雙氣囊小腸鏡對小腸出血的臨床診治價值

[摘要]目的探討雙氣囊小腸鏡對小腸出血性疾病的臨床診療價值。方法回顧性分析汕頭市中心醫院內鏡中心2019年8月至2023年5月因小腸出血行雙氣囊小腸鏡檢查87例患者的臨床資料，分析雙氣囊小腸鏡對小腸出血病因的診療情況。結果87例小腸出血患者共進行117次雙氣囊小腸鏡檢查，其中，單側經口進鏡29次，單側經肛進鏡28次，30例患者同時進行經口經肛雙側進鏡檢查，經口進鏡深度大于經肛進鏡，且經口進鏡檢查時間少于經肛進鏡檢查時間。雙氣囊小腸鏡診斷率為83.91%，病理診斷準確率為83.78%。小腸腫瘤是本研究中導致小腸出血的主要病因，小腸間質瘤是小腸腫瘤中最常見的病理類型，年齡>40歲人群中出現小腸腫瘤的頻率要高于年齡≤40歲人群，差異有統計學意義（P<0.05）。克羅恩病發生在回腸的頻率高于空腸，年齡≤40歲人群中發生克羅恩病的頻率高于年齡>40歲人群，差異均有統計學意義（P<0.05）。共有14例小腸出血患者經雙氣囊小腸鏡行內鏡下止血成功，所有患者術中均未出現消化道穿孔、嚴重出血等并發癥。結論雙氣囊小腸鏡對小腸出血性疾病具有較高的診斷價值，必要時可進行內鏡下治療，是一種安全、可靠、實用的診療方法。

[關鍵詞]雙氣囊小腸鏡；小腸出血；診斷

[中圖分類號]R656.7[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.014

Clinicaldiagnosticandtherapeuticvalueofdouble-balloonenteroscopyinsmallbowelbleeding

XUXuan，YEXiaodan，GUOYanhuan，WANGXiaozhong

EndoscopyCenter，ShantouCentralHospital，Shantou515000，Guangdong，China

[Abstract]ObjectiveTodiscusstheclinicaldiagnosisandtreatmentvalueofdouble-balloonenteroscopyforsmallintestinalbleedingdiseases.MethodsRetrospectivecollectionofclinicaldatafrom87patientswhounderwentdouble-balloonenteroscopyforsmallbowelbleedinginShantouCentralHospitalfromAugust2019toMay2023，andanalysisofthediagnosisandtreatmentofsmallbowelbleedingcausesbydouble-balloonenteroscopy.ResultsTotally87casesofsmallintestinalbleedingpatientsunderwentatotalof117double-balloonenteroscopyexaminations，with29performedorallyand28performedanally，and30casessimultaneouslyunderwentbothoralandanalbilateralenteroscopyexaminations，withthedepthoforalexaminationgreaterthanthatofanalexamination，andthedurationoforalexaminationshorterthanthatofanalexamination.Amongthem，withadiagnosticrateofdouble-balloonenteroscopyat83.91%andapathologicaldiagnosticaccuracyrateat83.78%.Smallintestinaltumorswerethemaincauseofsmall&nbsp;intestinalbleedinginthisstudy，withgastrointestinalstromaltumorsbeingthemostcommonpathologicaltypeamongsmallintestinaltumors.Thefrequencyofoccurrenceforsmallintestinaltumorsinindividualsover40yearsoldwashigherthanthoseunderorequalto40yearsoldgroup，showingstatisticalsignificance.Crohn’sdiseaseoccurredmorefrequentlyintheileumcomparedtojejunum，anditsfrequencywashigherinindividualsunderorequalto40yearsoldcomparedtothoseover40yearsoldgroup，bothdifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.Atotalofcasesofsmallintestinalbleedingpatientssuccessfullyunderwentendoscopichemostasisviadouble-balloonenteroscopywithoutanycomplicationssuchasgastrointestinalperforationorseverebleedingduringsurgery.ConclusionDoubleballoonenteroscopyhasahighdiagnosticvalueforsmallintestinalbleedingandcanprovidebasisforclinicaltreatment.

