氣道廓清技術聯合支氣管鏡肺泡灌洗治療老年性墜積性肺炎的優效性

【摘要】目的探討氣道廓清技術聯合支氣管鏡肺泡灌洗在老年性墜積性肺炎中應用的優效性。方法選取2023年1月—2024年2月在廣西壯族自治區工人醫院診治的老年性墜積性肺炎患者112名進行前瞻性研究，采用單純隨機法分成兩組，實驗組（n=55）采用氣道廓清技術聯合支氣管鏡肺泡灌洗治療，對照組（n=57）采用單純支氣管鏡肺泡灌洗治療。收集老年性墜積性肺炎患者相關資料，對比兩種治療方法的臨床療效。

結果實驗組與對照組患者基礎情況（年齡、性別、營養評估、生活自理能力、肺炎評價、半定量咳嗽能力評價）對比分析差異無統計學意義（Pgt;0.05）。實驗組治療后72小時癥狀好轉率、72小時生命征和肺部CT檢查結果好轉率顯著優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。實驗組血C反應蛋白在治療后顯著低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組發病期間抗生素使用率差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組治療后痰液和肺泡灌洗液病原學差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

結論氣道廓清技術聯合支氣管鏡肺泡灌洗較單純支氣管鏡肺泡灌洗在治療老年性墜積性肺炎中優效性明顯。

【關鍵詞】氣道廓清技術；支氣管鏡肺泡灌洗；墜積性肺炎;老年

中圖分類號：R563.1文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.11.005

【Abstract】ObjectiveTo explore the optimal efficiency of airway clearance technology combined with bronchoscopic bronchoalveolar lavage in elderly patients with hypostatic pneumonia.

MethodsA prospective study was conducted on 112 elderly patients with hypostatic pneumonia who were treated at the Workers' Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region from January 2023 to February 2024. All patients were divided into two groups by simple random method. Experimental group （n=55） were treated with airway clearance technology combined with bronchoscopy bronchoalveolar lavage， while control group （n=57） were treated with simple bronchoscopy bronchoalveolar lavage. Relevant data on elderly patients with hypostatic pneumonia were collected， and the clinical efficacy of the two treatment methods was compared.

ResultsThere was no statistically significant difference in basic conditions （age， gender， nutritional assessment， self-care ability， pneumonia evaluation， semi-quantitative cough ability evaluation） between the experimental group and the control group （Pgt;0.05）. The improvement rate of symptoms， vital signs， and lung CT examination results at 72 hours after treatment in the experimental group were significantly better than those in the control group， and difference was statistically significant （Plt;0.05）. Serum C-reactive protein in the experimental group was significantly lower than that in the control group after treatment， and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There was statistically significant difference in the use of antibiotics between the two groups during the onset of the disease （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the etiology of sputum and bronchoalveolar lavage fluid between the two groups after treatment （Pgt;0.05）.

ConclusionAirway clearance technology combined with bronchoscopic bronchoalveolar lavage is more effective compared with simple bronchoscopic lung lavage in the treatment of elderly patients with hypostatic pneumonia.

【Keywords】airway clearance technique; bronchoscopic bronchoalveolar lavage; hypostatic pneumonia; the elderly

墜積性肺炎是老年患者因長期臥床，體內血液循環不暢，多數存在咳痰、咳嗽無力等現象，口腔內分泌物因患者吞咽功能減弱或障礙，導致口腔內分泌物流入肺內，或者患者肺內分泌物滯留在肺內，難以順利排出體外，易滋生各種細菌，逐漸形成墜積性肺炎［1］。氣道廓清技術、支氣管鏡肺泡灌洗均是治療老年性墜積性肺炎的有效手段之一［2-3］。然而，目前關于氣道廓清技術聯合支氣管鏡肺泡灌洗與單純肺泡灌洗在治療老年性墜積性肺炎的臨床療效對比研究較少。因此，我們采用氣道廓清技術聯合支氣管鏡肺泡灌洗治療老年性墜積性肺炎患者，并與單純支氣管鏡肺泡灌洗進行對比，旨在探討氣道廓清技術聯合支氣管鏡肺泡灌洗治療老年性墜積性肺炎的優效性。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2023年1月—2024年2月廣西壯族自治區工人醫院收治的因長期臥床導致墜積性肺炎的老年患者進行前瞻性研究。實驗組與對照組患者在本次感染治療周期中僅接受1次氣道廓清技術聯合支氣管鏡肺泡灌洗治療或者僅接受1次支氣管鏡肺泡灌洗治療。

