硬質膽道鏡技術的臨床教學實踐

[摘要]硬質膽道鏡技術是一種內鏡技術，是用于檢查和治療膽道系統疾病的重要方式，尤其是治療肝內外膽管結石具有顯著的效果及優勢。通過開展規范化的硬質膽道鏡技術的臨床實踐教學模式，規范硬質膽道鏡的操作流程和注意事項，確保患者在接受硬質膽道鏡治療時能獲得更加安全有效的治療。因此，建立規范化的硬質膽道鏡技術的臨床實踐教學模式對于促進該技術的廣泛傳播、提升醫療質量和增強患者滿意度具有重要意義。

[關鍵詞]硬質膽道鏡；臨床教學；膽囊結石；膽管結石

[中圖分類號]R615[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.022

硬質膽道鏡技術是一種內鏡技術，用于檢查和治療膽道系統的疾病。硬質膽道鏡技術通常在全身麻醉下進行借助硬質膽道鏡技術，醫生能夠直接觀測膽囊、膽管等膽道系統的內部結構，檢測是否存在結石、炎癥或腫瘤等異常情況；同時，該技術還允許進行膽道系統的活檢，以精確判斷病變的性質；此外，它還支持多種治療性操作，包括取出膽管結石、擴張狹窄的膽管以及切除膽道腫瘤等。硬質膽道鏡技術通常是由經驗豐富的專業醫生來執行，并且這些醫生需要經過專門的培訓和長期的實踐積累。該技術在診斷和治療膽道系統疾病方面有重要作用，可幫助醫生及時發現和處理膽道系統問題，提高治療效果和患者生存率。但目前硬質膽道鏡技術教學資源、培訓制度、考核制度等都有待進一步規范化。

1硬質膽道鏡技術的發展歷史

1923年，德國Bakes設計了一款帶有光源的反射鏡，這是較為原始的膽道鏡，能夠成功觀察到膽總管的下段區域[1]。1953年，Wildegans設計的Wolf膽道鏡采用棱鏡導光系統，成像清晰，并增加鉗子通道以供活檢和取石。1971年，Karl-Storz公司改進膽道鏡導光系統，顯著提升其光學性能，使硬性膽道鏡更細、更清晰，廣泛應用于手術中[2]。1972年，日本學者率先于臨床應用經皮經肝膽道鏡技術，1985年經皮經肝膽道鏡技術引進中國[3]。2001年廣州醫科大學附屬第一醫院對經皮經肝膽道鏡技術原方法進行改良并應用于臨床，取得良好的治療效果[4]。硬質膽道鏡技術經過幾十年的發展，已成為一種成熟的內鏡檢查技術，為醫生提供一種有效的手段診斷和治療膽道疾病。

2 硬質膽道鏡技術應用現狀

目前，硬質膽道鏡常以經皮經肝途徑進入膽道系統檢查和治療各種膽道疾病，顯示出更好的結石清除效果，術后遠期復發風險更低，手術創傷少，術后并發癥少，術后康復更快[5]。

在51例通過經皮經肝硬質膽道鏡治療肝膽管結石研究中發現，結石取凈率達90.2%，取得顯著的治療效果[6]。此外，硬質膽道鏡技術還可聯合腹腔鏡等多種技術進行治療[7]。黃國華等[8]對62例肝膽管術后殘余結石患者的病例回顧分析發現，斑馬軟鏡聯合硬質膽道鏡的一次性結石取凈率高達96.8%，顯示出良好的治療效果。

在復雜膽道病變中，硬質膽道鏡的應用尤為重要。經皮經肝硬質膽道鏡對膽囊結石、膽總管結石、膽道狹窄、膽囊息肉等疾病是可行、安全和有效的方法[9]。經皮經肝膽管鏡可治療肝移植后出現的吻合口狹窄、肝內外膽管結石及膽總管結石等難治性膽道并發癥[10]。腹腔鏡聯合硬質膽道鏡治療膽囊結石和膽囊息肉具有顯著的治療效果，顯示出更低的術后并發癥發生率[11-12]。硬質膽道鏡可為肝內多發結石不宜進行肝段切除、膽道殘余結石等復雜膽道病變的治療提供重要的技術支持[13-14]。硬質膽道鏡可用于腹腔鏡肝左外葉切除后經左肝斷面膽管探查膽總管取石及處理肝內膽管殘余結石[15-16]。