[Keywords]Double-balloonenteroscopy;Smallbowelbleeding;Diagnosis

小腸出血（smallbowelbleeding，SBB）是臨床少見疾病之一，約占整個消化道出血的5%～10%，臨床癥狀可表現為顯性或隱性出血[1]。由于小腸迂曲的特殊解剖特點，影響影像學的診斷和定位能力，也限制常規胃鏡或結腸鏡的插入檢查深度，因此臨床上對SBB診斷困難，SBB患者因反復出現消化道出血需多次住院甚至頻繁輸血治療，嚴重影響身心健康，并加重家庭經濟負擔，同時也消耗珍貴的臨床資源[2]。雙氣囊小腸鏡（double-balloonenteroscopy，DBE）的臨床應用越來越廣泛，其不僅能對SBB進行診斷，還可用于治療部分SBB。本研究旨在探討DBE對SBB的臨床診療價值。

1對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析2019年8月至2023年5月在汕頭市中心醫院內鏡中心因顯性或隱性SBB接受DBE檢查的87例患者的臨床資料。其中，男49例，女38例；年齡14～78歲，平均（49.42±17.27）歲。納入標準：①年齡≥14歲；②已在汕頭市中心醫院內鏡中心或外院接受胃鏡和結腸鏡檢查，且結果提示陰性，或可排除食管、胃、十二指腸、結直腸、痔出血患者；③顯性出血患者臨床表現為嘔血、黑便或便血，隱性出血患者僅表現為貧血或反復大便潛血試驗陽性；④臨床診治資料完整。排除標準：①存在內鏡檢查禁忌者；②假性消化道出血，或大便潛血試驗陰性，經排查為進食含動物血，或進食藥物、藥劑所致；③病程中有嚴重出血傾向者；④拒絕行DBE及相關術前檢查者。所有患者接受DBE檢查前均簽署內鏡診療知情同意書。本研究經汕頭市中心醫院醫學倫理委員會批準（倫理學審批號：2019-085）。

1.2術前準備

接受DBE檢查的患者術前均完善血常規、止凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等檢查，術前由疼痛科麻醉醫師對是否存在相關麻醉禁忌或風險進行評估。經口進鏡檢查者術前1d開始低纖維飲食，并于晚餐后禁食，檢查前禁食8～12h，同時禁水4～6h，經肛檢查者腸道準備方案與結腸鏡檢查一致，上午檢查者，檢查前1d半流質飲食，前一晚流質飲食，并開始口服復方聚乙二醇電解質（批準文號：國藥準字H20030827，生產單位：深圳萬和制藥有限公司，規格：68.56g/包），將3包復方聚乙二醇電解質散加溫水配制至3000ml，口服進行腸道清潔準備，至排便為水樣便即可，檢查當日早晨禁飲食；下午檢查者，檢查前一晚半流質飲食，檢查清晨進流質飲食后，同法口服復方聚乙二醇電解質散進行腸道清潔準備，排便7～8次至為水樣便即可，檢查當日中午禁飲食。對不完全性腸梗阻者需進一步評估檢查的可行性，若腸道清潔度不佳，將不利于小腸腸腔內黏膜觀察，同時外套管會因腸腔內糞便進入增加與鏡身之間的摩擦力，導致小腸鏡難以進入小腸深部。術前常規告知DBE檢查相關風險并簽署知情同意書。由麻醉科醫師進行全身麻醉，以檢查時患者可耐受無痛苦為原則，經口進鏡檢查選擇氣管插管麻醉，經肛檢查時優先選擇靜脈麻醉，術中持續心電監護。

1.3進鏡途徑選擇及操作方法

根據患者的臨床癥狀和表現或基于DBE檢查前相關輔助檢查決定進鏡途徑，如表現為黑便或嘔血、或CT、小腸CT造影（CTenterography，CTE）檢查懷疑病變位于近端小腸、或血尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）/肌酐（creatinine，Cr）比值明顯升高者，選擇經口進鏡，如表現為便血、或CT、CTE檢查懷疑病變位于遠端小腸，或BUN/Cr比值正常者選擇經肛進鏡。如先經口進鏡至無法繼續進鏡，但無陽性發現，則內鏡下金屬夾標記后改經肛進鏡，反之如先經肛進鏡無陽性發現，同樣通過標記后改經口進鏡。若患者臨床癥狀和表現或相關輔助檢查無法大致判斷病灶位置，則先經肛進鏡檢查，避免因經口進鏡后注入過多的氣體和水蠕動到回腸，從而影響經肛進鏡的插鏡深度。DBE術前應詳細檢查氣囊及外套管情況，操作過程遵循Yamamoto操作原則[3]，通過調整鏡身角度和控制內鏡前端氣囊及外套管氣囊反復充氣、放氣，使盡量進入小腸深部。當一側進鏡的檢查結果不能解釋臨床表現時，予金屬夾標記后，改換對側進鏡檢查。當內鏡下發現責任病灶時，仔細觀察病灶的形態、大小、是否存在出血，視情況予留置金屬夾標記；對部分病變合并活動性出血者，予沖洗顯露出血點后，嘗試使用金屬夾對責任出血灶進行夾閉止血。檢查過程中通過觀察小腸形態判斷進鏡大概位置，進鏡深度及病變部位的判斷則采用外套管深度估算法，依據檢查結束時套疊在外套管上的小腸長度，按照一定的拉伸系數計算進鏡深度，并記錄病變部位、檢查范圍和操作時間。

