關懷倫理視域下醫務人員的道德創傷與應對思考

〔摘要〕臨床實踐中的道德困境是造成醫務人員道德創傷的重要因素。關懷倫理的核心思想是強調關懷和被關懷是人類的基本需要，這對防治醫務人員道德創傷具有重要指導意義。通過梳理關懷倫理理論的基本思想，對醫務人員的道德創傷進行解釋和分析，剖析造成創傷的主要原因為：醫務人員個體具有脆弱性，自我關懷水平較低；不和諧的醫患關系以及醫患雙方關懷關系的不對稱；組織支持水平較低，缺乏關懷型倫理氛圍。因此，以關懷為目標，通過提高醫務人員的關懷素養和道德韌性，構建醫患之間和諧的關懷關系，建立關懷環境、形成關懷型組織倫理氛圍等途徑能夠緩解道德兩難困境，這也是防治醫務人員道德創傷及構建醫患命運共同體的有益嘗試。

〔關鍵詞〕道德創傷；關懷倫理；道德困境；自我關懷

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）11-1378-09

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 11. 18

*基金項目：哈爾濱醫科大學骨干教師培育項目“醫師道德損傷預警修復系統：福利視角下醫師專業精神建設策略研究”（JJ2023LH1154）；哈爾濱醫科大學研究生科研和實踐創新項目“關懷倫理視域下醫務人員道德創傷影響因素分析及應對思考”；哈爾濱醫科大學人文專項“基于可行能力理論的基層公共衛生體系應急能力建設：以黑龍江為例”（HMURW20210101）

Reflections on the moral injury and coping of medical staff from the perspective of caring ethics

SHAO Rongqing， WANG Yu

（School of Humanities and Social Sciences， Harbin Medical University， Harbin 150081， China）

Abstract： Moral distress in clinical practice is an important factor contributing to the moral injury of medical staff. The core idea of caring ethics emphasizes that caring and being cared for are fundamental human needs， which holds important guiding significance for preventing and treating moral injury of medical staff. By sorting out the basic ideas of caring ethics theory， this paper explained and analyzed the moral injury of medical staff， identifying the main causes of moral injury including individual medical staff exhibiting vulnerability and a low level of self-care；disharmonious doctor-patient relationship and asymmetry in the caring relationship between doctors and patients； and low level of organizational support and the lack of a caring ethical atmosphere. Therefore， with caring as the goal，the moral distress can be alleviated by improving the care literacy and moral resilience of medical staff， building a harmonious caring relationship between doctors and patients， creating a caring environment， forming a caring organizational ethical atmosphere， and other pathways. These are also beneficial attempts to prevent and treat the moral injury of medical staff and to build a doctor-patient destiny community.

Keywords： moral injury； caring ethics； moral distress； self-care

隨著醫學的發展及人們健康意識的提高，社會對健康的重視程度逐漸增加。新時代人民健康的標準已經不單單只停留在過去重視身體健康的狹隘層次，而是擴展到重視心理健康、道德健康、社會健康等各個領域[1]，同時，處于社會轉型時期的人們面臨著一系列的機遇和挑戰，復雜多變的社會環境對個體的道德生活也有著重要影響。

在提倡“生物-心理-社會”醫學模式的大背景之下，醫務工作者堅持人文關懷理念，給予患者關懷和照護。一直以來，醫務工作者是構建和諧醫患關系的主力軍，是道德價值的引領者，他們的道德地位及道德表現常處于顯性位置，但其道德健康相關的問題卻常被忽視。醫患之間價值取向的沖突、人際交往間信任的缺失、臨床工作中的各種壓力源，對醫務人員的心理和道德健康造成了一定影響，致使道德創傷時有發生。因此，如何提高醫務人員的道德地位和心理、道德健康水平，進而提高醫務工作者的個體福祉乃至整個職業群體的社會聲望和尊嚴感，已經成為一個亟待解決的醫學問題。當前，在社會轉型和醫療行業變革的沖擊下，當醫務人員的付出得不到患者乃至整個社會充分關懷和回應時，當道德能量沒有得到及時有效的補充時，不僅會使得醫務人員遭受道德創傷，損傷個體福祉，也導致患者無法得到最佳的診療和照護。因此，本文借助關懷倫理的基本思想，解讀醫務人員的道德創傷，提出積極的對策與建議，為增進醫務人員個體福祉、提升醫療服務質量、改善醫患關系提供新的理論視角和實踐路徑。