1.1.1患者分組

所有符合入組標準的患者共112例，采用單純隨機分組的方法將患者分為實驗組55例，對照組57例，實驗組采用支氣管廓清技術聯合支氣管鏡肺泡灌洗治療，對照組采用單純支氣管鏡肺泡灌洗治療。實驗組中男31例，女24例；年齡65～88歲，平均（73.44±8.00）歲；對照組中男32例，女25例；年齡65～94歲，平均（71.11±10.21）歲。

1.1.2納入標準

年齡≥65歲的老年性墜積性肺炎患者。墜積性肺炎診斷標準［4］：⑴癥狀。患者住院期間頻繁出現氣促、咳嗽、痰多等癥狀，或者原有呼吸困難加重，肺部出現啰音，聽診呼吸音降低，胸部叩診實音，體溫可超過38 ℃。⑵痰液培養。墜積性肺炎屬于細菌感染性疾病，多為混合感染，且以革蘭陰性菌為主。⑶實驗室檢查。血常規結果顯示，白細胞計數及中性粒細胞計數升高。⑷影像學檢查。胸部X線及CT檢查是墜積性肺炎的有效檢查方式。X線檢查多表現為雙側或單側下肺片狀、點狀模糊陰影，或出現雙側或單側下肺大面積模糊陰影，偶爾能夠看出一側的肺野透亮程度低于正常，胸壁內緣可見致密影和肋角變鈍。CT多表現為雙側或單側下肺沿肺部紋理分散的多發散在小片模糊高密度影，且病變小、密度較淡、呈散在分布，部分患者肺部有大片實變影，密度較高，肺部常可見充氣支氣管征，并伴有阻塞性肺不張，內緣模糊。

1.1.3排除標準

①存在氣道廓清技術或者肺泡灌洗診斷治療的禁忌證。根據實際工作中筆者總結出的禁忌證具體如下：心力衰竭、嚴重心律失常、新近發生的心肌梗死，重度肺功能不全及急性呼吸衰竭等；血流動力學不穩定（心率lt;60次/min或gt;130次/min，收縮壓lt;90 mmHg或gt;180 mmHg，或平均動脈壓lt;60 mmHg或gt;100 mmHg）；不穩定型心絞痛或心律失常；顱內壓＞20 mmHg；活動性出血，新近有大咯血病史，可疑或存在活動性咯血；排除彌漫性肺泡出血的患者；活動性肺結核未經治療，未經處理的氣胸，不穩定的脊柱、長骨骨折，不穩定的頭頸部損傷；有明顯電解質異常的患者；不穩定的深靜脈血栓或肺動脈栓塞；無法耐受氣道廓清技術或肺泡灌洗治療的患者。②若在實際中有因費用、個體原因、家屬意見等問題未同意行肺泡灌洗治療，未簽手術知情同意書，或因當時客觀條件不具備而未能行支氣管鏡肺泡灌洗治療與氣道廓清技術的，將退出項目。

1.1.4醫學倫理與患者知情同意

本項目已通過廣西壯族自治區工人醫院倫理委員會討論審核。患者及其家屬對研究內容了解，術前患者或家屬均知曉患者病情，簽署支氣管鏡檢查、經支氣管鏡肺泡灌洗診療同意書。

1.2研究方法

1.2.1基礎治療

兩組患者在霧化吸入、定時翻身、拍背、營養支持等基礎治療與護理基礎上，對于患者呼吸道癥狀加重或者發熱、呼吸道分泌物明顯增多時，予抽取血液、留取痰液標本用于實驗室檢查，同時行肺部CT檢查，根據檢查結果請康復醫師、支氣管鏡操作醫師進行評估，安排氣道廓清技術聯合支氣管鏡肺泡灌洗治療或者單純支氣管鏡肺泡灌洗治療；根據患者實驗室檢查、癥狀、體征、治療后患者情況選擇是否使用抗生素以及使用抗生素時長；兩組患者治療后3～5天再次抽取血液進行實驗室檢查，如癥狀好轉、病情穩定后行腹部CT復查。

1.2.2氣道廓清技術中康復醫師常規操作流程

⑴肺泡灌洗治療前康復醫師徒手進行呼吸引導，增大患者呼吸強度及深度，降低呼吸頻率，使患者放松，減少能量消耗。⑵肺泡灌洗治療中康復醫師選擇機器或徒手叩擊、徒手震蕩及振動、膈肌運動、體位引流等排痰手法，使患者肺內病灶痰液松動、脫落，并隨著灌洗液、氣流從肺泡、各級段支氣管內排至大氣道內。⑶肺泡灌洗治療后康復醫師再次行徒手呼吸引導，增大患者呼吸強度及深度，降低呼吸頻率，使患者放松，緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸急促癥狀。

