宮腔粘連松解術術后患者妊娠的影響因素研究

【摘要】目的 探討宮腔粘連患者宮腔粘連松解術后妊娠的影響因素，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年1月至2023年6月桂林醫學院第二附屬醫院收治的90例宮腔粘連患者的臨床資料，根據術后1年門診隨訪妊娠情況的不同分為未妊娠組（59例）與妊娠組（31例）。比較兩組患者臨床資料，分析影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術后未成功妊娠的獨立危險因素。結果 未妊娠組患者年齡大于妊娠組，病程長于妊娠組，刮宮次數、流產次數均多于妊娠組，整體粘連程度重于妊娠組，子宮內膜厚度（ET）、子宮內膜容積（EV）、血流指數（FI）、血管化血流指數（VFI）、血管化指數（VI）均低于妊娠組（均P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡較大、病程延長、刮宮次數增加、流產次數增加、重度粘連、ET降低、EV降低、FI降低、VFI降低、VI降低均是影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術后未成功妊娠的獨立危險因素（均P<0.05）。結論 宮腔粘連患者宮腔粘連松解術后妊娠受年齡、病程、刮宮次數、流產次數、重度粘連與ET、EV、FI、VFI、VI的影響，臨床應密切關注。

【關鍵詞】宮腔粘連；宮腔粘連松解術；妊娠結局；影響因素

【中圖分類號】R711 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.22.0126.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.22.042

宮腔粘連是因診斷性刮宮等具有創傷性的宮腔操作導致子宮內膜基底層損傷，形成創面，使宮腔出現局部粘連閉鎖，進而引起月經量顯著減少、周期性腹痛等臨床癥狀，嚴重情況可導致患者閉經或不孕[1]。宮腔鏡下宮腔粘連松解術是治療宮腔粘連常用且有效的方法，但術后仍存在宮腔再粘連的風險，降低患者妊娠率、活產率，可能與術后子宮內膜及其下層區域血流恢復不完全有關[2-3]。基于此，本研究探討宮腔粘連患者宮腔粘連松解術后妊娠的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2023年6月桂林醫學院第二附屬醫院收治的90例宮腔粘連患者的臨床資料，所有患者均行宮腔粘連松解術，根據術后1年門診隨訪妊娠情況的不同分為未妊娠組（59例）與妊娠組（31例）。符合下列1條即可判定為妊娠成功：⑴待產中且胎兒在宮內發育良好；⑵已分娩并獲得活嬰；⑶宮腔粘連松解術術后尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）為陽性；⑷自然流產[4]。未妊娠組患者BMI 21～25 kg/m2，平均BMI（23.05±1.24）kg/m2；流產史10例。妊娠組患者BMI 20～25 kg/m2，平均BMI（23.11±1.19）kg/m2；流產史5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經桂林醫學院第二附屬醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合宮腔粘連的診斷標準[5]，且經宮腔鏡確診；⑵術前激素水平、卵巢功能及配偶生育功能均正常。排除標準：⑴合并子宮畸形、宮腔積液等其他病變者；⑵合并惡性腫瘤者；⑶合并精神、認知功能障礙者；⑷近期使用激素類藥物治療者；⑸存在超聲檢查禁忌證者；⑹合并甲狀腺功能亢進等內分泌紊亂疾病者；⑺合并心、腦、腎等臟器功能障礙者。

1.2 研究方法 ⑴宮腔鏡下宮腔粘連松解術手術步驟：于兩組患者月經干凈7 d后行宮腔粘連松解術。術前12 h于患者陰道后穹隆放置米索前列醇片（華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20000668，規格：0.2 mg/片），0.4 mg/次，術前1晚行清潔灌腸。常規消毒、鋪巾，術中行連續硬膜外阻滯麻醉，采用高頻電刀系統（STORZ，型號：20535220-125）連接攝錄系統、監視器，設電切率為70 W，隨后將宮腔鏡置入宮腔，探查宮腔整體情況，明確宮腔粘連性質及程度；之后撤出宮腔探查鏡，更換為操作鏡，給予5%葡萄糖溶液對患者行膨宮處理，膨宮的壓力控制在130～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流速控制在400～500 mL/min，粘連范圍較小且程度較輕者（宮腔粘連面積≤1/2，粘連部分菲薄，月經量無變化或減少），使用針狀電極由粘連頂端進行分離；粘連范圍較大且程度較重者（宮腔粘連面積>1/2，粘連部分致密，閉經），使用環形電極作電切處理。術中充分暴露子宮底、宮角及雙側輸卵管，明確宮腔形態暴露，基本恢復子宮宮腔解剖形態。⑵臨床資料：收集兩組患者入院后的臨床資料，包括年齡、病程、刮宮次數、流產次數、粘連程度[5]（輕度、中度、重度）。另外，所有患者宮腔粘連松解術術后1個月兩組患者排卵日門診隨訪，采用彩色多普勒超聲系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，粵械注準20152061288，型號：Resona 6）行經陰道三維超聲（3D-TVS）檢查，探頭頻率設置為5.0～7.5 MHz。檢測子宮內膜厚度（ET）、子宮內膜容積（EV）、血流指數（FI）、血管化血流指數（VFI）和血管化指數（VI）。檢查前囑患者排空膀胱，檢查時取截石位，探頭消毒套透聲隔離膜，緩慢放置于患者陰道穹隆部，行盆腔橫斷面、矢狀面等多個切面檢查，觀察其子宮、子宮附件及子宮內膜等情況，并測定ET；啟動三維程序，調整取樣的容積，獲得三維容積重建及掃描數據，并勾畫出子宮內膜的輪廓，測量EV、FI、VFI、VI，測定3次，最終結果取平均值。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵分析影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術后未成功妊娠的獨立危險因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；影響因素采用多因素Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 未妊娠組患者年齡大于妊娠組，病程長于妊娠組，刮宮次數、流產次數均多于妊娠組，整體粘連程度重于妊娠組，ET、EV、FI、VFI、VI均低于妊娠組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術后未成功妊娠的多因素Logistic分析 將可能影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術后未成功妊娠的因素行量化賦值，以是否成功妊娠為因變量（否=0，是=1），以年齡（連續變量）、病程（連續變量）、刮宮次數（連續變量）、流產次數（連續變量）、粘連程度（重度=0，輕度、中度=1）、ET（連續變量）、EV（連續變量）、FI（連續變量）、VFI（連續變量）、VI（連續變量）為自變量。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡較大、病程延長、刮宮次數增加、流產次數增加、重度粘連、ET降低、EV降低、FI降低、VFI降低、VI降低均是影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術后未成功妊娠的獨立危險因素（均P<0.05），見表2。

