慢性乙型肝炎肝硬化失代償期繼發AKI的危險因素分析

[摘要]目的研究慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）肝硬化失代償期繼發急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）的危險因素。方法選取2018年1月至2024年1月紹興文理學院附屬醫院診治的CHB肝硬化失代償期患者316例作為研究對象。分為CHB失代償期組（CHBCD組，n=72）和CHB失代償期繼發AKI組（CHBCD+AKI組，n=244）。比較兩組患者的臨床資料差異。Spearman相關分析檢測指標與血肌酐（serumcreatinine，Scr）、尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）的相關性。多因素Cox回歸分析CHB繼發AKI的危險因素。受試者操作特征曲線分析預測CHB繼發AKI的效能。采用Kaplan-Meier生存模型及Logrank比較兩組患者的生存期差異。結果CHBCD+AKI組患者的肝性腦病率、凝血酶原時間（prothrombintime，PT）、總膽紅素（totalbilirubin，TBIL）、Scr、BUN、血清胱抑素C（cystatinC，Cys-C）、Child-Pugh分級C級比例、終末期肝病模型（modelofend-stageliverdisease，MELD）評分均高于CHBCD組（P<0.05），白蛋白（albumin，Alb）低于CHBCD組（P<0.05）。CHBCD+AKI組患者的肝性腦病、PT、TBIL、Cys-C、Child-Pugh分級、MELD評分與Scr、BUN均呈正相關（rs>0，P<0.05），與Alb均呈負相關（rs<0，P<0.05）。Scr≥467.2μmol/L、BUN≥11.5mmol/L、Cys-C≥2.7mg/L、Child-Pugh分級C級、MELD評分≥15.4分為CHB失代償期繼發AKI的獨立危險因素（P<0.05）。BUN、Cys-C、MELD評分在對CHB失代償期繼發AKI中的預測價值高于Scr、Child-Pugh分級。CHBCD+AKI組患者的中位生存期低于CHBCD組。結論Scr、BUN、Cys-C、Child-Pugh分級、MELD評分為CHB失代償期繼發AKI的獨立危險因素，CHB失代償期繼發AKI生存期降低。

[關鍵詞]慢性乙型肝炎肝硬化；失代償期；急性腎損傷；危險因素

[中圖分類號]R575.2[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.013

AnalysisofriskfactorsforAKIsecondarytodecompensatedcirrhosisofchronichepatitisB

XIANGWeiying，LIHangjian，TONGMingjiong

DepartmentofInfection，theAffiliatedHospitalofShaoxingUniversityofArtsandSciences，Shaoxing312000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveTostudytheriskfactorsofacutekidneyinjury（AKI）secondarytothedecompensatedstageofchronichepatitisB（CHB）cirrhosis.MethodsAtotalof316patientswithdecompensatedCHBcirrhosisdiagnosedandtreatedintheAffiliatedHospitalofShaoxingUniversityofArtsandSciencesfromJanuary2018toJanuary2024weredividedintoCHBcirrhosisdecompensatedgroup（CHBCDgroup，n=72）andCHBcirrhosisdecompensatedsecondaryAKIgroup（CHBCD+AKIgroup，n=244）.Comparethedifferencesinclinicaldatabetweentwogroupsofpatients.Spearmanrankcorrelationanalysisdetectsthecorrelationbetweenindicatorsandserumcreatinine（Scr）andbloodureanitrogen（BUN）.MultivariateCoxregressionanalysisofriskfactorsforAKIsecondarytoCHBcirrhosis.EffectivenessofreceiveroperatingcharacteristiccurvewereanalyzedinpredictingAKIsecondarytoCHBcirrhosis.Kaplan-MeiersurvivalmodelandLogrankwereusedtocomparethedifferenceinsurvivaltimebetweentwogroupsofpatients.ResultsThehepaticencephalopathyrate，prothrombintime（PT），totalbilirubin（TBIL），Scr，BUN，cystatinC（Cys-C），Child-PughgradeCproportion，andmodelofend-stageliverdisease（MELD）scoreinCHBCD+AKIgroupweresignificantlyhigherthanthoseinCHBCDgroup（P<0.05），andAlbwassignificantlylowerinpatientsinCHBCDgroup（P<0.05）.InCHBCD+AKIgroup，hepaticencephalopathy，PT，TBIL，Cys-C，Child-Pughclassification，andMELDscorewerepositivelycorrelatedwithScrandBUN（rs>0，P<0.05），andnegativelycorrelatedwithAlb（rs<0，P<0.05）.Scr≥467.2μmol/L，BUN≥11.5mmol/L，Cys-C≥2.7mg/L，Child-PughgradeC，andMELDscore≥15.4pointswereindependentsignsofAKIsecondarytothedecompensatedstageofCHBcirrhosis.BUN，Cys-C，andMELDscoresweremoreeffectivethanScrandChild-PughgradesinpredictingAKIsecondarytothedecompensatedstageofCHBcirrhosis.ThemediansurvivaltimeofpatientsinCHBCD+AKIgroupwassignificantlylowerthanthatofCHBCDgroup.ConclusionScr，BUN，Cys-C，Child-Pughgrade，andMELDscoreareindependentriskfactorsforAKIsecondarytothedecompensatedstageofCHBcirrhosis，andthesurvivalrateofAKIsecondarytothedecompensatedstageofCHBcirrhosisreduced.

