第二產程自發用力的臨床應用現況與展望

摘要：提高產婦分娩體驗是提高生育意愿、扭轉人口負增長的重要策略之一。助產服務模式認為分娩是自然的生理過程，第二產程自發用力能夠改善產婦分娩體驗，已在多個國家和地區得到應用。對第二產程自發用力的內容、特點、應用現況及其對母嬰結局的影響進行綜述，旨在為第二產程用力管理提供參考。

關鍵詞：第二產程；分娩；自發用力

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.05.005

中圖分類號：R473.71"""" 文獻標志碼：A"""" 文章編號：1674490X（2024）05004807

Application status and prospects of spontaneous pushing during second stage of labour among women during vaginal birth

Abstract： Positive childbirth experience is one of the vital strategies to enhance birth intention and birth rates. Midwifery service supports that childbirth is a physiological process and spontaneous pushing during this process could enhance womens childbirth experience， which has been adopted by many countries or regions. This research aims to review and summarize the content and characteristic of spontaneous pushing during the second stage of labour and its effects on maternal and neonatal outcomes， thereby providing evidence for pushing management during the second stage of labour.

Key words： the second stage of labor; childbirth; spontaneous pushing

第二產程是分娩的關鍵環節，科學、有效的第二產程用力管理能夠加快產程，促進自然分娩［1］。研究表明，第二產程自發用力對改善分娩體驗、提高產婦自我實現有顯著效果［2］。第二產程自發用力已經在多個國家和地區得到廣泛應用，被證實是安全、有效的用力方式，能夠幫助孕產婦減少干預措施、實現最自然的分娩過程［3］。世界衛生組織等多個專業機構推薦在第二產程采用自發用力［4］，然而，目前該方法的相關證據僅在中國部分地區得到初步應用，且在內涵、實施策略等方面尚缺乏高質量證據［5］。因此，本研究旨在系統地回顧第二產程自發用力在國內外的臨床應用現況，并分析其研究趨勢，為中國助產人員和科研人員進一步研究和應用第二產程自發用力提供參考依據。

1 第二產程自發用力的概述

20世紀50年代，發達國家開始流行醫務人員指導產婦用力，以抱腿、憋氣10 s、不發聲等為顯著特點，該方法的擁護者認為這種長時間的憋氣用力可加快產程進展［6］，也可降低當時常規使用產鉗的發生率［7］。隨著越來越多研究對指導用力提出質疑，并表明長時間的憋氣用力會對母嬰結局造成負面影響，第二產程自發用力重新受到關注和推薦［8］。世界衛生組織和英國國家衛生醫療質量標準署發布的證據均建議，醫療機構鼓勵和支持產婦在第二產程根據自身意愿用力［9-10］，被眾多國家或地區采納并推薦。2020年，中國中華醫師學會發布的《正常分娩指南》［11］以及中國婦幼保健協會助產士分會發布的《正常分娩臨床實踐指南》［12］均指出，允許產婦自發用力，產婦沒有迫切的用力需求時可密切觀察。

第二產程自發用力的理念認為，用力屬于自然分娩的生理過程，胎頭下降逐漸明顯時，胎頭壓迫膀胱和直腸形成神經反射，引起強烈地向下使勁的意愿［1］。自發用力服務模式呈現以下特征［13］：（1）產婦根據自己的身體信號用力；（2）宮縮和用力時的呼吸節奏，由產婦自主決定；（3）產婦根據自身感受啟動用力，通常不是在宮縮剛開始時啟動，而是在宮縮充分時；（4）用力可以是短而多次的，每次4～6 s，可開放聲門（如發出呻吟聲）；（5）助產服務人員提供的是鼓勵和贊賞，不做具體的口頭指導（如“往肛門這里使勁”），也不做動作示范（如深吸一口氣）。因此，第二產程自發用力并非干預措施，非必要時不向產婦發布具體的、指令性信息，如長時間的憋氣或反復用力［3］，鼓勵產婦感知身體的信號進行自發用力，即為最有效的用力［3］。