1 關懷倫理與道德創傷的相關理論

1. 1 關懷倫理的基本思想

1. 1. 1 關懷與傷害

德國哲學家馬丁·海德格爾將關懷描述為人類的一種存在形式，他認為關懷既是人對其他生命所表現的同情態度，也是人在做任何事情時嚴肅的考慮，我們每時每刻都生活在關懷之中，它是生命最真實的存在。

美國心理學家卡羅爾·吉利根作為關懷倫理學的創始人，在《不同的聲音——心理學理論與婦女發展》中提出對關系的理解是道德概念的核心[2]。內爾·諾丁斯[3]系統地闡述了關懷倫理理論，認為關懷最重要的意義在于它的關系性，關懷意味著一種關系，它最基本的表現形式是兩個人之間的一種連接或接觸。在關懷關系中，一方給予關懷，另一方接受關懷并給予回應。為了建立關懷關系，雙方都需要滿足某些條件，而關懷者和被關懷者任何一方出現問題時，都可能使得關懷關系遭到破壞[4]。在臨床實踐和醫患互動的過程中，可能會遇到這樣的情況：不論醫務人員多么努力地關懷患者，患方卻感受不到關懷，甚至抱怨“感受不到醫務人員的溫暖，忙起來了容易發脾氣，感覺他們不尊重我”[5]，這樣的抱怨和訴求提醒醫務工作者，一定是在醫患關系的某個環節上出了問題。

關懷意味著我們積極回應他人的需要，其中一種基本需要便是免受傷害。傷害，一般被視為物質或生理的損害，通常（但并非總是）涉及“道德上的不公正對待”（moral wrong），當人們受到傷害時，通常也就受到某種道德的不公正對待[4]。例如，一位患者對治療結果感到不滿意，認為治療效果沒有達到他/她的預期，在憤怒的驅使下無法客觀地分析問題，忽略了醫療技術的局限性和醫學的邊界性，便將一切不良結局歸因于醫務人員的道德和技術水平低下，認為他們沒有盡心盡力救治，便通過言語或肢體攻擊給醫方造成傷害，此時的醫務人員受到了不公正的對待。

1. 1. 2 關懷基于關系而存在

關懷倫理明確強調被關懷一方的作用，它是一種關系倫理[2]。關懷存在于關系之中，需從對象本身出發，關注對方的回應，強調雙方的協作與交流[6]。同理，一切醫療活動是建立在醫患關系的基礎上進行的，醫務人員的道德以醫患關系的存在為前提，如果沒有醫患關系的事實基礎或必要條件，就無從談起醫務人員的職業道德。在面對遭受病痛折磨的患者以及對疾病救治懷有迫切期望的家屬時，醫務人員真正體驗到了自身的使命感和醫學事業的神圣感，主動承擔起道德責任，并懷著同情和包容之心盡力救治患者。因此，醫德基于關系而存在，醫患雙方圍繞“防病治病、促進健康”這一共同期許開展關懷和醫療活動，“如何與患者和家屬進行溝通”“如何作出最優的醫療決策”等倫理命題也被一一提出。

動機移位是關懷倫理中的重要概念，描述了關懷者的主要心理狀態，是一種動機能量流向他人的過程，我首先接受他人的信息，然后我作出反應，我的反應是對他的需要的一種回應[3]。動機移位狀態也存在于醫患關系中，通過醫患互動，醫務人員接收患者信息，傾聽患者需求，然后對患者的需求做出回應。而作為被關懷者的患者具有接受、確認和反饋的心理特征，患者接受醫務人員的關懷，并在言語或行為方面給予相應的反饋，這種確認反過來被醫務人員認知。這樣，一個關懷的關系就完成了[3]。由此可見，在關懷關系中，被關懷者的反饋有著重要意義，關懷者并不是單方面地給予關懷，而是通過被關懷者的積極回應與反饋完成關懷活動的。

