醒腦陰陽透刺法治療高齡急性腦梗死意識障礙患者1例

[摘要]本文報道1例以意識障礙伴左側肢體無力為主要癥狀的高齡多基礎疾病的急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS）患者的臨床表現、治療及轉歸，為臨床上治療高齡AIS后意識障礙及出血性轉化防治提供參考。

[關鍵詞]醒腦陰陽透刺法；急性缺血性腦卒中；替羅非班

[中圖分類號]R743.33；R245.31[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.033

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke，AIS），是常見的腦血管急癥、神經系統急癥，多發于高齡人群，而意識障礙是腦卒中最常見的并發癥之一，嚴重的意識障礙可導致患者預后不良，甚至危及生命。臨床應用靜脈溶栓（intravenousthrombolysis，IVT）后可出現出血性轉化（hemorrhagictransformation，HT），應用替羅非班后也可出血，影響患者預后。對高齡AIS患者，由于其血管彈性差，并可能存在多種慢性基礎病，多因素作用下可致HT發生風險漸增。目前治療AIS后急性意識障礙及HT防治尚無標準的臨床治療方案。故臨床上尋找防治AIS后HT及改善意識障礙的治療手段是十分必要的。本文報道1例以意識障礙伴左側肢體無力為主要癥狀的高齡多基礎疾病的AIS患者的治療及轉歸。

1病例資料

患者，女，81歲，高血壓、房顫。2023年10月11日因突發AIS收住貴州中醫藥大學第一附屬醫院，入院時患者意識障礙，呈嗜睡狀，呼之不應，左側肢體無力，咳嗽，咯白色稀痰，面白唇暗，肢體軟癱，手足不溫，舌質紫暗，苔白膩，脈沉緩滑。查體：血壓153/86mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸頻率132～163次/min；心率125次/min，心律不齊，心音強弱不等，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。專科查體：神志嗜睡，雙側瞳孔對光反射存在，壓眶有反應，四肢肌張力減弱，左側上肢、下肢肌力1級，右側肢體肌力4級；左側指鼻試驗、誤指試驗、跟膝脛試驗不能完成，四肢腱反射（+），左側巴彬斯基征、查多克征、奧本海姆征（+），腦膜刺激征陰性。美國國立衛生研究院卒中量表（NationalInstituteofHealthStrokeScale，NIHSS）評分25分。血常規檢查示：白細胞計數12.56×109/L，中性粒細胞百分比87.60%，血小板計數346×109/L；D-二聚體9.22mg/L。心電圖檢查示：心房顫動伴快速心室率165次/min。頭顱MRI+MRA+DWI檢查示：雙側小腦半球急性期梗死，右側范圍較大。左側枕葉軟化灶并膠質增生。T2/flair腦白質高信號（Fazekas評分1級），見圖1。考慮雙側額部硬膜下積液。腦萎縮，部分空泡蝶鞍。考慮雙側大腦后動脈重度狹窄-閉塞，右側大腦前動脈A1段、雙側椎動脈V4重度狹窄可能，右側頸內動脈C3～C5段、右側大腦中動脈M1輕-中度狹窄可能。右側大腦中動脈分支減少。

中醫治療上予醒腦陰陽透刺法，5次/周，并辨證取穴配極泉、尺澤、委中、印堂、足三里等。采用以下操作步驟進行治療：患者取仰臥位，首先進行局部皮膚的常規消毒。采用斜刺法對水溝穴進行針刺，針尖朝向鼻中隔方向，深度0.3～0.5寸，運用重雀啄手法，直至患者眼球濕潤或出現流淚反應。再進行透刺操作，包括少海穴透至曲池穴、內關穴透至外關穴、陽陵泉穴透至陰陵泉穴、懸鐘穴透至三陰交穴。對發病15d以內的患者，先采用直刺法對雙側的少海、內關、陽陵泉、懸鐘穴進行針刺，深度0.5～1.0寸，并結合捻轉提插瀉法進行治療。當針刺得氣后，繼而透刺至對應的曲池、外關、陰陵泉、三陰交穴，旨在通過透刺法保持較長時間進而作用較大范圍，有利于激發經氣加快功能恢復。印堂平刺0.5寸，極泉斜刺0.5寸，尺澤、委中、足三里直刺1寸，采用捻轉提插瀉法。