2 第二產程自發用力的臨床應用現況及效果

2.1 應用廣泛的適用人群

第二產程自發用力在國內外臨床應用中的適用人群較廣泛：（1）產婦年齡跨度大，一般應用于18歲以上的產婦，年齡上限為45歲［13］；（2）適用于初產婦和經產婦［14］，美國［15］、土耳其［16］、巴西［13］等國家和地區的部分醫院將第二產程自發用力方法應用于符合納入標準的初產婦。澳大利亞一家分娩中心的數據回顧顯示，第二產程自發用力已應用于19 212例產婦，其中包括初產婦5 920例，經產婦13 292例，該結果顯示，采用自發用力的經產婦發生第二產程延長的風險低于采用傳統方法的經產婦［17］；（3）主要應用于使用非藥物分娩鎮痛的產婦，除了某些醫院未開展藥物分娩鎮痛外［18］，其他醫院未對藥物分娩鎮痛的產婦應用第二產程自發用力，主要原因可能是麻醉藥物阻礙神經沖動的傳導，產婦的用力意愿不明顯，干擾用力效果的觀察。

然而在中國，目前自發用力主要應用于初產婦。江蘇等多個省份的醫院將自主用力應用于初產婦，主要觀察初產婦的分娩結局，且未限制產婦使用藥物或非藥物分娩鎮痛［19-21］。

因此，第二產程自發用力是自然分娩的生理過程，國外已有較廣泛的適用人群，中國目前尚應用于初產婦，日后可進一步探討其在更廣泛人群中的適用性。

2.2 形成初步的實施步驟

第二產程自發用力在國外應用中已初步形成較統一的實施步驟。雖然在不同情境的實施步驟稍有不同，共同之處包括以下4點［22］：（1）支持產婦選擇舒適體位，產程中鼓勵產婦變換體位；（2）宮縮開始時自由呼吸，產婦感受到強烈的用力意愿時再用力；（3）引導產婦感受壓力的位置，用力4～6 s；（4）助產人員評估產程進展，引導、鼓勵產婦體察身體的信號。此外，有研究者總結了自發用力環境中醫務人員常用的語言策略，總體傾向于鼓勵、引導和告知產程進展，如“你做得很棒”“孩子在往下走”“你可能會覺得憋脹難受”等［23］。

第二產程自發用力在中國應用中實施步驟尚不統一、不明確，最普遍的實施方法是“產婦在感受到反射性的肛門排便感覺時主動屏氣用力”［19］，這符合自主用力的理念，即順應產婦身體的感覺進行用力。不過，應當注意，自發用力并不強制要求產婦屏氣用力，允許開放聲門。此外，在中國應用中，常是自發用力與其他措施的聯合應用，聯合的措施包括無保護會陰接生［24］、分階段體位［25］、自由體位［26］等，或者探討特定體位下自發用力的應用效果［24］。例如，江蘇省一家醫院將自發用力與自由體位聯合應用，觀察初產婦的自我效能和分娩控制感［26］。

因此，第二產程自發用力的實施步驟已初步形成，在不同應用情境中略有不同，但是該方法尚未在中國得到廣泛應用，與其他措施的聯合應用可能影響自發用力的效果觀察，可在日后應用中對自發用力的實施方案進行完善、規范和統一。