此外，成熟的關懷關系是相互作用的，在關懷雙方交流和接觸的過程中，關懷者和被關懷者雙方的位置和角色可以進行交換[3]。例如，醫務人員首先給予患者關懷，并得到了患者的積極回應，診療和護理結果達到了雙方的預期，患者向醫務人員表達感激之情，此時醫務人員處于被關懷的位置，接受患者的支持和鼓勵，作為醫務工作者的職業成就感油然而生，進一步增強職業認同感和榮譽感，促進職業成長和自我發展，努力提升醫療專業水平，維護和促進患者的健康，形成醫患間雙向治愈、雙向奔赴的良性循環。

1. 2 道德創傷

1. 2. 1 概念界定

道德創傷（moral injury， MI）這一概念最早起源于軍事背景下，可追溯到“幸存者內疚”這一概念，用來描述經歷大屠殺之后的幸存者身上出現的內疚癥狀[7]。1994年，學者Shay[8]站在文化學視角闡述了戰爭給個體的道德層面帶來了消極影響，首次提出了道德創傷的概念：在高風險的情境下，具有合法權威的人士對正義的背叛。這一界定將“合法權威人士”視作引發軍人道德創傷的原因，強調戰爭中擁有權力的領導者的過失[9]。2009年，Litz等[10]認為既往研究大多聚焦于心理創傷給個體帶來的負面影響，而對于倫理沖突事件給個體在道德層面帶來的傷害卻并沒有引起太大關注，并且現有的一些概念（例如創傷后應激障礙），并不能很好地識別個體在道德倫理上遭受的長期傷害。因此，Litz從心理學視角，重新界定了道德創傷的概念：是指個體實施、未能阻止、目睹或聽聞違背自身深層的道德信念和期望的行為，對心理、生理、精神、行為和社會的持久影響。不同于Shay，Litz強調的是自我的過失，自我是遭受道德創傷的主體。雖然目前學術界對于道德創傷的概念界定并未達成共識，但是學者們普遍認可Litz提出的概念模型。

1. 2. 2 醫務人員的道德創傷

近年來，國內外學者對于醫務人員道德層面的健康狀況有了更廣泛的關注[11]。道德困境是指個體知道應該采取的正確行為卻無法付諸行動，或個體行為與自身價值和職業價值產生沖突，使其完整性和真實性遭受損害[12]。由于醫療行業的特殊性，醫務人員在臨床工作中面臨著種種道德兩難困境，例如患者隱私與公共利益之間的沖突、終末期患者積極治療和安寧療護之間的沖突、有限的醫療資源和公平公正分配之間的沖突等，有時需要被迫在生死攸關的情況下做出艱難的決定。而道德困境的客觀存在要求醫務人員綜合應用醫學倫理的相關原則進行價值判斷，并謹慎權衡利弊后做出最佳的醫療決策。隨著時間的推移或在某些特殊境遇下，持續、反復的道德困境可能發生發展為道德創傷，二者的主要區別在于，道德困境是一種情境性問題（由于外部或內部的制約因素），而道德創傷是一種較為深刻的情感創傷，它導致個體產生內疚、羞愧、憤怒、無望等消極的道德情感，并對個體的心理、社會、生活等方面造成持久的負面影響[13]。在高風險情境下發生的潛在道德創傷事件，如做出道德上錯誤的事或目睹他人的越軌行為，可能會違背一個人長期以來根深蒂固的道德價值觀、行為和期望[14]。在醫療領域中，根深蒂固的價值觀是指：以患者利益為中心，醫護人員盡可能為患者提供最佳的診療和照護服務[15]。然而現實中卻存在著許多不可控的因素，例如醫療技術的局限性、患方的不理解和不信任、領導和同事的質疑、醫療機構的束縛性管理制度等，這些因素阻礙醫務人員化解道德困境，增加了道德創傷的風險，使得醫生開始質疑醫療工作中現有的道德框架[15]。