3 討論

宮腔粘連患者的子宮內膜厚度變薄，并伴有瘢痕化、纖維化過程，導致內膜增生與分泌功能明顯不足，且子宮前后壁間的粘連可導致子宮容積縮小，影響子宮正常生理功能[6]。宮腔鏡下宮腔粘連松解術能清晰地觀察宮腔粘連患者子宮內的病變情況，有效實施粘連帶的松解，恢復宮腔的正常解剖形態及子宮內膜功能，改善宮腔內的微環境。此外，該手術還能有效提高子宮內膜的容受性，對提高患者妊娠率具有積極意義[7-8]。有研究顯示，宮腔粘連患者接受宮腔粘連松解術會受手術技術精細程度、激素水平、子宮內膜厚度等多種因素的作用，影響術后妊娠[9-10]。因此，本研究觀察宮宮腔粘連患者宮腔粘連松解術后妊娠的影響因素。

本研究結果顯示，未妊娠組患者年齡大于妊娠組，病程長于妊娠組，刮宮次數、流產次數均多于妊娠組，整體粘連程度重于妊娠組，ET、EV、FI、VFI、VI均低于妊娠組；多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡較大、病程延長、刮宮次數增加、流產次數增加、重度粘連、ET降低、EV降低、FI降低、VFI降低、VI降低均是影響宮腔粘連患者宮腔粘連松解術后未成功妊娠的獨立危險因素。分析原因為，隨著年齡的增長，子宮內膜的厚度和質量降低，影響受精卵的著床和成功發育，提高未妊娠率。長期存在的宮腔粘連會導致子宮內膜的結構和功能嚴重受損，子宮內膜受損嚴重時，可能無法提供足夠的支持和營養維持胚胎的正常發育和生長，從而降低妊娠率。刮宮會刮除部分子宮內膜，刮宮次數過多會導致子宮內膜層次的破壞和損傷，嚴重的損傷可能導致子宮內膜反復愈合和瘢痕形成，增加子宮內膜的不規則性，進而增加未妊娠率。流產會伴隨子宮內膜的部分剝落或損傷，連續多次的流產可導致子宮內膜層次的不規則愈合和瘢痕形成，使子宮內膜不適合胚胎的著床和生長，進而提高未妊娠率。若患者宮腔內部粘連的范圍廣泛且程度重，會導致其內膜受損面積顯著增加，由于基底層遭受破壞，內膜可出現生長受限情況，無法為胚胎提供足夠的營養和支持，進一步影響著床、胚胎發育，最終導致未妊娠率升高[11-12]。

有研究顯示，對于宮腔粘連患者而言，子宮內膜修復功能的受損是影響妊娠的主要原因之一[13]。ET通常在月經周期的不同階段發生變化，較厚的子宮內膜通常被認為是胚胎著床的良好標志，反映女性子宮內膜具有足夠的營養和供血，子宮內膜修復功能正常。子宮內膜是子宮內壁的一層組織，其主要功能是為受精卵的著床和胚胎的發育提供適宜的環境，EV的變化可以反映子宮內膜的厚度和形態，間接反映子宮內膜的健康狀況和修復能力。FI主要反映病灶區域的血液流速情況，而VFI則反映結合血流速度和血流量，顯示子宮內膜內血管化的程度，VI可反映子宮內膜內血管的數量和分布情況，較高的FI、VFI、VI通常反映子宮內膜具有良好的供血，子宮內膜修復功能較好，有利于胚胎的著床和發育。在正常生理狀態下，子宮內膜具備極強的自我再生、修復能力，但對于粘連松解術后宮腔粘連的患者而言，由于基底層遭受破壞，子宮內膜修復功能受阻，導致炎癥細胞的聚集、成纖維細胞活化、微循環紊亂及細胞外基質（ECM）生成加劇，阻礙新生血管生成，促使子宮內膜發生纖維化改變，血管密度減小，血流阻力升高及血流灌注量降低，導致子宮內膜修復功能的受損[14]。宮腔鏡下宮腔粘連松解術能使患者宮腔狀態恢復，并有效抑制子宮內膜的纖維化，減輕子宮微循環障礙，促進血流灌注，恢復子宮內膜修復功能。若子宮內膜再生不完全或質量不佳，可導致EV、FI、VI及VFI等相關參數低于正常水平，從而影響著床、胚胎發育，提高未妊娠率[15]。

綜上所述，宮腔粘連患者宮腔粘連松解術后妊娠受年齡、病程、刮宮次數、流產次數、重度粘連與ET、EV、FI、VFI、VI的影響，臨床應予以密切關注。

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