基層衛生機構高質量發展審計發現的問題及建議

摘要：近年來，基層衛生機構的數量穩步增長。在新時代背景下，這些機構必須與時俱進，構建一個高質量、標準化、體系化的現代醫療服務體系。依據“揭示問題、規范管理、促進改革、精準高效”的總體思路，我們關注基層衛生機構在高質量發展任務推進、重要改革措施落實、基本公共衛生服務和基本藥物管理、診療收費及藥品耗材采購等方面的情況。通過建立大數據分析模型和進行走訪調查等手段，我們能夠精確地識別影響我縣基層衛生機構高質量發展的關鍵問題和難點，從而破除體制機制障礙，推動基層衛生機構的高質量發展。

關鍵詞：基層衛生機構；高質量發展；醫療審計

一、基層衛生機構審計的含義

審計構成了基層衛生機構管理的關鍵環節。本文專注于對醫療衛生服務相關政策的執行情況、資金的投入與管理使用狀況以及醫療機構業務活動的管理進行專項審計分析，旨在對潛在風險進行科學、合理且合法的控制，并協助基層衛生機構制定相應的預防措施，以持續優化其內部管理結構[1]。

二、當前基層衛生機構高質量發展存在的問題

（一）醫療衛生服務相關政策落實情況

基層醫療人員配備不足，關鍵指標未達標。至2023年底，10所衛生院中，每千常住人口衛生人員數未達3.5人，8所衛生院專業技術人員比例低于90%，4所全科醫生比例未達20%，5所醫護比例未達1∶1.25，3所床位數未達每千服務人口1.2張。鄉村醫生老齡化嚴重，人員流失，平均年齡49歲，40歲以下僅19%，50歲以上24%，2021至2023年凈流失62人。醫療服務共同體建設緩慢，未實現“六統一”管理，醫保政策未落實，信息平臺和診療系統互聯互通未完全實現。

當前防控能力建設存在不足。人員配置方面，疾控中心核定編制55人，實際在編僅40人，空編率27%。衛生專業技術人員31人，未達85%要求。高級職稱人員僅9人，未達30%目標。醫防協同機制不完善，關鍵診療數據未與疾控中心信息互聯共享。醫療機構感染控制能力需加強，感控人員配備不足，部分醫院感控職責執行不到位，醫院感染監測不規范，傳染病患者收治專區設置不符合標準。

公共衛生服務執行質量有待提高。公共衛生人員配備不足，全縣衛生院未達標準，且多數缺少精神科醫師。居民健康檔案管理不達標，電子建檔率未滿90%，查詢使用率低至20.33%。高血壓和2型糖尿病項目執行不規范，隨訪次數不足，專項體檢項目缺失。

薪酬制度改革落實存在不足。首先，全縣兩家醫療機構自行擬定的績效工資管理方案未向縣衛生健康局進行備案。縣人民醫院和縣中醫院雖然根據工作量和工作質量制定了各自的績效工資管理方案，但這些方案均未提交至縣衛生健康局進行審核備案。其次，存在違規行為，即將醫務人員的績效獎勵與檢查、治療等收入直接關聯。兩家縣直醫療機構及十六家衛生院依據醫技檢查收入、中草藥收入、病人住院聯絡等指標進行績效考核或單項獎勵。

（二）資金投入及管理使用情況

專項資金的管理與使用出現了違規現象。首先，違規發放了鄉村醫生的基本藥物補助資金。在2021年至2023年期間，有3家衛生院調動了12名鄉村醫生到衛生院工作，這些醫生并未全職在村衛生室提供基本醫療服務和公共衛生服務，然而他們依然收到了基本藥物補助，總計涉及金額達到11萬元。在審計過程中，這些違規發放的補助資金已被收回并上繳至財政部門。其次，向已故人員發放了老年鄉村醫生補助。在同樣的時間段內，3家衛生院向已故的鄉村醫生發放了總計6萬元的老年補助，涉及12人。審計期間，已成功追回了其中的2萬元。縣紀委已經對相關責任人進行了處理，并且相關資金也已被追回并上繳至財政部門。

違規收費高達1876萬元。在2021年至2023年期間，多家醫療機構普遍出現了藥品和衛生耗材的超標準加價，以及醫療服務項目的超標準收費、重復收費、分解收費和串換項目收費等違規行為。在審計過程中，縣人民醫院已向醫保基金退還了179，765.03元，并向個人退還了115，658.19元。