S20160055，生產單位：BoehringerIngelheimPharmaGmbH&CO.KG.公司，規格：50mg）30mgIVT（首推3ml/min，剩余1h滴完）。丁苯酞氯化鈉注射液（批準文號：國藥準字H20100041，生產單位：石藥集團恩必普藥業有限公司，規格：100ml）100ml靜脈滴注bid靜脈滴注，改善腦側支循環。阿托伐他汀鈣片（批準文號：國藥準字H20163270，生產單位：樂普制藥科技有限公司，規格：20mg）20mg每晚口服，調脂穩斑。琥珀酸美托洛爾緩釋片（批準文號：國藥準字H20213593，生產單位：合肥合源藥業有限公司，規格：47.5mg）47.5mg/d口服穩定心律，注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉（批準文號：國藥準字H19990187，生產單位：海南通用三洋藥業有限公司，規格：2.25g）4.5gq12h抗感染等。患者溶栓后1h仍呈嗜睡狀，呼之可應，可簡單對答，可自主睜眼，NIHSS評分18分；因患者高齡，溶栓后肢體功能、NIHSS評分改善不明顯，予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（批準文號：國藥準字H20183517，生產單位：四川美大康佳樂藥業有限公司，規格：100ml）以3ml/h持續泵入48h抗血小板治療、減小腦梗死區域，停用替羅非班前6h橋接阿司匹林腸溶片（批準文號：國藥準字J20171021，生產單位：BayerHealthCareManufacturing公司，規格∶100mg）100mg/d口服抗血小板聚集；停用替羅非班后復查頭顱CT示：①右側小腦半球、枕葉、丘腦多發腦梗死；②左側枕葉軟化灶；③腦白質脫髓鞘改變；④雙側額部硬膜下積液；⑤腦萎縮。

2023年10月18日，經中西醫結合治療后患者神志清楚，咳嗽、咳痰好轉，左側肢體肌力3級，右側肢體肌力4級。NHISS評分10分。2023年10月22日，復查D-二聚體3.30mg/LFEU；血常規：血小板計數177×109/L；頭顱CT示：①考慮右側小腦半球、枕葉、丘腦多發亞急性期腦梗死。②腦萎縮；部分性空泡蝶鞍。③雙側額頂部硬膜下積液。④雙側額部硬膜下積液。⑤腦白質脫髓鞘改變。⑥左側枕葉軟化灶，見圖2。AIS第12天，頭顱CT檢查結果未提示HT，排除相關禁忌證，采用利伐沙班片（批準文號：國藥準字H20213184，生產單位：浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，規格：10mg）15mg/d口服抗凝，停用阿司匹林腸溶片。

2023年10月24日，患者左側肢體無力好轉。查體：神清，四肢肌張力減弱，左上肢、下肢肌力4級，右側肢體肌力正常，左側指鼻試驗、誤指試驗、跟膝脛試驗完成欠準確，余同前。NHISS評分7分。患者癥狀好轉出院。

2討論

AIS是常見的腦血管急癥、神經系統急癥，由于各種腦血管病理性改變導致的腦部血液供應障礙，使腦組織發生缺血和缺氧，最終致局部腦組織壞死而迅速出現一系列神經功能損害的一類臨床綜合征。目前AIS主要治療方法有IVT、血管內治療、抗血小板聚集治療，關鍵在于開通閉塞血管、恢復血流以挽救缺血半暗帶。

腦卒中在全球范圍內造成沉重的疾病負擔，在中國，它不僅是導致死亡的首要原因，也是導致成年人殘疾的主要原因，腦卒中以其高發病率、高復發率、高死亡率、高致殘率和高經濟負擔五大特征對公共衛生構成巨大挑戰[1]。研究顯示超過80%的腦梗死病例出現在老年人群中，且高齡腦梗死患者與人口老齡化呈正相關，約30%的腦梗死患者超過80歲[2]。高齡（即年齡≥80歲）腦梗死患者發病常具有神經功能缺損癥狀重、房顫比例高、合并基礎病、危險因素及并發癥多的臨床特征[3]。意識障礙是腦卒中最常見的并發癥之一，也是急診室最常見的3種意識障礙原因之一；35%的缺血性卒中患者在發病24h內發生意識障礙，而超過1/3的大面積腦梗死患者在起病時已發生意識障礙[4]。嚴重的意識障礙可導致腦卒中的預后不良，甚至危及患者生命。臨床為達血管再通效果，常使用溶栓或血管內治療，但可能出現血管再通后轉歸不良、HT等不良反應。相較于<80歲的患者，高齡AIS患者血管彈性減弱，伴有多種基礎病，IVT治療后出現顱內出血的風險更高，預后更差，病死率更高。而采用替羅非班治療常見的不良反應為出血和血小板減少[5]。

