免縫扎背深靜脈復合體技術在腹腔鏡前列腺癌根治術中的應用探討

【摘要】目的 探究在腹腔鏡前列腺癌根治術中應用免縫扎背深靜脈復合體（DVC）技術對患者控尿功能、勃起功能的影響及安全性。方法 選取2021年7月至2023年9月于揚州大學附屬興化人民醫院進行微創手術治療的60例前列腺癌患者，行前瞻性研究，按照術中對DVC不同的處理方式分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者行常規縫合DVC腹腔鏡前列腺癌根治術，觀察組患者行免縫扎DVC腹腔鏡前列腺癌根治術。術后均予以常規護理干預并隨訪6個月。比較兩組患者手術指標，術前及術后1、3、6個月不同階段的控尿功能、勃起功能評分，以及術后并發癥發生情況。結果 觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量多于對照組；與術前比，術后1、3、6個月兩組患者擴展前列腺癌復合指數（EPIC-UIN）、國際勃起功能問卷量表-5（IIEF-5）評分均逐漸升高，且術后3、6個月觀察組均高于對照組；觀察組術后并發癥總發生率低于對照組（均P<0.05）;兩組患者術后首次進食時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 相比于縫扎DVC，免縫扎DVC腹腔鏡前列腺癌根治術出血量較多，但是能夠縮短手術時間，促進患者術后控尿功能、勃起功能的恢復，減少術后并發癥的發生。

【關鍵詞】前列腺癌 ; 免縫扎背深靜脈復合體技術 ; 腹腔鏡前列腺癌根治術 ; 控尿功能 ; 勃起功能 ; 安全性

【中圖分類號】R699 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.22.0045.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.015

前列腺癌是男性生殖系統常見惡性腫瘤，臨床表現為排尿異常、勃起功能障礙。腹腔鏡是目前臨床治療前列腺癌的主要手術方式，雖然腹腔鏡手術對患者術區周圍血管、神經、肌肉的創傷較開放手術有所降低，但手術對神經和肌肉等的損傷仍然會對患者術后控尿、勃起等功能康復產生不利影響。背深靜脈復合體（DVC）富含多種神經、血管及組織，是維持人體排尿功能、陰莖勃起功能等的重要組織，傳統前列腺癌手術采用術中縫扎DVC，其優點是可降低術中大量出血風險，但縫扎過程中增加了DVC中神經、血管及組織的損傷，可能影響患者術后排尿功能、勃起功能[1]。但近年來，隨著手術技術及器械的發展，臨床提出了免縫扎DVC技術，免縫扎DVC技術則通過精細的解剖、電凝或超聲刀等工具的應用，以及對手術區域的精細控制，實現了對DVC區域的直接處理而無需縫扎，以盡可能降低對神經、血管、肌肉等的損傷，減少術后對控尿、勃起等功能的影響[2]。基于此，本研究旨在對比分析傳統DVC縫合技術與免縫扎DVC技術用于腹腔鏡前列腺癌根治術對患者術后控尿功能及勃起功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月至2023年9月于揚州大學附屬興化人民醫院進行微創手術治療的60例前列腺癌患者，進行前瞻性研究，按照術中對DVC不同的處理方式分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者年齡58～71歲，平均（64.53±4.88）歲；前列腺特異性抗（PSA）21.38～25.17 ng/mL，平均（23.42±1.09） ng/mL；前列腺癌Gleason評分[3] 4～7分，平均（6.47±0.94）分。觀察組患者年齡60～74歲，平均（64.83±4.66）歲；PSA 21.07～25.25 ng/mL，平均（23.36±1.39） ng/mL；前列腺癌Gleason評分5～7分，平均（6.40±0.77）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《中國前列腺癌外科治療專家共識》 [4]中腹腔鏡前列腺癌根治術的手術指征；⑵術前前列腺活檢穿刺檢查確診為前列腺癌；⑶臨床TNM分期[5]為T2a～T2c。排除標準：⑴合并生殖系統感染性疾病；⑵合并影響控尿功能的其他泌尿系疾病；⑶有精神病史；⑷合并肝、腎功能障礙；⑸存在凝血功能障礙；⑹存在認知功能障礙，無法配合完成治療。本研究經揚州大學附屬興化人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者在腹腔鏡前列腺癌根治術中常規縫合DVC：患者取平臥位，氣管插管全麻，展開雙下肢，圓枕墊與臀部下，雙下肢彈力繃帶固定。于臍下作一2.5 cm縱行切口，于該縱行切口下2 cm處、腹直肌外側緣右側作2 cm的切口[置入10 mm的套管針（Trocar）]、左側作1 cm切口（置入5 mm Trocar）內放入10 mm套管，連接氣腹機，調節二氧化碳氣壓使腹內壓維持在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。再分別于左、右兩側髂前上棘內上方3 cm作2 cm切口（置入5 mm Trocar）。后入路游離前列腺，將精囊動脈鈍性分離后，鉗夾并離斷輸精管，顯露狄氏筋膜并將其縱行切開，使前列腺、直腸間間隙充分顯露；前入路游離前列腺，先縫扎DVC暫不切斷，避免術中出血，有利于顯露前列腺尖部，待游離前列腺至僅剩尖部連結時，將縫扎的DVC切斷；切開膀胱頸，牽拉導尿管剪開尿道后壁；超聲刀橫斷前列腺血管蒂及前列腺包膜動脈；向上牽拉前列腺并游離，切斷前列腺尖部直腸尿道肌；縫合膀胱與尿道，稍后向膀胱內注入注射用水，觀察吻合口是否滲漏，取出前列腺標本，膀胱內留置導尿管，盆腔內留置引流管，結束手術。