除取石外，腹腔鏡聯合硬質膽道鏡還可用于治療肝外膽管腺瘤[17]。研究報道內鏡逆行胰膽管造影術結合硬質膽道鏡技術成功治療了1例胰管離斷綜合征的病例[18]。因此，硬質膽道鏡技術在復雜膽道病變等疾病中有重要的應用前景。

盡管硬質膽道鏡技術在臨床應用中有顯著優勢，但目前其普及程度尚未達到理想水平。對推動硬質膽道鏡技術的廣泛應用、加強其在臨床實踐中的傳播力度及開展規范化教學，這一系列舉措顯得尤為迫切和重要。這不僅有助于提高醫療服務的質量和效率，還能促進醫學技術的整體進步。

3硬質膽道鏡技術在教學方面的現狀分析

硬質膽道鏡技術的教學與實踐面臨多重挑戰，主要體現在培訓機會局限、教學資源匱乏、臨床實踐機會不足、指導醫生資源限制、標準化培訓體系不健全及技能評估與認證機制缺失。

①培訓機會局限：由于專業培訓師的稀缺、高昂的培訓設備成本及醫療機構對新技術培訓投入的限制，培訓機會相對有限。當前的培訓模式，如術中觀摩與手術錄像，難以模擬真實的手術環境，缺乏互動性；②教學資源匱乏：現有教材和視頻資源內容陳舊，缺乏實操指導，且操作步驟解析不全面，難以滿足學生多樣化的學習需求。單純依賴文字和視頻的教學方法難以適應學生的學習偏好。同時，臨床指導醫生的數量有限，這主要是因為醫生承擔著繁重的工作任務，指導時間有限及個性化的指導策略缺乏，進一步影響了指導的質量[19]。③臨床實踐機會不足：醫院出于成本與風險考慮，限制學生實踐機會，導致學生難以將理論知識與實際操作相結合，影響其技能提升。學生在有限的實踐中難以獲得充分的實踐經驗。④標準化培訓體系不健全：不同培訓機構的培訓內容和方式存在差異，影響學生技能學習的一致性。缺乏統一標準導致教學質量參差不齊，建立和實施統一標準是提升教學質量的關鍵。⑤技能評估與認證機制缺失：現有評估機制缺乏客觀、量化的標準，認證體系不完善，影響學生的職業發展。建立權威的認證體系，確保技能水平的客觀評價，對學生的職業生涯至關重要。

為解決上述問題，應通過增加培訓機會、開發高質量的教學資源、建立標準化培訓流程、引入模擬器與在線課程、提供合作醫院與實習基地的實踐機會，加強臨床指導與反饋機制，完善硬質膽道鏡技術的教學體系。通過這些措施，不僅能提高教學質量和效果，還能促進學生技能的全面發展，為他們提供更廣闊的職業發展空間。

4.硬質膽道鏡技術在臨床教學實踐中的策略

4.1硬質膽道鏡技術教學實施前準備

①構建系統化教學資源：開發一套全面、詳盡的教材和視頻資源，涵蓋硬質膽道鏡技術的理論基礎、操作流程、適應證、禁忌證、并發癥和術中可能出現相關意外及其處理方法。視頻資源應包括操作演示、案例分析、專家講座等內容，增強視覺學習效果。確保資源的更新和補充，以反映最新的臨床實踐和研究進展。教材和視頻中應融入B超、CT等影像學知識，幫助學生理解膽道系統結構，識別膽道疾病特征，提高診斷和治療決策能力。通過基于問題導向式學習（project-basedlearning，PBL）與基于案例導向式學習（casestudybasedlearning，CBL）等創新教學模式，深入剖析真實案例，使學生能迅速融入學習氛圍，更有效地激發學習潛能，加速知識吸收與技能提升。此外，設置包括理論測驗，案例分析，臨床操作等考核方式，評估學生對理論知識的掌握程度，確保每位學生都能通過考核。②實踐前技能強化資源：利用假人模型、動物模型或模擬器，為學生提供安全的實踐環境，以強化其技能訓練。明確操作流程和考核標準，確保學生在實踐中能熟練掌握硬質膽道鏡技術。