2.3 取得理想的臨床效果

第二產程自發用力的效果已在多維度得到應用和驗證。第一，該用力方式未增加母嬰結局指標的風險，包括第二產程時長、分娩方式、新生兒阿氏評分、會陰組織等［3］。伊朗一家醫院的應用效果表明，與常規用力方法相比，自發用力初產婦的第二產程時長縮短10 min，經產婦第二產程時長縮短7 min［14］。在中國的應用效果表明，第二產程自發用力有利于改善母嬰結局，即自發用力縮短了第二產程時長和用力時長［19］，降低了會陰裂傷的風險［25］。第二，有多家醫院將第二產程自發用力的評價延伸至產后一年內尿失禁［15］、產后盆底結構和功能［27］等，結果顯示第二產程自發用力并未增加上述指標的風險。第三，隨著孕產婦及新生兒死亡率的不斷下降，助產服務更加注重服務體驗［28］，自發用力有利于提高產婦的主觀感受。研究顯示，自發用力的產婦呈現更高的自我效能感和分娩控制感［26］。在中國香港地區開展的一項隨機對照試驗對比了自發用力與常規指導用力的影響，該結果表明，自發用力能夠降低器械助產的發生率，降低產婦在產后15 min和產后24 h的疲憊感［29］。此外，第二產程自發用力環境中助產人員更傾向于提供以產婦為中心的服務，更容易采用鼓勵性而非強制性的語言［30］，增加產婦的信心，提升分娩體驗，達成最自然的分娩狀態［31］。

因此，第二產程自發用力在國內外臨床應用中取得了較理想效果，沒有增加母嬰結局指標的風險，且產婦分娩體驗、分娩控制、自我效能等主觀感受取得了積極效果。

3 第二產程自發用力的臨床應用展望

3.1 描述生理過程以了解自發用力

與人為干預措施不同，第二產程自發用力屬于自然分娩的生理過程。充分掌握產婦本能的自發用力行為有利于醫務人員更好地保護和支持自發用力。目前，關于產婦在第二產程如何完成自發用力，相關證據主要來自20世紀末的發達國家。美國、英國等學者［32］在20世紀末陸續對自發用力生理過程進行報告，描述了自發用力情境下產婦的用力行為，包括產婦自發用力的開始時機、用力的時長和頻率，以及產婦喜歡采取的用力體位等。通過訪談和錄像，研究者發現醫務人員給產婦的用力指令常與產婦感受到的身體信號、自發行為不一致［33］?？梢?，上述描述性研究成果基本描繪了自發用力的生理過程，為醫務人員的臨床應用提供了重要依據。

但是，目前關于自發用力生理過程的描述性研究數量仍較少，且主要來自歐美國家。隨著自發用力在更廣泛人群中的不斷應用，有必要進一步發掘自發用力的生理過程，揭示自發用力的規律、產婦的反應等，并且有必要了解初產婦、經產婦、藥物/非藥物分娩鎮痛等不同情況下自發用力的不同表現，以提供針對性的評估和策略。

由此可見，日后可在臨床實踐中總結自發用力的應用經驗，也可進行描述性研究以進一步了解自發用力，供國內外學者進行對比和歸納，為臨床應用、孕期健康宣教進一步提供參考。

3.2 開展原始研究以提升證據質量

Cochrane系統評價結果［3］顯示，與傳統用力方式相比，第二產程自發用力對母嬰結局沒有負面影響，基于現有研究中自發用力在降低剖宮產率、降低會陰廣泛側切率方面的積極效果［34］，在更高質量證據出現之前，應充分肯定并允許產婦在第二產程自發用力。但是，需要注意的是，當前系統評價所納入原始研究的數量有限，且研究之間呈現較大的異質性。例如，人群差異較大，目前原始研究來自歐美國家較多，僅有一篇來自中國香港地區；適用人群的納排標準不同；自發用力的實施方式也有較大不同。此外，目前原始研究報告的偏倚風險大多數不明確，僅有兩篇研究的偏倚風險較低［3］。

由此可見，制定臨床決策前，尚需要更多高質量的原始研究探討第二產程自發用力對母嬰結局的影響，可從適用人群、效果評價等爭議點進行比較。此外，瀏覽國內外文獻尚未檢索到該主題的質性研究，日后研究者可從利益相關者（醫務人員、產婦及其伴侶等）視角出發，探討產婦的接受度、分娩體驗，助產人員的體驗，助產管理者的風險管理認知等。

