(xiàn)三才封髓丹可降低血清中 IL-1β、IL-6 含量，升高IL-2，對(duì)陰虛火旺型口腔潰瘍具有一定的治療作用，其作用機(jī)制可能與增強(qiáng)免疫作用有關(guān)。知母中含有甾體皂苷、黃酮類(lèi)化合物、多糖類(lèi)化合物等，其有效成分有強(qiáng)大的治療活性，在抗癌、抗衰老、抗炎癥等方面表現(xiàn)突出^［14］。山藥中含有多糖、皂苷、多酚等多種功能性成分，具有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、抗氧化等多種功效^［15］。白術(shù)提取物含有揮發(fā)油、多糖、內(nèi)酯等多種有效成分，具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎抗菌、調(diào)節(jié)激素分泌、抗腫瘤等多種藥理作用^［16］。麥冬中含有的甾體皂苷、高異黃酮等有效成分，具有抗炎、抗氧化、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)等藥理學(xué)作用^［17］。白芷中的化學(xué)成分主要有揮發(fā)油、微量元素等，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗氧化、抗腫瘤等作用^［18］。

3 典型病案

患者，男，57歲，漢族，云南昆明人。患者2022年12月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、耳悶，回涕帶血，行鼻內(nèi)窺鏡提示鼻咽頂后壁及左側(cè)壁咽隱窩區(qū)軟組織增厚，鼻咽增強(qiáng)MRI檢查示：鼻咽頂后壁及左側(cè)壁咽隱窩區(qū)軟組織增厚，多處頸部淋巴結(jié)增大，明顯增強(qiáng)。2023年1月19日行內(nèi)鏡引導(dǎo)下鼻咽腫物活檢術(shù)，術(shù)后病檢示：鱗狀細(xì)胞癌（未分化非角化型）免疫組化示：KI-67（70%），CK5/6（+），P63（+），P40（+），LCA（-），S-100（神經(jīng)+），CD34（血管+），CK廣（+），P16（灶+），P53（-），CD56（+），Syn（-），CgA（-）。原位雜交：EBER（+）。排除化療相關(guān)禁忌癥后，分別于2023年2月12日、2023年3月14日行DF方案；誘導(dǎo)化療后行鼻咽+頸部放射治療，患者于2023年3月24日初診，刻下癥見(jiàn)：口腔潰瘍，潰瘍疼痛，飲水、進(jìn)食時(shí)疼痛加重，乏力、納差消瘦，近3月體重下降10kg，耳鳴，口咽干燥，雙側(cè)頸部皮膚瘙癢，雙手掌脫屑，大便干，難解3～4天1次，小便正常，煩躁眠差。2018年行冠狀動(dòng)脈硬化支架植入術(shù)，現(xiàn)口服“阿司匹林及阿托伐他汀鈣片”抗血小板、降脂穩(wěn)斑治療中，視診：消瘦，面色少華，兩頰內(nèi)側(cè)及舌面多處散發(fā)直徑3～5mm鮮紅色潰瘍；裂紋舌，舌質(zhì)紫，苔白分布不均，脈沉細(xì)。劉紅英教授根據(jù)其癥狀、體征四診合參，診斷為：口瘡-陰虛火旺證，治以滋陰降火，引火歸元，方用三才口潰湯加減，方藥如下：人參、山藥各30 g，白芍、北沙參、酸棗仁各20 g，生地黃、二冬、知母、黃柏、白術(shù)、白及、地膚子、蜂房各15 g，丹參、砂仁后下、生甘草各10 g。7劑，2日1劑，水煎服，日3次，每次200mL，囑患者每次飲藥時(shí)最后15mL藥含1～3 min后再吞服。

2023年4月7日二診，患者訴口腔潰瘍稍好轉(zhuǎn)，疼痛、乏力減輕，思飲食、食則腹脹，仍感皮膚瘙癢，大便3天1次，小便調(diào)，眠可。予首次方加炒神曲20 g，紫蘇梗15 g，7劑，服法同前。

2023年4月21日三診，患者訴口腔潰瘍基本愈合，僅上頜處口腔潰瘍，無(wú)疼痛，進(jìn)食時(shí)偶有疼痛，乏力好轉(zhuǎn)，精神差，納眠可，大便易解，小便調(diào)，眠可。二診方基礎(chǔ)上去酸棗仁，加血竭5 g，7劑，服法同前。

按：患者體型瘦小，BMI=19.14kg/m²，處于鼻咽癌放射治療中，面色少華，視診屬陰虛之人，患者在放療前曾化療2程，化療藥物及放射線屬熱毒，熱毒傷陰，陰液不足，肌膚失其滋潤(rùn)和濡養(yǎng)，故出現(xiàn)口咽干燥、皮膚干燥；陰虛不能制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生，故出現(xiàn)口腔潰瘍、煩躁、眠差；陰虛火旺，大腸失潤(rùn)，且患者不思飲食、納差，脾胃生化乏源，故大便3～5天1行、干結(jié)；舌紫而有裂紋提示患者陰虛火旺，舌苔分布不均，苔偏于舌根，病在下焦，故用三才口潰湯滋陰降火，引火下行；二診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，食則腹脹，故加炒神曲健脾和胃，消食化積，紫蘇梗行氣消脹；三診患者癥狀明顯緩解，結(jié)合患者癥狀、舌象，患者體內(nèi)必有瘀，加少許血竭化瘀止血，斂瘡生肌；腫瘤放化療本就損傷氣血，且患者處于放療中，此時(shí)我們的目標(biāo)當(dāng)以扶正為主，減少放化療（攻邪）帶來(lái)的毒副反應(yīng)，正氣存內(nèi)，邪不可干，故用三才口潰湯為基礎(chǔ)方加減。

4 小結(jié)

口腔潰瘍是放化療常見(jiàn)毒副作用，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，干擾既定的治療計(jì)劃，降低患者依從性，正確認(rèn)識(shí)疾病，中西醫(yī)結(jié)合辨證論治將改善此現(xiàn)象的發(fā)生。腫瘤患者，尤其是放化療、靶向治療者，不可見(jiàn)潰瘍則使用苦寒之品，此類(lèi)患者常正氣虧虛，陰陽(yáng)失衡，若一味使用苦寒之品反而損傷脾胃，脾胃為后天之本，脾胃?jìng)麆t氣血津液無(wú)以生，劉紅英教授不斷歸納，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者多屬陰虛火旺，三才口潰湯可滋陰降火，引火歸元，顧護(hù)脾胃，是治療放化療后口腔潰瘍的經(jīng)驗(yàn)效方。

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（收稿日期：2023-08-08）