違規融資與集資問題。首先，涉及醫療機構的違規融資借款行為。截至2023年底，兩家縣直醫療機構通過銀行貸款及融資租賃方式累計借款92352.22萬元，資金主要用于新院區的建設及醫療設備的購置。其次，是醫療機構的違規有償集資行為。截至2023年底，這兩家縣直醫療機構以職工風險金、職工借款、建設新院等名義，向職工進行有償集資，累計集資余額達到3420萬元。

（三）醫療機構業務活動管理情況

免費獲取醫療設備并綁定購買昂貴耗材，這無疑加重了醫院和患者的經濟負擔。在兩個縣直醫療機構和三家衛生院中，供應商免費投放了部分設備，但這種做法導致了醫院或患者必須以高價購買耗材。例如，人民醫院免費獲得了兩臺透析設備，然而隨之而來的耗材購買成本卻高于市場合同價和其他醫院的采購價格。由于透析耗材是收費服務的一部分，這直接導致了患者經濟負擔的增加。

婦保院在殘疾兒童康復項目方面存在不足之處。根據《山東省殘疾兒童康復救助實施辦法》的規定，指定的康復機構需依照服務規范為殘疾兒童提供基礎康復服務，所產生的費用由殘聯根據規定提供定額補助，而超出補助標準的部分則由指定康復機構自行承擔。婦保院作為殘疾兒童康復項目的指定機構，在審計調查中發現其康復服務內容未能滿足既定目標。具體來說，殘疾兒童的住院治療內容與康復訓練檔案記錄不一致，且未能達到項目要求的康復服務目錄所規定的時間標準。

（四）資產管理情況

首先，部分衛生院面臨資產權屬不明晰及賬目不符的難題。具體而言，兩個衛生院的新院區是在鎮街區政府處置舊院區后重建而成的，這使得新院區的資產權屬變得模糊，同時舊院區的資產賬目也未能及時更新調整。

其次，資產出租管理效率低下。一方面，資產出租流程缺乏審核，租金定價未經過專業評估，這增大了收益流失的風險。截至2023年底，三處縣直醫療機構的餐廳、超市、洗衣房等資產出租項目未獲主管部門審核，且租金定價未通過中介機構評估，存在潛在的資產收益流失問題。另一方面，資產出租過程中存在多項違規操作，包括未收取相關費用、未簽訂租賃合同以及違規轉租等。截至2023年底，兩處縣直醫療機構中有三項資產出租或餐廳承包未簽訂正式合同，兩項資產出租未收取水電暖等費用，另有五項資產因合同履行監管不到位，導致承包方違反合同約定，擅自將房屋轉租給他人。

三、針對基層衛生機構高質量發展的審計建議

（一）加大醫療投資，深化公立改革，提升基層能力

增強對醫療機構的投資，支持公立醫院深化改革，提升財政對公立醫療機構的保障力度，推動衛生院和衛生室的標準化建設，強化基層醫療人才的隊伍建設。通過醫療服務共同體和分級診療等模式，促進醫療資源的高效配置和使用，提高基層醫療機構的服務能力[2]。

（二）強化醫療質量管理，深化公立醫院薪酬改革

為了進一步提升醫療服務的整體質量和管理水平，必須積極推進醫療質量管理體系的建設。這包括完善醫療糾紛的預防和處理流程，確保在各個環節都能夠及時發現并妥善解決可能出現的問題。同時，還需要不斷提升醫務人員的業務素質和技術水平，使其能夠更好地為患者提供高質量的醫療服務。對于醫療糾紛，將實行嚴格的責任追究制度，確保每一位醫務人員都能夠嚴格遵守醫療規范，最大限度地減少醫療糾紛的發生。此外，深化公立醫院薪酬制度改革也是工作的重點之一。確保公立醫院始終堅持公益導向，遵循按勞分配的原則，使醫務人員的辛勤付出得到合理的回報。同時，還需完善內部績效考核機制，通過科學的考核方法，激勵醫務人員不斷提高工作效率和服務質量，為患者提供更加優質的醫療服務。

（三）提升公共衛生服務水平，強化防控急救能力

為了進一步提升公共衛生服務的規范化水平，必須重點關注并加強老年人健康檢查和慢性病管理等關鍵項目的質量。這不僅需要我們提高服務的標準化程度，還需要通過定期培訓和考核來提升基層公共衛生人員的專業技能。此外，確保基層公共衛生人員能夠有效地執行隨訪制度，對于持續跟蹤患者的健康狀況至關重要。同時，提升信息化管理的能力也是必不可少的，這包括建立完善的電子健康檔案系統，以便更好地管理和分析健康數據。為了彌補防控能力的不足，需要嚴格按照既定標準配備足夠的專業技術人員和基礎設施。包括確保有足夠的醫療設備、藥品和防護用品，以應對各種突發公共衛生事件。此外，建立一個完善的醫療與預防協調機制也是至關重要的，這需要各級衛生部門之間的緊密合作和信息共享，以確保在面對公共衛生危機時能夠迅速有效地采取措施[3]。同時，建立和健全院前急救體系也是面臨的一項重要任務。其包括加強急救人才的培養和儲備，通過定期培訓和考核來提高急救人員的專業技能。規范急救人員的配置，確保每個急救團隊都有足夠的專業人員和設備，以提高醫療急救服務的整體水平。