3.3 構建實踐指南以促進臨床應用

雖然第二產程自發用力在眾多環境中得到應用和驗證，但是該服務在更廣泛情境中開展之前，需要科學、規范的實踐指南指導臨床應用，主要包括適用人群、適用證和禁忌證、實施策略、用力效果的判斷、風險控制方案等。

首先，目前臨床應用中的適用人群廣泛，但適用證和禁忌證尚不明確。該方法是否能同樣應用于初產婦和經產婦仍有待探討，目前經產婦應用數量較少，已報告的產次1～5次［14］。此外，還需要明確該方法對藥物鎮痛產婦的安全性和有效性。多數研究將該方法應用于未使用藥物鎮痛的產婦，在一項研究中第二產程自發用力組近四成的產婦采用了藥物鎮痛（多為硬膜外麻醉鎮痛）［35］，其他研究中因產婦未選擇或所在醫院未開展硬膜外麻醉鎮痛［18］。不過，有研究顯示，使用硬膜外麻醉鎮痛的產婦采用自發用力取得良好效果，縮短了用力時長，降低產婦疲勞［35］。其次，目前第二產程自發用力的應用主要基于醫務人員的個人經驗，尚需要基于循證依據的實施策略。目前有多篇研究報告自發用力的實施步驟［16］，但僅局限于操作步驟的羅列，未能提供決策依據或評判用力效果的依據。

以中國應用情況為例，盡管中國的《正常分娩指南》［11］和《正常分娩臨床實踐指南》［12］均鼓勵產婦自發用力，但沒有給出具體的實施策略、效果判斷的依據等，不利于該服務的開展和推廣。由此可見，日后的臨床和研究工作可著眼于通過循證方法構建證據體，將證據體應用于臨床情景，并不斷轉化和更新，以促進該服務證據生態的發展。

4 小結

隨著母嬰保健水平的不斷提高，積極的分娩體驗逐漸受到越來越多的關注。世界衛生組織發布的《積極分娩體驗建議》認為，分娩體驗與高質量母嬰服務同等重要，鼓勵助產服務人員支持產婦實現最大程度的自然分娩狀態，增強產婦的自我實現感和知情決策［9］。相較于中國常規的指導用力，第二產程自發用力中，助產服務人員告知產婦可能經歷的感受，引導產婦覺察自己身體的反射，跟隨身體信號用力，并鼓勵、支持產婦的進展，尊重產婦及其家庭的知情、決策和自我實現，形成以產婦為中心的服務模式［36］。第二產程是分娩的關鍵階段，第二產程自發用力鼓勵產婦積極正面的分娩體驗，促成自然分娩，并受到越來越多的推薦，但在廣泛開展之前尚需要對現有證據進行總結、歸納和驗證，以實現以產婦為中心的高質量助產服務。

參考文獻：

［1］CUNNINGHAM F G， LEVENO K J， BLOOM S L， et al. Williams Obstetrics［M］.24th Ed.New York： McGraw-Hill Education， 2014： 444-453.

［2］HEALY M， NYMAN V， SPENCE D， et al. How do midwives facilitate women to give birth during physiological second stage of labour？ A systematic review［J］. PLoS One， 2020， 15（7）： e0226502. DOI： 10.1371/journal.pone.0226502.

［3］LEMOS A， AMORIM M M， DORNELAS DE ANDRADE A， et al. Pushing/bearing down methods for the second stage of labour［J］. Cochrane Database Syst Rev， 2017， 3（3）： CD009124. DOI： 10.1002/14651858.CD009124.pub3.

［4］WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO recommendations on maternal and newborn care for a positive postnatal experience［R］. Geneva： World Health Organization，2022：6.

［5］劉菲.自由體位結合自主屏氣用力在初產婦分娩應對中的效果［J］.河北醫藥， 2022， 44（7）： 1108-1110， 1114. DOI： 10.3969/j.issn.1002-7386.2022.07.036.

［6］BARNETT M M， HUMENICK S S. Infant outcome in relation to second stage labor pushing method［J］. Birth， 1982， 9（4）： 221-229. DOI： 10.1111/j.1523-536x.1982.tb01667.x.