[Keywords]ChronichepatitisBcirrhosis;Decompensatedstage;Acutekidneyinjury;Riskfactors

慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）肝硬化失代償期為CHB病毒感染導致肝炎的終末期表現，門靜脈高壓及肝功能下降所致的肝性腦病、肝腎綜合征等并發癥發病率升高，降低患者的近遠期生存質量并提高死亡率，闡明CHB肝硬化失代償期并發癥的危險因素并針對性預防具有重要臨床價值[1-2]。急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）為肝硬化常見并發癥，肝硬化失代償期肝臟白蛋白（albumin，Alb）合成減少、血管活性物質增加及門靜脈壓力增高可導致腹水增加及心功能下降，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統后降低腎臟入球小動脈血供，導致系統性炎癥反應、氧化應激、血流動力學異常等最終產生AKI[3-4]。研究表明肝硬化患者繼發AKI后可增加病情嚴重程度及死亡率，降低AKI發生率及改善腎功能可改善肝硬化患者近遠期預后[5-6]。目前CHB肝硬化失代償期繼發腎損傷的危險因素及預后研究較少，本研究旨在探討CHB肝硬化失代償期繼發腎損傷的危險因素并分析其預后，為改善CHB肝硬化失代償期診療現狀提供客觀證據。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2018年1月至2024年1月紹興文理學院附屬醫院診治的CHB肝硬化失代償期患者316例作為研究對象，根據患者是否繼發AKI分為CHB肝硬化失代償期組（CHBCD組，n=72）和CHB肝硬化失代償期繼發AKI組（CHBCD+AKI組，n=244）。納入標準：①肝臟影像學病理組織學檢查確診，符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[7]標準；②AKI繼發于CHB肝硬化失代償期，既往無AKI病史，AKI診斷參考國際腹水俱樂部制定的診斷標準[8]：入院48h內血肌酐（serumcreatinine，Scr）較基線升高>26.5μmol/L（0.3mg/dl），或7d內血Scr較基線值升高>50%；③首次起病，既往無CHB肝硬化失代償期、AKI病史且未行相關治療（包括不限于使用利尿劑、人血Alb等）；④臨床資料完整，能配合研究者；⑤預計生存期≥1個月。排除標準：①合并其他良惡性腫瘤、嚴重心腦肺血管病等；②合并神經精神疾病；③隨訪過程中脫訪；④乙醇、其他類型肝炎等導致的肝硬化及AKI。本研究經紹興文理學院附屬醫院醫學倫理委員會批準[倫理審批號：2024（研）-012-01]。

1.2觀測指標及方法

①血常規：包括白細胞計數（whitebloodcells，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計數（platelets，PLT）等；②肝功能：包括白蛋白（albumin，Alb）、丙氨酸轉氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartateaminotransferase，AST）、總膽紅素（totalbilirubin，TBIL）等；③凝血功能：包括凝血酶原時間（prothrombintime，PT）、活化部分凝血酶原時間（activatedpartialprothrombintime，APTT）等；④腎功能：包括Scr、尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）、血清胱抑素C（cystatinC，Cys-C）；⑤終末期肝病模型（modelofend-stageliverdisease，MELD）評分[9]；⑥肝硬度測定（liverstiffnessmeasurement，LSM）。

1.3預后隨訪

每3個月門診或住院復查，隨訪時間終點為2024年8月，隨訪內容包括影像學、肝腎功能等。統計患者的總生存期及預后狀況（生存、死亡等）。隨訪過程中出現死亡及相關嚴重并發癥（惡病質、肝衰竭等）定義為預后不良。

1.4統計學方法

采用GraphPadpro7.0軟件對數據進行處理分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Spearman相關分析檢測指標與Scr、BUN的相關性。多因素Cox回歸分析CHB肝硬化失代償期繼發AKI的危險因素。繪制受試者操作特征曲線分析危險因素預測CHB肝硬化失代償期患者繼發AKI的效能。Kaplan-Meier生存模型及Logrank比較患者的生存期差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的性別、年齡、家族史、WBC、Hb、PLT、APTT、ALT、AST、LSM比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。血清胱抑素C（cystatinC，Cys-C）、CHBCD+AKI組患者的肝性腦病率、PT、TBIL、Scr、BUN、血清胱抑素C（cystatinC，Cys-C）、Child-Pugh分級C級比例、MELD評分高于CHBCD組（P<0.05），Alb低于CHBCD組（P<0.05），見表1。