4.2硬質膽道鏡技術教學實施方法

①案例教學法：選擇典型臨床案例，通過案例分析，講解硬質膽道鏡技術的應用場景、適應證、禁忌證及操作要點。結合影像學資料，深入解析手術步驟，如超聲介導的經皮經肝硬質膽道鏡取石技術。利用互聯網技術，如直播、騰訊會議或錄制手術過程，讓學生不受地域限制，隨時接受專業指導[21]。通過在線平臺分享病例討論、專家講座，增強學習的互動性和靈活性。②互動式學習：在手術過程中，帶教醫生應清晰講解每一個步驟，強調安全性和規范性。帶教醫生應深入細致地講解術中相關解剖知識，如膽囊、肝內外膽管、肝動靜脈、門靜脈等相關組織結構的層次、位置、功能及其相互關系及解剖特點；同時，還需闡述在手術操作中可能遇到的各種意外情況，如穿刺到門靜脈引起出血等，并針對這些潛在風險制定相應的預案，包括如何快速識別和處理這些意外（如通過止血藥、介入治療等）及如何在緊急情況下調整手術策略，確保患者安全。此外，帶教醫生還應教授如何評估和應對術后并發癥（如感染、血栓形成等），并指導學生在手術中保持高度的警覺性和應變能力。通過不斷的實踐和模擬訓練，使學生能熟練運用在實際手術中所需知識，確保手術的順利進行和患者福祉的最大化。通過提問、小組討論、測驗等形式，檢查學生對課程內容的理解和掌握，及時解疑答惑，激發學生的學習興趣和熱情。同時，強調溝通協作能力的培養，通過科室間病例討論，增強學生與不同學科專家的溝通技巧，提升團隊協作能力[20]。

4.3教學實施后的反饋與評估

①問題與意見整理：鼓勵學生整理學習過程中遇到的問題并反饋，在教師指導下，深入探討解決方法。組織回顧會議，解答學生提出的問題，確保知識的全面性和準確性。②隨訪與效果評估：學生應定期對患者進行隨訪，評估硬質膽道鏡治療的效果，包括結石復發、并發癥及其處理情況。通過收集反饋，評估教學內容與臨床實踐的匹配度，進一步優化教學策略。通過學生考核成績、操作技能評估、患者滿意度調查等多維度指標，評估教學實施的效果。根據反饋結果，不斷調整教學策略，優化教學內容，提高教學質量。③文獻回顧與專業交流：在教師指導下，學生廣泛查閱相關文獻、診療指南及專業書籍，通過這些豐富的學術資源，深入探究問題的本質，探索并構建解決問題的有效方法和策略。組織定期的文獻分享會，促進知識交流和更新。讓學生有機會將自己的研究成果、閱讀心得及新發現的研究動態與他人交流，拓寬學生的視野，激發學術興趣，培養其批判性思維和獨立研究能力。在這樣的學術氛圍中，學生能不斷吸收前沿知識，提升自身專業素養，同時教師也能通過這些分享及時了解學生的研究進展，給予針對性的指導和幫助，從而實現教學相長，共同推動學術研究的深入發展。

5結論

通過開展規范化的硬質膽道鏡技術的臨床實踐教學模式，可促進硬質膽道鏡技術更好地傳播，使更多的患者受益，也使更多的學生受益，有助于系統化培養人才。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–10）

（修回日期：2024–10–08）