［7］HANSON L. Second-stage labor care： challenges in spontaneous bearing down［J］. J Perinat Neonatal Nurs， 2009， 23（1）： 31-39. DOI： 10.1097/JPN.0b013e318196526b.

［8］COOKE A. When will we change practice and stop directing pushing in labour？［J］. Br J Midwifery， 2010， 18（2）： 76-81. DOI： 10.12968/bjom.2010.18.2.46403.

［9］World Health Organization. WHO recommendations： intrapartum care for a positive childbirth experience［R/OL］.Geneva：World Health Organization， 2018. https：//www.who.int/publications /i/item/9789241550215.

［10］National Institute for Health and Care Excellence （NICE）. Intrapartum care for healthy women and babies［R/OL］.London： National Institute for Health and Care Excellence （NICE）， 2014. http： www.nice.org.uk/guidance/cg190.

［11］中華醫學會婦產科學分會產科學組.正常分娩指南［J］.中華婦產科學雜志， 2020，55（6）： 361-370. DOI： 10.3760/cma.j.cn113903-20200526-00493.

［12］中國婦幼保健協會助產士分會.正常分娩臨床實踐指南［J］.中華圍產醫學雜志， 2020，23（6）： 371-375. DOI： 10.3760/cma.j.cn113903-20200526-00492.

［13］ARAU""" "＇JO A E， DELGADO A， MAIA J N， et al. Efficacy of spontaneous pushing with pursed lips breathing compared with directed pushing in maternal and neonatal outcomes［J］. J Obstet Gynaecol， 2022， 42（5）： 854-860. DOI： 10.1080/01443615.2021.1945016.

［14］JAHDI F， SHAHNAZARI M， KASHANIAN M， et al. A randomized controlled trial comparing the physiological and directed pushing on the duration of the second stage of labor， the mode of delivery and Apgar score［J］. Int J Collab Res Intern Med Pablic Health， 2011， 3（5）： 55-59.

［15］LOW L K， MILLER J M， GUO Y， et al. Spontaneous pushing to prevent postpartum urinary incontinence： a randomized， controlled trial［J］. Int Urogynecol J， 2013， 24（3）： 453-460. DOI： 10.1007/s00192-012-1884-y.

［16］KOYUCU R G， DEMIRCI N. Effects of pushing techniques during the second stage of labor： a randomized controlled trial［J］. Taiwanese J Obstet Gynecol， 2017， 56（5）： 606-612. DOI： 10.1016/j.tjog.2017.02.005.

［17］LEE N， GAO Y， LOTZ L， et al. Maternal and neonatal outcomes from a comparison of spontaneous and directed pushing in second stage［J］. Women Birth， 2019， 32（4）： e433-e440. DOI： 10.1016/j.wombi.2018.10.005.

［18］YILDIRIM G， BEJI N K. Effects of pushing techniques in birth on mother and fetus： a randomized study［J］. Birth， 2008， 35（1）： 25-30. DOI： 10.1111/j.1523-536X.2007.00208.x.

［19］史曉紅，張浩，羅鳳梅.第二產程指導用力和自主用力對初產婦分娩結局及疲倦度的影響［J］.護理學雜志， 2016， 31（12）： 23-25. DOI： 10.3870/j.issn.1001-4152.2016.12.023.

［20］宋祖敏，孟姍姍，王衛衛.產程活躍期個性化活動聯合第二產程自主式用力應用于產婦分娩的效果觀察［J］.醫藥高職教育與現代護理， 2019， 2（4）： 298-301. DOI： 10.3969/j.issn.2096-501X.2019.04.018.

［21］李菁.低危初產婦經產道頭位分娩第二產程自發性用力有效降低會陰側切率的臨床應用［J］.中外女性健康研究， 2016（16）： 3-4.

［22］AHMADI Z， TORKZAHRANI S， ROOSTA F， et al. Effect of breathing technique of blowing on the extent of damage to the perineum at the moment of delivery： a randomized clinical trial［J］. Iran J Nurs Midwifery Res， 2017， 22（1）： 62-66. DOI： 10.4103/1735-9066.202071.