另外，當個體的道德韌性（是指個體即便在自身利益受到威脅的情況下，仍舊能夠拒絕誘惑，堅守自身道德操守[16]，研究表明道德韌性是道德創傷的保護性因素，幫助醫務人員緩沖遭受道德創傷事件后的負面影響[17]）水平不足以抵御創傷事件帶來的沖擊時，就會導致道德創傷的發生。此外，自我關懷水平低下、組織和社會支持水平較低、缺乏關懷型環境等[18]也是道德創傷的危險因素。雖然道德困境是臨床實踐中不可避免的問題，但是可以通過制定一系列有效的策略以預防道德創傷的發生[15]。

道德創傷會給醫務人員的生理、心理、精神、社會和職業功能等方面帶來一系列的負面影響，比如出現職業倦怠——個體由于長期遭受情緒和人際關系緊張而產生的反應[19]。研究表明，醫務人員身上未被識別診斷的道德創傷可能是造成他們倦怠、抑郁、焦慮以及其他負性情緒的重要因素[20]。當醫務人員的價值觀和職業信仰遭到沖擊時，他們顯然不能以最佳的身心狀態給患者提供最優的診療和護理。

2 關懷倫理理論對于道德創傷的認識與解讀

2. 1 醫務人員自我關懷水平低下及個體脆弱性造成道德創傷

關懷倫理不僅包括關懷者對被關懷者的關懷，還包括關懷者對自我進行的關懷。職業自我關懷是指“有目的地參與維持整體健康和福祉的背景下，在專業角色中促進有效和適當地使用自我的實踐過程”[21]，以“促進職業健康和提高職業能力的行動”[22]。自我關懷被視為醫務人員有能力給予患者關懷的前提，如果缺乏自我關懷，對患者及家屬的關懷便難以維持。在持續開展高負荷的臨床工作后，由于心理韌性、人格特質等個體差異性，醫務工作者的抗壓能力和心理抗壓水平也高低不同。當醫務人員壓力管理能力低下，不能有效調節負面情緒時，就會加劇道德困惑和內心的道德沖突，導致道德創傷的發生。特別是那些經歷了醫療差錯、醫療事故的醫務人員[23]，個體如果面對自我失誤時傾向于自我批評就容易“揪住錯誤不放”，陷入不斷的自我譴責中，加重內疚和羞愧等負面情緒，進而加重道德創傷。既往在關懷倫理視域下探討醫患關系時大多默認以患者為被關懷者和以醫務人員為關懷者所構成的關懷關系，從而忽視了醫務人員同樣也有被關懷的需求。“脆弱性”描述了人或物易受到傷害或威脅的一種屬性或狀態[24]。關懷倫理認為，人人都具有脆弱性。正在經歷病痛的患者無疑是脆弱的，疾病使他們的身體和心靈都處于脆弱的狀態，患者在知識和技能方面依賴于醫療提供的專業指導和診療幫助，在情感方面依賴于醫務人員的安慰和心理支持以減輕對病痛的恐懼和焦慮。而作為關懷者的醫務人員也具有脆弱性：一方面，醫務人員需要持續關懷處于相對脆弱狀態的患方，當他們目睹患有嚴重疾病而遭受巨大痛苦的患者時，通過移情感知患者的痛苦，對患者和家屬產生情感上的共鳴，而過度的移情會使醫務人員情緒耗竭，可能導致共情疲勞、職業倦怠等不良后果；另一方面，醫務人員經常處于忙碌和緊張的工作狀態中，需要處理棘手的臨床難題。同時，他們通常對自己的專業水平有較高的期望和責任感，當個體無法滿足為自己設立的預期標準時，特別是面對重癥患者，如果治療結果不如預期或出現不良后果，醫務人員容易將結果歸因于自身的差錯和失誤，感到無助、沮喪、過度自責，產生內疚和羞愧等消極的道德情感，進而對自己的專業水平產生懷疑。

綜上，醫務人員在經歷臨床中各種壓力源事件時同樣具有脆弱性，由于總是承擔著關懷者角色，醫務人員的脆弱性常常被忽視，當個體的道德韌性水平較低或是個體傾向于自我譴責而不是自我關懷時，便更有可能導致道德創傷的發生。

