小病灶，大麻煩

作者按

腦小血管病在中老年人群中的發病率高達70%，是引發記憶力下降、腦出血、腦梗死的常見因素。如何正確理解并面對這種與日俱增的老齡化疾病，承受與腦小血管病共存的身心壓力，是醫務工作者及廣大民眾需要面對的醫學問題和社會問題。近年來，國內外對腦小血管病的關注與日俱增，尤其是自2023年7月新版腦小血管病國際專家共識（STRIVE-2）發布以來，很多關于腦小血管病的知識和評價體系已更新迭代、不斷深入。筆者致力于腦小血管病的相關研究，常年與神經內科合作探討，對腦小血管病相關問題有深入的了解。特在此結合2023年最新版國際指南，從患者的角度總結并解讀幾個令人困惑的常見醫學問題，推動相關知識的普及與推廣。

幾個月前，老王因為左手無力去醫院檢查，頭部磁共振檢查報告顯示腦內急性期小梗死灶、腔隙。神經內科醫生說這是腦小血管病，建議降血壓、降血脂，對癥治療，定期復查。但同病房的李師傅，同樣是得了腦小血管病，病情卻逐步進展成記憶力衰退，嚴重時連家人都不認識。這不禁引起了老王的恐慌：“我的病情也會加重嗎？會變得和李師傅一樣嗎？兒女在自己的小家庭和下作中分身乏術，到時誰來照顧我？”這些擔憂在老王腦海中揮之不去。

什么是腦小血管病

生活中，像老王和李師傅這樣的情況并不少見。如果把像頸動脈這樣的大血管比作河流的主干，那些縱橫交錯、互相連通并形成網絡的細小分支就是腦小血管。腦小血管是腦內直徑＜200微米的小動靜脈、微動靜脈和毛細血管的總稱，非常細小，最大直徑不超過2根成年黃種人頭發絲的寬度。腦小血管雖然“小”，但卻遍布腦內各處，構成了人腦供血的微網絡，一旦出現問題，隨之而來的麻煩可能是非常巨大的。當腦小血管發生阻塞或破裂引起供血腦組織損傷時，腦小血管病就形成了。

2023年新版專家共識（STRIVE-2）更新了哪些內容

老王的磁共振檢查報告提示“急性期小梗死灶、腔隙”，李師傅的檢查結果卻是“腦內多發白質高信號、腔隙、微出血”。同樣是腦小血管病，影像檢查報告怎么不一樣呢？目前，腦小血管病的診斷主要依靠頭顱磁共振檢查。但現階段臨床常用的磁共振成像技術并不能直接顯示腦小血管的異常，而是通過呈現腦小血管異常引起的鄰近腦組織繼發性損傷改變來確立診斷的。根據新版STRIVE-2指導意見，這些繼發的腦損傷包括8種：皮層腦微梗死、腦皮層表面鐵沉積、腦白質高信號、腔隙、微出血、近期發生的皮層下小梗死、血管周圍間隙和腦萎縮。相較于2013年STRIVE-1標準，“皮層腦微梗死”和“腦皮層表面鐵沉積”是2023年新版STRIVE-2中新增的2個腦小血管病影像學征象。因此，老王和李師傅的磁共振檢查結果都屬于腦小血管病的范疇。

老王和李師傅頭部磁共振檢查報告中的“腔隙”與大眾熟悉的“腔梗”是同一個概念嗎？“腔梗”是“腔隙性腦梗死”的簡稱，指腦組織缺血死亡并液化后形成的直徑小于15毫米的“囊腔樣含水灶”，是2013年以前不成熟的概念。隨著研究的不斷深入，研究者發現，不僅腦缺血壞死可以形成這種“囊腔樣含水灶”，腦內小出血灶后期也可以形成。因此，“腔隙性腦梗死”的名稱是片面的，未能體現出腦內小出血灶在疾病中的價值。2013年，STRIVE-1認為“腔隙”一詞更能體現腦內這種“囊腔樣含水灶”的形態學特點，代表了腦內小梗死灶和小出血灶的終末期狀態，因此建議用“腔隙”替代“腔隙性腦梗死”。2023年的STRIVE-2標準再次強調了這一點。