腦梗死患者出現意識障礙，主要由腦干中的上行網狀激活系統受到嚴重損傷或大腦皮質遭受廣泛的損害進而影響大腦的正常功能所致[6]。且與最初腦卒中嚴重程度和心房顫動有關，心源性腦梗死的發生率是動脈粥樣硬化性的3.2倍[4]。目前西醫治療急性意識障礙主要采用對因、對癥處理及藥物促醒、高壓氧或神經刺激技術等，中醫治療包括中醫藥治療及針刺治療如醒腦開竅針刺法等，尚無標準的臨床治療方案[7]。HT是AIS中最易致死的并發癥之一，其機制通常是血-腦脊液屏障的破壞和再灌注損傷引起外周血細胞的滲漏[8]。高血壓、房顫、大面積AIS、IVT和抗凝治療均可增加中老年患者AISHT的風險[9]。而高齡患者重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）溶栓后發生HT的獨立危險因素包含糖尿病、房顫、發病至溶栓的時間及入院時NIHSS評分[10]。

臨床上對HT常個體化治療，而對AIS患者防治HT則重在控制相關危險因素。及時復查顱腦CT或MRI，以便采取有效預防措施或調整治療方案，降低HT發生率。只要符合rt-PA溶栓指征，高齡已不再是IVT的禁忌證[5]。中國高齡患者使用0.6mg/kg劑量同樣可達到國際標準劑量0.9mg/kg的療效[11]。而rt-PA治療AIS在改善神經功能的同時，也增加HT風險。rt-PA治療AIS患者的HT發生率為23.9%[12]；而合并房顫患者的HT發生率為45.0%[13]。對處于溶栓時間窗內的AIS患者，專家共識認為使用替羅非班作為IVT輔助治療是合理的，且與單用IVT藥物相比，聯合用藥可減小顱內病灶體積，更好地改善神經功能缺損癥狀[5]。rt-PA聯合小劑量替羅非班治療AIS是安全、有效的，可在不增加不良反應的基礎上，進一步提高NIHSS評分、日常生活活動能力評分及臨床療效[14]。

AIS屬于中醫“中風”范疇，該例患者因風、火、痰、虛、瘀等病理因素致陰陽氣機失調，氣血逆亂，上擾腦竅，致腦竅閉阻、神明失守而發病。其病變在腦，涉及心、肝、脾、腎等臟腑。

醒腦陰陽透刺法由醒腦法及陰陽透刺法組成，其根據“醒腦開竅”和中醫的“陰陽平衡”理論，結合現代醫學康復理論﹣腦梗死后肢體癱瘓分期理論形成的一種針法，以醒腦開竅、調和陰陽、補益肝腎、疏通經絡、活血化瘀立法取穴，主穴以督脈、陰陽經穴為主，選取水溝、內關透刺外關，少海透刺曲池，懸鐘透刺三陰交，陽陵泉透刺陰陵泉[15]。《素問·陰陽應象大論》記載“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰”[16]。根據該理論，腦梗死急性期上肢取陰經透陽經，下肢取陽經透陰經。研究顯示陰陽經穴透刺較獨取陽明經穴更能有效改善患者運動能力，降低其痙攣程度[17]。