2. 2 醫患間關懷關系的不對稱造成道德創傷

雖然現代醫患關系是以醫患間相互尊重、相互理解為前提的平等關系，但由于醫療活動是一種通過專業知識和技能致力于人的生命健康的活動，醫患關系表現出其獨特性，同時存在著關懷關系不對稱的特點。一方面，醫務人員具有更豐富的專業知識儲備，使得醫患之間在知識的掌握和專業技能水平等方面存在不對等的現象；另一方面，患者在尋求醫療服務時容易產生弱勢心態，認為自身處于“弱勢地位”，單方面要求醫務人員保護自己的權益，從而忽視了作為患者同樣也需要承擔倫理責任的要求。部分患者甚至認為醫務人員應該給予自己無條件的同情和照顧，對醫務人員的義務過分強調，忽視了患者應該具有的就醫德性，沒有履行尊重醫務人員、積極配合治療的患者義務。因此，不論是站在患者的角度，抑或在社會期待下，醫務人員在醫患關系中總是扮演著照護者角色，他們被要求承擔更多的道德責任和具備更高的道德修養水平，必要時犧牲個體福祉以維護患者和整個醫療行業的利益。當醫患雙方溝通不暢，患者不理解、不再信任醫務人員時，便無法積極地給予回應，使得醫務人員對工作產生消極情緒，認為自己的付出沒有得到有效回應，長此以往就可能發生道德創傷，進而出現職業倦怠、離職率增高等不良后果。不僅會對個體造成心理、社會等方面的消極影響，也會影響整個醫療行業的發展和進步。

除此之外，醫務人員在進行醫療決策時，醫患雙方信息的不對稱容易出現醫療家長主義，容易造成主導者的獨斷專行，不利于關懷關系的形成。特別是當醫患雙方溝通不暢時，醫務人員以自認為對患者最佳的診療方案強加于患方，忽略了患方的真實需求，便難以得到患方的理解和回應，此時醫患雙方的關系不能被界定為關懷關系。尤其在進行關乎生死的醫療決策時，一些微小的失誤可能會給患者帶來不可逆轉的傷害，醫務人員承擔著較高的道德責任和道德風險，埋下了道德創傷的隱患。

2. 3 關懷倫理氛圍的缺乏造成道德創傷

醫療機構的組織支持力度不夠是影響醫務人員道德創傷的重要因素[18]。一方面是由于醫療機構的管理制度不完善、不健全，不合理的工作安排和短缺的人力資源使醫務人員在心理和身體方面都承受著巨大壓力，當他們無法充分應對過重的工作負荷時，便會導致道德創傷的發生。研究表明，醫務人員的職業倦怠與共情疲勞呈正相關[25]，職業倦怠會導致醫務人員情緒耗竭，出現抑郁、焦慮等負性情緒，逐漸麻木，對工作失去動力和熱情，對職業意義產生懷疑，導致個體的關懷能力下降。另一方面，缺乏關懷的組織倫理氛圍不利于維護醫務人員的身心福祉。在面對各種道德困境時，醫務人員很難僅靠自己的力量化解難題，需要得到組織、領導的理解和支持，例如面對器官移植問題時，如何公平、合理地分配有限的醫療資源。如果組織倫理氛圍冷漠，領導和同事之間缺乏信任，互相猜忌、互相利用，醫務工作者的心理安全感較低，可能會使醫務人員倍感壓力，對組織產生失望、憤怒等消極的道德情感，進而導致道德創傷。特別是當醫務人員在經歷醫療糾紛時，如果組織支持水平較低，反饋和上報制度不健全，會使得個體在遭遇醫療糾紛等不良事件時感覺自己的安全得不到保障。