1.2.3支氣管鏡醫師進行肺灌洗治療

⑴常規選擇奧林巴斯（Olympus）支氣管鏡BF260進行經支氣管鏡肺泡灌洗治療。⑵利用浸泡法（筆者創新性方法）依次在亞段支氣管肺管腔內行肺泡灌洗治療。⑶肺泡灌洗液總量50～300 mL，時間持續5～20 min，灌洗時長及灌洗量根據患者耐受情況和肺內病灶灌洗情況調整。⑷肺泡灌洗治療中根據患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及患者耐受情況，中途可多次暫停灌洗治療，康復醫師協助調整呼吸，待患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度調整后可繼續治療，直至肺內病灶隨著灌洗液、呼吸、咳嗽時無明顯膿性分泌物排出。

1.3資料收集

收集記錄兩組患者住院周期中1～3個月內的相關資料，臨床相關資料主要包括：年齡、性別、診斷、病程、癥狀、體征、營養風險評分、生活自理能力評分、肺炎CURB-65評分、半定量咳嗽能力評分；實驗室指標主要包括：全血細胞計數、C反應蛋白、肝功能、腎功能、凝血功能、血氣分析、痰液涂片、痰液細菌與真菌培養；同時，記錄墜積性肺炎發病期間是否使用抗生素、抗生素使用種類及使用時長。

1.4統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件處理數據，計數資料以例或率（%）表示，比較采用χ2檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗。根據計數資料的數據分布情況，兩計量資料之間的相關性采用Pearson或Spearman方法分析。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1兩組一般資料比較

實驗組與對照組患者在性別、年齡、營養風險評分、生活自理能力評分、肺炎CURB-15評分、半定量咳嗽能力評分的對比差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

2.2兩組治療后72小時癥狀、生命征好轉率的比較

實驗組72小時癥狀（發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀）好轉率為96.36%，對照組好轉率為75.44%，實驗組優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。治療后72小時內實驗組的生命征（T、R、HR、BP、SaO2）好轉率為96.36%，對照組為70.18%，實驗組優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3兩組患者治療前后實驗室指標的比較

兩組WBC、C反應蛋白治療前后比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后兩組C反應蛋白均低于治療前，且實驗組明顯低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組痰液病原學及肺泡灌洗液病原學差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表 3。

2.4兩組治療后肺部影像學檢查的比較

實驗組治療后肺部CT好轉率為89.09%，對照組好轉率為72.93%，實驗組優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5兩組治療期間抗生素使用情況比較

實驗組抗生素使用率為60.0%，對照組抗生素使用率為80.7%，實驗組低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表5。

3討論

長期臥床可使患者骨骼肌和呼吸肌的廢用，臥床或者靜養的患者因吞咽功能減弱或者消失，鼻腔及口腔內分泌物、胃內食物反流等分泌物經聲門、氣管流入肺內，或者因患者無咳嗽反射或咳嗽無力，無法將流入肺內的分泌物排出體外而潴留于肺內，極易滋生各種細菌，繼發炎癥反應，從而發生墜積性肺炎。患者肺內肺泡組織自身分泌物在肺泡內、各級支氣管段管腔內，因痰液黏稠黏附于支氣管管壁或者管腔內無法排出體外，繼發感染形成也可以發生墜積性肺炎［5］。肺康復中的氣道廓清技術與支氣管鏡肺泡灌洗治療均可使患者肺內的分泌物排出體外［6］，減少肺內分泌物的潴留，從而避免墜積性肺炎的發生和進展。氣道廓清技術［7］治療時，康復醫師利用各種徒手或者機械輔助手法作用于患者肺內或者肺外組織，使氣道內分泌物松動、脫落，通過空氣壓力的改變，形成氣流，將患者體內的分泌物從肺泡、細支氣管排至支氣管亞段管腔、總氣管后，促使患者咳出體外或者經過吸痰護理吸出體外［8-9］。同時康復醫師通過氣道廓清技術可促進患者肺組織運動，恢復呼吸肌、膈肌的運動等，增加患者呼吸肌運動能力，增強咳嗽能力，也可利用排痰儀器等使慢性肺部疾病患者、呼吸機依賴患者、圍手術期高危患者、危重癥患者逐漸恢復或者增強呼吸及咳嗽功能。但氣道廓清技術實踐操作中發現如下缺點［10］：（1）患者痰液非常黏稠時，廓清技術無法將痰液排出大氣道外，堵塞氣道可引起患者窒息，出現明顯低氧血癥，甚至死亡等風險；（2）肺不張時，肺泡內或者亞亞段支氣管內痰液因無氣流流通或者流通不暢，痰液無法通過氣道廓清技術排出。