同樣是腦小血管病，為什么患者的癥狀和病情的嚴重程度天差地別

“同樣是腦小血管病，為什么李師傅會出現記憶力下降，而我卻是肢體無力呢？”老王帶著深深的疑惑再次踏入醫院診室。醫生說，人腦的不同部位有著明確的分工，稱為腦功能區，比如顱腦海馬區負責存儲記憶，前額葉負責決策和情感控制，中央前回負責控制軀體運動，等。當病灶出現在海馬，就會像李師傅一樣出現認知功能損害；而病灶出現在中央前回，便會和老王一樣出現肢體運動障礙。這就解釋了為什么都是腦小血管病，不同患者的臨床癥狀可能大相徑庭，從無明顯不適，到肢體麻木、記憶力下降、情緒激動或淡漠、尿便障礙等，都有可能。聽到醫生說自己的病情如能控制住，不再出現新的病灶，便不會和李師傅一樣出現記憶力減退，老王懸著的心終于放下了。

除此以外，腦小血管病患者也會有一些其他困惑。比如，為什么腦小血管病患者病情的嚴重程度與磁共振檢查顯示的病變大小并不完全一致呢？為什么一些腦內的小病灶引發了大麻煩，而大病灶卻無明顯不適呢？主要原因在于人腦的腦功能區彼此獨立，卻又通過纖維束相互連通，這些纖維束像高速公路一樣負責運送腦內的信息到指定位置；即使再微小的腦小血管病病灶，若恰巧出現在纖維束走行區，就會引起交通擁堵，令患者出現較為嚴重的臨床癥狀，比如二便障礙、記憶力嚴重減退等。若病灶未累及關鍵腦區或纖維束，即使腦內有再多病變，也可能僅僅是一名無癥狀或輕癥患者。

腦小血管病喜歡靠近哪些人

腦小血管病的病因不盡相同，一共可分為6類，分別是小動脈粥樣硬化性、腦淀粉樣血管病、炎性或免疫介導性、靜脈膠原病、遺傳性以及其他腦小血管病。其中以小動脈粥樣硬化性腦小血管病最為常見，高齡是最主要的危險因素之一。腦小血管病的發病率隨年齡不斷增長，在80歲以上的人群中發病率高達100%。其次，傳統的心腦血管危險因素也是腦小血管病的誘因，比如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙等。

除此以外，基因異常也在腦小血管病的發病中起著一定作用。該類腦小血管病患者通常年齡不大，且都有家族遺傳史。因此，對無心腦血管危險因素的年輕卒中患者，推薦進行基因檢測來明確診斷。

怎樣合理、正確地面對腦小血管病

目前對腦小血管病尚無明確特效治療藥物，因此應當采取“預防重于治療”的策略。首先，應堅持良好的飲食習慣和生活習慣，低脂、低油、低鹽飲食，戒煙戒酒，合理運動，控制體重。同時，在日常生活中注重培養樂觀、積極、向上的生活態度，保持心情平穩，避免情緒過分激動或低落。其次，除了年齡和遺傳等不可控因素外，應該積極控制其他心腦血管危險因素，包括在醫生的指導下合理用藥，調控血壓、血脂、血糖等在正常范圍內，定期體檢或有不適時及時就醫，盡早發現潛在異常。最后，當腦小血管病發生時，切勿過度恐慌或掉以輕心，應當遵循醫囑，在醫生的協助下明確腦小血管病的病因，采用合理、規范、有針對性、個體化的治療措施，將疾病的傷害降至最低。

總而言之，在老齡化日益嚴重的當下，腦小血管病逐漸成為致殘、致死，影響生活質量的主要問題，其公共健康問題和家庭經濟負擔也將隨之明顯增加。隨著2023年新版指南的不斷更新深入，我們對腦小血管病的易感人群、發病特點、表現形式、病程進展和治療方式都有了更詳盡的認識。民眾應該全面、詳細了解腦小血管病的疾病特點，用醫學知識武裝自己，積極預防、及時就診、早期診斷、規范化治療，以最大程度控制病情，減少疾病的危害。

基金項目：國家自然青年科學基金項目（82302157）