醒腦陰陽透刺法發揮神經保護作用可通過降低血清中的一氧化氮（nitricoxide，NO）含量與提高血清中的鈣離子濃度，減少NO引起的神經毒性，防止鈣超載現象，阻斷或減弱腦缺血引發的級聯反應，改善腦部的血液循環，進而減少腦梗死面積及腦組織損傷，從而促進患者神經缺損的恢復。朱廣旗等[18]通過應用醒腦陰陽透刺法治療AIS，發現其療效優于傳統針刺法、單純藥物治療，可有效減少神經功能缺損，改善臨床神經癥狀，提高生活質量，總有效率高達95%。一項Meta分析顯示針灸治療卒中后意識障礙患者較西醫常規治療的療效顯著，可明顯改善格拉斯哥昏迷指數評分，提高清醒率及有效率，減少意識恢復時間[19]。而醒腦開竅針刺法結合IVT治療AIS有著獨到之處。宋揚揚[20]通過動物實驗及臨床研究證實醒腦開竅早期針刺可提高AIS患者IVT的療效及安全性，降低HT風險。且早期針刺可通過促血管新生途徑顯著減輕腦梗死IVT后腦水腫和HT[21]。醒腦開竅針刺法聯合rt-PA較單用rt-PA治療AIS療效更顯著，可降低溶栓后HT風險，更有效改善神經功能和日常生活活動能力，有較好的安全性及遠期療效[22]。

本病例采用醒腦陰陽透刺法，根據辨證取穴，配伍極泉、尺澤、委中、印堂、足三里。印堂為督脈之穴，可通督醒神；極泉、尺澤、委中為“醒腦開竅針刺法”之輔穴，合用可疏通經絡，促進肢體氣血運行和功能恢復。極泉穴屬心經，針刺可調神定智、疏通經絡，且瀉心陰起始穴可治療卒中后肢體功能障礙；尺澤乃肺經合穴，委中乃膀胱經合穴，兩穴一上一下、一陰一陽，刺之可激發兩經經氣，調節陰陽，疏筋通絡。水溝穴是常用的“急救要穴”，屬督脈，督脈入絡腦，且為陽脈之海，刺之可調督脈之陽氣而醒腦神、開清竅。內關為心包經之絡穴，又為手厥陰經通陰維脈之穴，與三焦經相表里，可通調上焦、中焦、下焦之氣，故針刺該穴可調節兩經經氣及氣血。《針灸甲乙經》認為：“人失智，內關主之”[23]。故內關穴能調“神”。足太陰與足厥陰、少陰交會穴之三陰交，可聯絡此三經氣血以調補肝腎、健脾益氣。同時，水溝、內關、三陰交可湊“大醒腦”之效。外關穴為三焦經絡穴，三焦為原氣之別始；又為八脈交會穴，通陽維脈，陽維脈通一身之陽氣，調節十二經氣血。內關透刺外關，可醒腦開竅、益氣活血，連接兩經氣血，增強兩穴功效。《黃帝名堂灸經》提出“十經氣血，皆出于井，而入于合”[23]。合穴深入臟腑，可調節全身氣血。陽明經多氣多血，曲池為大腸經合穴，可行氣活血、疏通經絡和協調陰陽，刺之可治卒中之中經絡及中臟腑。少海為心經合穴，少海透曲池可通暢氣血，疏利關節。陰陵泉為脾經合穴，是脾經經氣匯聚之處。筋會、膽經合穴之陽陵泉，其經脈循行從頭走足，且膽經為少陽樞機，與腦的聯系較為密切。通過陽陵泉透刺陰陵泉可從陽引陰，從陰引陽，調和氣血，促進陰陽的平衡，又可健脾化痰、疏通經絡。脾胃乃氣血生化之源、氣機升降樞紐，而足三里為胃經合穴、胃下合穴，可調和氣血、強健脾胃。且內關配伍足三里，兩者一陰一陽，一升一降，為調節氣機、醒神開竅之要穴。委中為膀胱下合穴，可治療半身不遂。膽經之懸鐘穴為髓會，腦為髓海，懸鐘透刺三陰交可生髓醒腦、健脾及補肝腎。針刺足三里、懸鐘可補髓海之不足，有效恢復神經功能。諸穴合用共湊醒腦開竅、補益肝腎、調和陰陽、疏通經絡、活血化瘀之效。

綜上，對本例多基礎疾病的高齡AIS患者予醒腦陰陽透刺法，結合rt-PA溶栓后使用小劑量替羅非班治療及西醫基礎治療后，患者神志轉清，神經功能缺損癥狀好轉，復查頭顱CT結果均未提示HT，并于AIS第12天啟動抗凝治療。提示醒腦陰陽透刺法治療高齡AIS意識障礙患者及防治HT具有良好療效。本例為個案，后期需進一步驗證其療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–21）

（修回日期：2024–10–16）