（四）規范采購管理，優化藥品設備

為確保醫療設備、工程和服務的采購管理規范化，醫療機構及其主管部門需完善采購管理機制，并嚴格執行政府采購程序。對于達到限額標準的采購項目，應依照規定采取公開招標的方式進行。在采購藥品時，應優先選擇國家基本藥物目錄中的藥品以及國家和省市組織的帶量采購藥品，以逐步提升基本藥物的使用比例。同時，醫療機構應優化醫療設備及器械的采購和使用流程管理，確保在設備購置前進行充分的論證，并對采購后的使用情況進行持續的監測與分析。

（五）規范收費管理，強化財務管理與感染控制能力建設

各醫療機構在日常運營中，必須嚴格遵守并執行國家規定的收費政策，確保藥品價格透明，嚴禁在藥品銷售過程中出現加價行為。同時，醫療服務的收費標準也必須嚴格遵守規定，不得出現超標準收費的現象，以維護患者的合法權益。此外，醫療機構還需要加強財務管理工作，合理控制融資規模，避免過度依賴外部資金，從而降低財務風險。通過分步化解存量債務，逐步減輕財務負擔，確保醫療機構的財務健康和可持續發展。在規范醫療業務行為方面，醫療機構應加強內部管理，確保各項醫療活動符合法律法規和行業標準。堅持公益性原則，始終將患者的利益放在首位，提供高質量的醫療服務。同時，醫療機構還需重視醫院感染控制能力建設，合理配備感控人員，確保有足夠的專業人員負責感染控制工作。及時處理醫療廢棄物，嚴格執行相關處理流程，防止交叉感染和環境污染。此外，醫療機構應明確感控責任，確保每個部門和員工都清楚自己的職責，共同維護醫院的感染控制工作，保障患者和醫護人員的安全[4]。

（六）落實資產管理規定，規范收益核算

為了確保資產管理的規范性和透明度，必須一絲不茍地遵循既定的管理規定。在資產處置方面，采取嚴格的上報機制，確保每一項資產的處置都經過了主管部門的仔細審批，并完成了相應的備案工作。這樣的做法不僅提高了管理的效率，也增強了資產處置的合規性。在租金定價評估方面，可實施一套詳盡的程序，以確保每一項資產的租金都經過了公正、合理的評估。需深知租金管理的重要性，因此加強了對合同簽訂和租金收取的監管力度，以防止收益流失，確保資產的收益最大化。此外，對衛生院的建設情況進行了全面的排查，以確保每一處衛生院的資產狀況都清晰明了。需要明確資產的產權歸屬，這不僅有助于維護資產所有者的合法權益，也為后續的資產管理提供了堅實的基礎。在此基礎上，積極推進衛生院資產的確權登記工作，確保每一份資產都有明確的法律地位。為了進一步規范財務管理，還需對賬務核算工作進行了細致的規范[5]。

四、結語

基層衛生機構若要實現高質量發展，首要任務是針對面臨的問題加強內部管理。基層衛生機構應依據國家審計部門所揭示的問題及提出的建議，持續優化監督管理體系。同時，必須強化監管力度，確保遵循上級政策和相關法律法規的實施。此外，推動審計信息化進程，提升服務質量，是促進基層衛生機構高質量發展的關鍵措施。

參考文獻：

[1]何永東．新時期基層醫療衛生機構內部審計的探索與研究[J]．經濟師，2023（02）：95-97＋100．

[2]羅瑋，趙露露，郭心怡，趙辭瑤．發揮內部審計監督職能，助力公立醫院高質量發展[J]．大眾標準化，2024（02）：25-27．

[3]張敏．基層醫療衛生機構內部審計存在問題及原因剖析[J]．行政事業資產與財務，2024（02）：91-93．

[4]龍思．新醫改下基層醫療衛生機構內部審計思考[J]．行政事業資產與財務，2024（01）：108-110．

[5]劉逸帆．淺談新時代基層審計機關如何推動審計工作高質量發展[J]．理財（審計），2024（01）：35-37．

（作者簡介：張晴，臨朐縣經濟責任審計服務中心高級審計師。）