除此之外，醫務工作者一手托起患者的生命健康和家屬的殷殷期盼，醫療行業的特殊性要求他們時刻持有慎獨精神并且具有高度責任感。然而，醫療衛生行業的發展需要得到政府的大力支持，如果缺乏關懷型政策以及完善的保障體系，那么醫務人員的個體福祉便很難得到滿足。當醫療機構沒有為醫務人員提供足夠的支持和資源時，醫務人員會感到孤立和無助，尤其是面臨特殊境遇，會導致醫務工作者身心俱疲。此外，社會大眾通常對醫務人員有著較高的道德期待，部分人抱有不合理的期待。尤為值得注意的是，群眾對醫務人員職業群體的道德認知很大程度上受媒體輿論導向的影響，個別媒體為了吸引眼球，刻意報道醫療糾紛事件以激起群眾的憤怒和不滿，群眾對醫務人員的好感度和信任度下降，醫務人員遭受“污名化”，增加群體道德創傷的風險。

3 關懷倫理對防治醫務人員道德創傷的意義

醫務人員一直以來秉承著“救死扶傷、甘于奉獻、大公無私”的職業精神，不論是在校教育還是從業后的繼續教育，行業對醫務工作者都有著較高的道德要求，要求他們努力提高自身的道德修養水平和覺悟水平，獻身于醫療事業，自覺把人民健康利益放在首位，為患者利益能夠毫不猶豫犧牲自我利益，這種崇高的醫學道德境界是廣大醫務人員醫學道德修養的努力和終極方向[26]。然而，新興技術的快速迭代、市場經濟的飛速發展使得整個醫療行業經歷著巨大變革，在醫療行業市場化的沖擊下，醫務人員不僅需要完成基本的醫療工作，還需兼顧社會效益和經濟效益，“如何分配有限的醫療資源”“如何平衡患者利益和社會利益”等一系列倫理難題擺在醫務工作者面前。當患者和家屬質疑醫務人員的工作能力時，當組織和領導不再尊重和關懷醫務人員時，當醫務人員職業群體遭受“污名化”時，這些秉承著奉獻精神的助人者將無法以飽滿的精神狀態獻身于神圣的醫學事業。

在此背景下，很有必要提倡關懷倫理。2022年更新的《國際醫學倫理準則》中第二十八條提到，醫務人員要關注自身的健康和身心福祉以確保能夠安全執業[27]，可見醫務人員的個體福祉和關懷醫者的理念越來越受到重視。此外，除了醫患關系，“醫際關系”和“醫社關系”的存在也向醫務人員提出了多層次、多方面的倫理要求，醫務人員需要對不同對象所提出的道德期望給予回應。因此，作為道德創傷高危職業群體之一，醫務人員需要來自不同方面的關懷和回應進而為自身注入源源不斷的心理驅動力和道德能量。

4 關懷倫理視域下對于防治醫務人員道德創傷的思考與啟示

4. 1 提高醫務人員的關懷素養是防治道德創傷的基礎

關懷倫理認為不僅被關懷者需要關懷，關懷者一方的需求也尤為重要，醫務人員的自我關懷、情感表達和心理健康也十分重要。醫務人員只有更好地關懷自己，減輕工作壓力和心理負擔，才能夠更好地處理道德困境，也能更好地關懷患者，進而提供最佳的診療和照護。在關懷倫理視角下，醫務工作者對自我的關懷是一種專業責任，面對高壓力、高風險的醫療工作，應該關注到自身的生理、心理、情緒和精神狀況，當醫務人員情緒耗竭或遭受道德創傷時，會使部分醫療服務功能缺失進而影響診療質量。因此，只有當醫務人員自身處于相對健康的身心狀態時，在自己能妥善處理各類生活以及工作問題的前提下，才使得他們在幫助他人時更加得心應手。而當醫務人員明顯處于消極狀態時，則應酌情停止服務工作，以避免對醫務人員個體產生更嚴重的負面影響，進而影響診療質量和患者安全。

當醫務人員經歷了醫療差錯時，認為自己的過失行為不符合自我的道德理想，內疚感便會產生。諾丁斯[4]認為伴有關懷分析的內疚感可能有助于引發彌補的行為，并有助于當事人決意下次做得更好，這時的內疚感屬于健康的內疚感，而關懷倫理反對的是不健康的內疚感，即出現對己、對人的傷害，因此，當醫務人員由于工作上的失誤而陷入內疚情緒時，通過自我關懷和自我同情鼓勵自己朝著積極的方向繼續前行，健康的內疚感會促使個體產生想要彌補的心理，例如努力精進醫療技術以防止類似的錯誤，有利于達成自我原諒，創傷也得以修復。需要避免的是不健康的內疚感，例如一直沉溺于過去的錯誤，反復進行自我譴責，無法與自我達成和解，進而加重癥狀表現，出現職業倦怠、共情疲勞甚至自我傷害等消極后果。