2.2CHBCD+AKI組患者的檢測指標與腎功能的相關性分析

CHBCD+AKI組患者的Scr、BUN與肝性腦病、PT、TBIL、Cys-C、Child-Pugh分級、MELD評分均呈正相關（rs>0，P<0.05），與Alb均呈負相關（rs<0，P<0.05），見表2。

2.3CHB肝硬化失代償期繼發AKI的危險因素分析

單因素分析中顯示肝性腦病、PT、Alb、TBIL、Scr、BUN、Cys-C、Child-Pugh分級、MELD評分為CHB肝硬化失代償期繼發AKI的獨立危險因素，見表3。多因素Cox回歸分析結果顯示，Scr≥467.2μmol/L、BUN≥11.5mmol/L、Cys-C≥2.7mg/L、Child-Pugh分級C級、MELD評分≥15.4分均為CHB肝硬化失代償期繼發AKI的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

2.4獨立危險因素預測CHB肝硬化失代償期繼發AKI的效能

BUN、Cys-C、MELD評分在CHB肝硬化失代償期繼發AKI中的敏感度、特異性及曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）高于Scr、Child-Pugh分級，見表5。

2.5兩組患者的生存期比較

CHBCD+AKI組患者的中位生存期低于CHBCD組患者，見圖1。

3討論

腎功能損傷為肝硬化常見并發癥，目前其發病機制尚未完全明確，研究發現與腎臟小血管舒張收縮功能異常、系統性炎癥反應、氧化應激反應、肝硬化相關心肌病、心臟功能下降及膽鹽代謝損傷等有關[9-10]。肝硬化失代償期肝功能下降、腹水及繼發感染等導致機體炎癥因子激活，炎癥細胞及包括白細胞介素等在內的炎癥因子激活后可反饋性損傷腎小管上皮細胞及微血管內皮細胞，導致腎臟血流量下降及缺血壞死，最終腎小球濾過功能下降而產生腎損傷[11]。此外，肝功能下降導致機體代謝廢物無法降解而損傷包括腎臟等多種器官，最終產生肝性腦病、肝腎綜合征及多器官衰竭等并發癥[12]。研究表明腎損傷為CHB肝硬化失代償期患者預后不良的危險因素，繼發AKI的CHB肝硬化失代償期患者死亡率增高，改善腎功能有助于改善CHB肝硬化失代償期患者的近遠期預后并降低肝移植風險[13-14]。本研究中CHB肝硬化失代償期患者繼發AKI的生存期降低，證實AKI與CHB肝硬化失代償期患者預后相關，提示臨床上對繼發AKI的CHB肝硬化失代償期患者應積極干預腎功能以改善其預后。

目前CHB肝硬化失代償期患者繼發AKI的危險因素及預后狀況研究較少，研究報道的相關危險因素與病例數、肝硬化誘因等多種因素相關[15-16]。杜欣欣[17]研究發現合并中大量腹水、肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎、其他感染為肝硬化失代償期繼發AKI的獨立危險因素，其中Cys-C對肝硬化失代償期繼發AKI預測的敏感度及特異性最高。何川[18]回顧性分析發現肝性腦病、腹水、視黃醇結合蛋白、CTP、腎小球濾過率、血鈉與失代償肝硬化CHB患者繼發AKI有關。本研究中，Scr≥467.2μmol/L、BUN≥11.5mmol/L、Cys-C≥2.7mg/L、Child-Pugh分級C級、MELD評分≥15.4分均為CHB肝硬化失代償期患者繼發AKI的獨立危險因素。進一步研究發現BUN、Cys-C、MELD評分在預測CHB肝硬化失代償期患者繼發AKI中的敏感度、特異性及AUC高于Scr、Child-Pugh分級，表明BUN、Cys-C、MELD評分對預測CHB肝硬化失代償期患者繼發AKI的臨床價值更高，提示在臨床實踐中應將Scr、BUN、Cys-C、Child-Pugh分級和MELD評分等有機結合以提高敏感度及特異性。

綜上所述，Scr、BUN、Cys-C、Child-Pugh分級、MELD評分是CHB肝硬化失代償期患者繼發AKI的獨立危險因素，CHB肝硬化失代償期繼發AKI患者生存期降低。臨床上對CHB肝硬化失代償期患者應積極分析其繼發AKI的危險因素并針對性預防處理以改善其預后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–18）

（修回日期：2024–10–24）