［23］SAMPSELLE C M， MILLER J M， LUECHA Y， et al. Provider support of spontaneous pushing during the second stage of labor［J］. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs， 2005， 34（6）： 695-702. DOI： 10.1177/0884217505281904.

［24］李潔，韋睿源，胡秋文，等.自主屏氣用力側臥位分娩聯合無保護會陰對初產婦第二產程的影響［J］.中外女性健康研究， 2018（2）： 117， 119. DOI： 10.3969/j.issn.2096-0417.2018.02.077.

［25］肖海雪.分階段體位與自主屏氣用力對初產婦出血量、會陰完整情況及分娩結局的影響［J］.中國婦幼保健， 2017， 32（18）： 4555-4557. DOI： 10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2017.18.80.

［26］侯靜靜，付子毅，孫志嶺.自由體位結合自主屏氣用力對初產婦自我效能、分娩控制感的影響［J］.中國婦產科臨床雜志， 2019， 20（1）： 70-71. DOI： 10.13390/j.issn.1672-1861.2019.01.026.

［27］SCHAFFER J I， BLOOM S L， CASEY B M， et al. A randomized trial of the effects of coached vs uncoached maternal pushing during the second stage of labor on postpartum pelvic floor structure and function［J］. Am J Obstet Gynecol， 2005， 192（5）： 1692-1696. DOI： 10.1016/j.ajog.2004.11.043.

［28］QIAO J， WANG Y Y， LI X H， et al. A Lancet Commission on 70 years of womens reproductive， maternal， newborn， child， and adolescent health in China［J］. Lancet， 2021， 397（10293）： 2497-2536. DOI： 10.1016/S0140-6736（20）32708-2.

［29］CHRISTINE. Comparison of pushing techniques used in the second stage of labour for their effect on maternal perception of fatigue in the early postpartum period among Chinese women［J］. Hong Kong J Gynecol Obstet Midwifery， 2010（10）：13-21.

［30］ROBERTS J M， GONZLEZ C B P， SAMPSELLE C. Why do supportive birth attendants become directive of maternal bearing-down efforts in second-stage labor？［J］. J Midwifery Womens Health， 2007， 52（2）： 134-141. DOI： 10.1016/j.jmwh.2006.11.005.

［31］BIANA C B， CECAGNO D， PORTO A R， et al. Non-pharmacological therapies applied in pregnancy and labor： an integrative review［J］. Rev Esc Enferm USP， 2021， 55： e03681. DOI： 10.1590/S1980-220X2019019703681.

［32］MCKAY S， ROBERTS J. Second stage labor： what is normal？［J］. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs， 1985， 14（2）： 101-106. DOI： 10.1111/j.1552-6909.1985.tb02212.x.

［33］MCKAY S， BARROWS T， ROBERTS J. Womens views of second-stage labor as assessed by interviews and videotapes［J］. Birth， 1990， 17（4）： 192-198. DOI： 10.1111/j.1523-536x.1990.tb00020.x.

［34］YAO J S， ROTH H， ANDERSON D， et al. Benefits and risks of spontaneous pushing versus directed pushing during the second stage of labour among women without epidural analgesia： a systematic review and meta-analysis［J］. Int J Nurs Stud， 2022， 134： 104324. DOI： 10.1016/j.ijnurstu.2022.104324.

［35］CHANG S C， CHOU M M， LIN K C， et al. Effects of a pushing intervention on pain， fatigue and birthing experiences among Taiwanese women during the second stage of labour［J］. Midwifery， 2011， 27（6）： 825-831. DOI： 10.1016/j.midw.2010.08.009.

［36］BUTLER M M， FULLERTON J， AMAN C. Competencies for respectful maternity care： identifying those most important to midwives worldwide［J］. Birth， 2020， 47（4）： 346-356. DOI： 10.1111/birt.12481.