除此之外，道德教育（如醫學倫理學等課程）對于培養個體的關懷素養和道德韌性具有重要作用。一方面可以培養醫務人員的關懷素養，鼓勵他們不斷反思關懷的內涵以及通過關懷患者，親身體驗積極的道德情感（如同情、關切、喜悅）以及領會關切等實踐關懷的行為，培養出道德情感[4]。而積極的道德情感會進一步促使醫務人員持續開展善意的關懷行為，并促進醫患關系的協調發展。另一方面，醫務人員可以通過道德教育提高個體理解和應對道德困境的能力，進而培塑道德韌性以應對創傷的發生。道德教育的目的是促進醫務人員的道德思維，鼓勵他們思考一系列事件以及關鍵的決策點，權衡各種價值[4]，在維護患者利益最大化的基礎上，平衡醫務人員、醫療機構、社會和患者之間的利益。在校教育時通過持續的道德兩難困境模擬訓練，促使醫學生思索當自己處在相似的情境中應該怎么做，而對于經歷過道德困境的醫務人員，模擬訓練能夠幫助他們思考如果再次面臨類似情境如何能作出更好的抉擇。

4. 2 和諧的醫患關系是防治醫務人員道德創傷的重要前提

關懷倫理認為，醫患雙方應該基于相互理解、相互信任和共享決策的基礎開展醫療活動。在這樣的關系中，醫務人員不僅要關注患者的身心需求，患者也應為維護醫務人員的個體福祉而做出努力。通過建立良好的醫患關系，能有效增強醫患雙方的信任感，減少醫護人員道德創傷的發生，而構建和諧的醫患關系同樣需要醫患雙方的共同努力。

首先，關懷不是完全由關懷者控制的，它是由雙方共同控制的[4]。在醫患關系中，醫患雙方都同時具有關懷的能力和被關懷的需求，如果我們希望患方在關懷關系中也能擔任關懷者的角色，在開展醫療活動時需要為患者提供機會促使他們發展為關懷者。其中一個重要的前提是醫務人員首先給予相對弱勢的患者更多的關懷和照護，例如，醫務人員可以利用一些溝通和關懷技巧向患者率先表達善意以激活患者的關懷理想，進而促使患者以善意回報善意，促進醫患關系的良性循環。此外，關懷倫理中權利是隨著認識到回應需要的義務而建立的[4]，患者在行使道德權利的同時也要履行相應的道德義務，而義務要求患者需要對醫務人員的付出與關懷給予積極的回應：如實地告知疾病相關信息，積極配合治療，尊重和理解醫務人員。當前，醫療糾紛的本質上是源于醫患雙方信任的缺失導致關懷關系的崩塌，只有醫患雙方相互理解、換位思考，關注彼此的關懷與回應，關懷關系才能得以延續。

其次，由于關懷關系具有具體性、情境性和情感性的特點，所以關懷關系并不是一種強迫性的關系，關懷者和被關懷者可以實現自由的溝通和交流[28]。因此，醫患雙方的互動是持續的，溝通信息處于動態流動的狀態。共享決策以考慮患者價值觀、偏好和身心需求為前提，并根據當下所處的情境，實現醫患間信息的相互分享，雙方同為決策主體，共同選擇診療方案[26]。共享決策是以患者為中心的醫療關懷理念的重要產物[29]，通過與患者進行有效的溝通和交流，了解患者的價值取向和期望，幫助醫務人員更好地理解患者意愿和關注點，為醫療決策提供有力抓手，一定程度上緩解了醫務人員的道德困惑，為化解道德困境提供可能，增加醫患之間的合作和共同理解，進而減少醫務人員道德創傷的發生。