支氣管鏡下肺泡灌洗治療是墜積性肺炎有效的治療手段之一［11-12］。臨床實踐中，支氣管鏡肺泡灌洗治療利用0.9%氯化鈉注射液直接作用于患者支氣管葉、段、亞段、亞亞段管腔、肺泡內，起到稀釋、沖刷肺內各級支氣管管腔及肺泡內分泌物的目的，促使患者肺內分泌物從支氣管管腔內、肺泡內隨著灌洗液，經呼吸、咳嗽從肺部深處釋出至亞段或者葉段支氣管內，但支氣管鏡僅在段或葉支氣管管腔開口處進行抽吸灌洗液。操作醫師在支氣管鏡肺泡灌洗治療時，增加灌洗劑量及肺泡灌洗液回收率，減少肺內的灌洗液殘留是徹底清除患者肺內病灶、避免炎癥擴散的關鍵，對促進肺部病灶的清除和吸收、減少抗生素使用、縮短患者住院時間起到關鍵性的作用，對患者預后尤其重要［13］。但老年患者因昏迷、長期臥床、心臟疾病、使用鎮靜劑、無力咳嗽、呼吸肌群的廢用或者無力、使用呼吸機等原因，肺內分泌物及肺泡灌洗液無法到達支氣管葉或者段開口處，灌洗液殘留無法完全或者大部分回收，導致炎癥擴散、病情進展加重，造成肺泡灌洗治療的并發癥發生［14］。因此，在老年肺炎患者中進行支氣管鏡肺泡灌洗治療時，增加灌洗液劑量和灌洗液回收率，減少患者肺內分泌物和灌洗液在體內的殘留，徹底清除患者肺內病灶，是治療墜積性肺炎、減少肺灌洗術后并發癥的關鍵。

本研究將氣道廓清技術與支氣管鏡肺泡灌洗聯合治療老年墜積性肺炎患者更具有優勢。氣道廓清技術聯合支氣管鏡肺泡灌洗治療可為各種原因引起的肺部感染患者，尤其重癥肺部感染患者、使用呼吸機患者減少肺部病灶分泌物、肺泡炎癥細胞因子等，提高肺灌洗回收率和診療效果，減少術后并發癥，為臨床工作提供科學方法和依據［15-16］。在支氣管鏡下對肺內病灶進行肺泡灌洗治療的同時，康復醫師采用氣道廓清技術松動患者肺內分泌物，增加患者呼吸肌運動，擠壓肺部肌肉組織、胸廓，抬高患者膈肌等手法促使肺內分泌物排出體外。有報道顯示，支氣管鏡肺泡灌洗可減少患者肺內炎癥細胞等壞死物的殘留，達到徹底清除患者肺部病灶的分泌物、肺泡內填充物，去除墜積性肺炎病因，同時改善患者肺通氣，增加肺換氣和呼吸肌運動功能，改善患者癥狀、體征，避免肺部病灶加重，減少抗生素的使用，減少支氣管鏡肺泡灌洗治療術后并發癥［17-18］。

綜上所述，氣道廓清技術聯合支氣管鏡肺泡灌洗治療可提高老年性墜積性肺炎的優效性，減少抗生素的使用率和肺泡灌洗治療的并發癥，能縮短患者治療療程，及時促進患者肺部感染病灶的清除或者炎癥的吸收。

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（收稿日期：2024-03-20修回日期：2024-10-22）

（編輯：潘明志）

基金項目：廣西壯族自治區衛生健康委自籌經費科研課題（Z-A20230415）

第一作者簡介：陳丹，女，副主任醫師，醫學碩士，研究方向：呼吸系統疾病、呼吸內鏡診治。E-mail：22696310@qq.com

▲通信作者：孔晉亮。E-mail：kjl071@163.com

［本文引用格式］陳丹，李大權，孔晉亮，等.氣道廓清技術聯合支氣管鏡肺泡灌洗治療老年性墜積性肺炎的優效性［J］.右江醫學，2024，52（11）：983-988.