1.4統計學方法

采用SPSS27.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（ ）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者的基本情況

87例患者中有77例臨床表現為嘔血、排黑便、暗紅色、鮮紅色大便等顯性出血，其中急性大出血10例，臨床上無特異性表現但反復大便潛血試驗陽性或貧血表現的隱性出血患者10例。87例SBB患者共累計進行117次DBE檢查，其中單側經口DBE檢查29例，單側經肛DBE檢查28例，30例患者同時經口+經肛或經肛+經口DBE檢查。經口進鏡深度（238.55±131.12）cm，檢查耗時（50.55±20.12）min，經肛進鏡深度（179.45±81.23）cm，檢查耗時（58.98±17.21）min，經口進鏡深度大于經肛，且檢查耗時短。術中所有患者均未出現麻醉意外，無出現消化道穿孔、嚴重出血等嚴重并發癥。10例患者術后訴有咽喉部不適，23例患者術后腹漲明顯。

2.2DBE對SBB病因診斷情況

87例SBB患者中，經DBE檢查可明確導致SBB病因共73例，DBE診斷率為83.91%，小腸腫瘤、小腸憩室及小腸克羅恩病是本研究中導致SBB最常見3種病因。DBE檢查過程中共對37例患者進行內鏡下取組織送病理檢查，活檢率42.53%，主要病因分別為小腸腫瘤、小腸潰瘍、小腸克羅恩病、小腸結核，31例患者經病理檢查與內鏡診斷結果一致，DBE診斷準確率83.78%。經DBE取活檢或外科手術切除后標本病理最終診斷，胃腸間質瘤是小腸腫瘤中最常見的病理類型，共17例。

87例SBB患者中，性別、發生部位差異無統計學意義。年齡>40歲出現小腸腫瘤的頻率高于年齡≤40歲人群（P<0.05），年齡≤40歲人群發生克羅恩病的頻率高于年齡>40歲人群（P<0.05）。小腸腫瘤是本研究中SBB最常見的病因，克羅恩病發生在回腸的頻率（76.92%）高于空腸（23.08%），差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3DBE及外科手術對SBB的治療情況

共有14例患者在DBE檢查過程中同時進行內鏡下止血治療，包括空回腸憩室出血內鏡下金屬夾止血6例，見圖1；小腸麥克爾憩室合并出血內鏡下金屬夾止血4例，小腸潰瘍伴出血內鏡下金屬夾止血2例，小腸血管畸形伴出血內鏡下金屬夾止血1例，小腸血管畸形內鏡下電凝止血1例，見圖2。14例均鏡下止血成功，其中7例經內鏡治療后再次出血，進一步行外科手術治療，出血病因均為小腸憩室合并出血。外科手術治療方面，33例行腹腔鏡手術治療，主要病因為小腸腫瘤和小腸憩室，術后診斷和經DBE診斷一致符合率為96.67%，其中行急診手術7例，行擇期手術26例。在手術方式的選擇上，行腹腔鏡下小腸部分切除術29例，行腹腔鏡下小腸單發憩室切除術4例。

3討論

SBB是臨床上少見的消化道出血疾病，較上消化道和結直腸出血少見[4]。臨床上對SBB診斷和治療比較困難，患者可因漏診、誤診導致無法得到及時治療。不同病因導致或不同解剖位置出現的SBB所需采用的治療方法不盡相同，但病因確診在診療過程中卻最為重要。以往診斷方法主要通過消化道造影、腹部CT，CTE的出現可為SBB病因診斷提供一定的診斷作用[5]。隨著各種氣囊輔助小腸鏡在臨床上的應用，可實現小腸的全節段和可視化檢查，從而更精確判斷SBB的病因和位置。目前臨床上廣泛應用的DBE，在全面觀察小腸的同時，還可進行內鏡下活檢、內鏡下治療等操作[9]。