4. 3 關懷環境的建立是防治道德創傷的重要保障

關懷環境的建立需要來自醫患雙方、醫療機構乃至整個社會的共同努力。

其一，醫療機構和相關組織要不斷健全、完善管理制度。首先，制定合理的輪休、排班制度十分重要，過重的工作負荷導致醫務人員沒有更多時間和精力去關懷患者和進行自我關懷。在高負荷工作狀態下，醫務人員無法去關懷他人。其次，組織應健全醫療差錯和醫療事故的報告和反饋制度，面對醫療糾紛時，如果缺乏組織的關懷和理解，可能會進一步加重個體的內疚感、羞愧感和無力感。在面對由于失誤或不作為給患者帶來的傷害時，有職業道德的醫務人員不可避免地會感到內疚、羞愧，這是每一個道德主體都需要解決的問題，這個過程中也許需要專業人士的幫助，需要“醫生的醫生”加以干預[30]。醫療機構應設立專門的心理疏導組織或互助小組，在醫務人員面對道德困境時，給予適當的指導、咨詢和心理支持以幫助他們應對不良情緒，進而達到自我紓解和創傷修復。最后，組織應該建立明確的職業倫理規范，定期開設醫學倫理學等相關課程，幫助醫務人員了解并學習應對道德困境的辦法。

其二，關懷倫理鼓勵醫療機構和管理者營造一個充滿關懷和溫暖的工作環境，倡導同事之間相互支持、相互尊重的價值觀念。這樣的工作環境有助于提高醫務人員的道德健康水平，使他們獲得來自組織的道德支持和能量，減少道德創傷的發生。諾丁斯[3]認為我們對同事也負有道德責任，當同事之間出現信任危機時，應該進行溝通和交流，相互訴說、相互了解，交談與傾聽本身就是表達支持的形式。關懷不僅存在于醫患關系中，也應該存在于“醫際”和“醫社”關系中。醫療活動的順利開展需要身處不同職位的醫務工作者相互協作、共同完成，也需要各個醫療部門的協作配合。因此，關懷型組織倫理氛圍的營造就顯得格外重要，在關懷型倫理氛圍中，醫院組織秉承利他原則，關心每一位醫務人員的利益，大家彼此關心、互幫互助，使得同事之間、員工與領導之間能夠更加開放地交流、活動等[31-32]。

其三，制定關懷型的政策并營造關懷型社會。關懷倫理鼓勵將關懷內容融入各項制度細節中[33]，政府需要制定合理的政策，不斷健全醫療保障體系，這有助于維護和諧的醫患關系并保障醫務人員的身心福祉。關懷型政策可以為醫務人員提供必要的支持和資源，幫助他們應對道德困境和壓力，例如保障合理的醫療資源、提供專業培訓和良好的工作條件和環境等。此外，社會大眾應該給予醫方更多的關懷和理解，借助媒體輿論的力量，充分發揮其監督和導向作用，強化關懷宣傳，鼓勵積極、正向的輿論引導，提高社會大眾對醫務人員道德創傷的重視度，營造關懷的大環境，促使群眾認同、接受、回應醫務工作者的辛勤付出。

5 結語

倫理決策困境是臨床實踐中客觀存在的難題，醫務人員有時需要在高風險的情境下作出迅速、準確的臨床決策。他們不僅需要承擔工作場所的生理和心理壓力，給予患者關懷和照顧，同時還要保持高度的專業精神和同理心，醫務人員總是擔任著關懷者的角色，其被關懷的需求卻常常被忽略。諾丁斯[4]認為每個人都希望自己的某些需求得到滿足，因此人人都需要被關懷。被關懷的愿望無處不在，表現形式可能各有不同。道德創傷概念的提出使更多學者關注醫務人員的福祉問題及其個體脆弱性，并鼓勵他們在必要時尋求專業幫助，以確保能夠安全執業。

借鑒關懷倫理的理論思想，通過不同途徑給予醫務人員關懷和回應并為其注入心理驅動力和道德能量。培養醫護人員自我關懷的能力，鼓勵將自我保健意識融入現代的專業精神中，通過構建醫患雙方和諧的關懷關系，營造關懷型倫理氛圍以防治醫務人員的道德創傷，保障其身心福祉。

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