本研究總結87例SBB行DBE檢查病例，結果表明SBB在男女中均可發病，空腸和回腸的病變均可發生出血，其中小腸腫瘤、小腸憩室及小腸克羅恩病是導致SBB的三種主要病因。SBB發病病因也可能和地域及人種有關，研究表明SBB最常見的病因是小腸血管性疾病（29.0%～60.1%），亞洲人群則以腫瘤性疾病較為多見[7-9]。研究證實年齡也是SBB病因的一項決定性特征性因素[10]。本研究中年齡≤40歲人群發生克羅恩病的頻率高于年齡>40歲人群，這與既往研究提出的40歲以下青少年患炎癥性腸病的可能性更大具有一定的一致性[11]。而年齡>40人群出現小腸腫瘤的頻率高于年齡≤40歲人群，所以SBB的鑒別診斷可根據患者的年齡，重點分析可能出現的病因。小腸腫瘤是本研究中最常見的病因，其中發生在空腸16例、回腸6例，病變位置也與相關研究報道的小腸腫瘤主要見于空腸一致[12-13]。小腸憩室是本研究導致SBB第二大病因，其在空腸和回腸均可出血，但兩處的病因發生率并無明顯差異性。小腸克羅恩病是本研究中導致SBB第三大病因，對比SBB在空腸及回腸兩處解剖區域的病因頻率，克羅恩病發生在回腸高于空腸，這與既往研究提出的克羅恩病多見于回腸具有一致性[14]。小腸腫瘤可大致分為良性和惡性。良性腫瘤包括小腸腺瘤、小腸平滑肌瘤、小腸纖維瘤和小腸脂肪瘤等；小腸惡性腫瘤包括小腸腺癌、小腸神經內分泌腫瘤、小腸胃腸道間質瘤及小腸淋巴瘤等。研究表明SBB病因中良性腫瘤比惡性腫瘤更為常見[15]。本研究中，胃腸間質瘤是小腸腫瘤中最常見的病理類型共17例，其導致SBB的原因可能與間質瘤表面黏膜形成潰瘍或出現破潰出血有關。

本研究中，87例SBB患者共進行117次DBE檢查。DBE檢查經口一般可進鏡至回腸中段，經肛一般可進鏡達空回腸交界處。選擇正確的進鏡途徑是提高小腸病變檢出率的關鍵[16-17]。研究表明，DBE對SBB診斷率為50%～80%[18]。本研究對87例SBB患者進行回顧性分析，經DBE檢查可明確導致SBB病因共73例。對于腫瘤性病變，通過術中精準活檢及外科手術切除后進行病理檢查可明確診斷；對于非腫瘤性病變且未手術治療的患者，如小腸克羅恩病、小腸結核等經內鏡下病理活檢即可診斷；對于小腸憩室、小腸血管病變的診斷則通過內鏡下特有的表現可得到明確。本研究中DBE診斷率為83.91%，31例患者經病理檢查與內鏡診斷結果一致，DBE診斷準確率為83.78%，本研究經DBE對SBB的診斷率和診斷準確率均高于相關研究報道，提示DBE對SBB具有一定的診斷價值[19]。通過DBE檢查，能直觀發現小腸病變的存在及位置，并判斷其是否為引起SBB的責任病灶，可對其進行及時的內鏡下處理。87例SBB患者DBE術中均未發生麻醉意外，未出現消化道穿孔、嚴重出血等并發癥。本研究中部分患者術后訴有咽喉部不適，可歸因于DBE檢查過程中外套管反復推進與牽拉摩擦咽喉部黏膜所致，患者癥狀能自行好轉，部分患者術后腹漲明顯，考慮為術程過長，術中注入二氧化碳氣體過多所致，經臥床反復翻身排氣后癥狀可明顯改善，表明該項技術具有一定的安全性。

DBE除了可診斷SBB外，還可對部分病變進行內鏡下治療[20]。本研究中共有14例患者經DBE內鏡下止血治療，出血主要病因為小腸憩室并出血、小腸血管畸形并出血及小腸潰瘍并出血；14例均鏡下止血成功。但需注意的是，經內鏡止血后SBB有一定的再發率，一項Meta分析指出SBB經內鏡治療后平均隨訪22個月再出血率為45%[21]。本研究中有7例患者經內鏡治療后再次出血，接受進一步外科手術治療，出血病因均為小腸憩室出血，再次出血原因考慮為止血金屬夾脫落所致。本研究中共33例患者接受腹腔鏡手術。腹腔鏡作為最后的治療手段，具有創傷小、術后恢復快的特點，但難以發現小腸較小病變。有報道通過腹腔鏡聯合術中小腸鏡即采用雙鏡聯合方法準確定位出血位置并進行手術治療[22]。腹腔鏡與小腸鏡雙鏡聯合治療也可應用于絕大多數小腸病變的切除[23]。但目前筆者單位尚無開展腹腔鏡術中聯合小腸鏡診療技術的條件，未能對該內容展開研究。

本研究也存在一定的局限性。本研究為一項單中心回顧性研究，收集的病例數較少，納入分析的樣本量不足，在樣本的選擇及診療結果上可能存在偏差，研究結果后續需收集和分析更多的病例驗證。綜上所述，DBE對SBB具有較高的診斷價值，必要時還可進行內鏡下治療，是一種安全、可靠、實用的診療方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–03）

（修回日期：2024–10–17）