觀察組患者在腹腔鏡前列腺癌根治術中行免縫扎DVC：體位、麻醉、切口置管、后入路游離前列腺及結扎血管等操作同對照組。通過腹腔鏡視野，沿前入路仔細游離前列腺，暴露并識別DVC。在處理DVC時，采用免縫扎技術，即不直接對DVC進行縫扎。在游離并處理完DVC后，繼續游離前列腺，直至能夠完整切除前列腺及其周圍可能受累的組織（如精囊腺）。切除前列腺后，將尿道與膀胱重新吻合，確保尿液能夠順暢排出。根據術前評估結果，決定是否進行淋巴結清掃，以進一步降低腫瘤復發的風險。手術完成后，仔細檢查手術區域，確保無出血或滲血后，關閉所有切口。兩組患者均由同一組手術醫師和護師實施腹腔鏡根治術治療，且術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ⑴手術指標。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次進食時間。⑵控尿能力。術前及術后1、3、6個月通過擴展前列腺癌復合指數（EPIC-UIN） [6]比較兩組患者控尿能力，EPIC-UIN量表中有3個測評條目與泌尿功能相關，總得分為0～12分，分值越高代表患者控尿能力越強。⑶勃起功能。術前及術后1、3、6個月通過國際勃起功能問卷量表-5（IIEF-5） [7]評分比較兩組患者的勃起功能，總得分為0～25分，得分越高說明患者勃起功能越佳。⑷并發癥。統計兩組患者術后6個月內尿路感染、尿失禁、尿瘺、勃起障礙的發生情況。并發癥總發生率為各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 相較于對照組，觀察組患者手術時間更短，術中出血量更多，差異均有統計學意義（均P<0.05）；兩組患者術后首次進食時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者EPIC-UIN評分比較 與術前比，術后1、3、6個月兩組患者EPIC-UIN評分均逐漸升高，且術后3、6個月觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者IIEF-5評分比較 與術前比，術后1、3、6個月兩組患者IIEF-5評分均逐漸升高，且術后3、6個月觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 隨訪6個月，觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡前列腺癌根治術是目前治療前列腺癌的首選手術方式，相比于傳統的開放前列腺癌根治術，具有創傷小、出血少，恢復快等優勢。該手術中，對DVC的合適處理是重要步驟，DVC是男性泌尿生殖系統中一個復雜的血管結構，包含陰莖背深靜脈的淺支、深支和交通支；同時也含少量小動脈，血管多、血流豐富。在腹腔鏡前列腺癌根治術中，術中常規縫扎DVC能夠直接封閉血管斷端，可降低術中大量出血風險，從而保證手術的順利進行，但前列腺位于盆腔深處，可操作空間小，縫扎DVC需要一定的手術時間和技巧，對術者要求較高，其中縫針穿行的深度常難以控制，若縫扎過淺對術中出血的控制不理想，若縫扎過深，可能損傷尿道外括約肌，導致術后尿失禁[8]。

隨著臨床經驗積累，有臨床醫師提出了保留尿道周圍的神經血管等新的手術技術，以期提升患者術后控尿功能及勃起功能，盡可能降低手術對患者生活質量的影響。免縫扎DVC腹腔鏡前列腺癌根治術的特點是不縫扎DVC，減少了手術過程中對DVC的縫合步驟，從而簡化了手術流程，縮短了手術時間，盡可能地保留了DVC神經血管束，減少了對盆底筋膜及解剖結構的破壞，但在沒有縫合DVC的情況下，DVC的斷端可能需要依賴其他止血手段（如電凝、壓迫等）來控制出血，可能無法達到有效止血的目的，且免縫扎DVC技術對手術醫生的操作技巧要求較高，若手術過程中醫師對技術的掌握不夠熟練或處理不當，可能會導致更多的出血[9]。本研究中，觀察組患者手術時間短于對照組，術中出血量大于對照組，這表明相比于縫扎DVC，免縫扎DVC腹腔鏡前列腺癌根治術能夠縮短手術時間，但出血量較多。而兩組患者術后首次進食時間比較，差異無統計學意義，分析其原因為：DVC是位于前列腺和尿道括約肌前面的血管神經結構，與胃腸道功能無關，所以兩種手術方式對患者胃腸道功能影響不大。

腹腔鏡前列腺癌根治術對腫瘤的控制依賴于手術的切除范圍，排尿功能取決于術中保留的功能尿道長度，而性功能依賴于性神經的保留程度，因此術中減少對盆底結構的損傷并保護盆底神經有利于術后尿失禁與勃起功能的恢復。本研究中，與術前比，術后1、3、6個月兩組患者EPIC-UIN、IIEF-5評分均逐漸升高，且術后3、6個月觀察組均高于對照組，觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，這提示免縫扎DVC技術對前列腺癌根治術患者術后控尿功能、勃起功能的恢復有明顯的促進作用，能夠減少術后并發癥的發生。分析其原因為，DVC集合了眾多的性功能相關神經、血管及肌肉緊密關聯的平滑肌結構及相關功能，該復合體與勃起功能及前列腺的控尿功能密切相關；而免縫扎DVC技術可充分暴露前列腺尖端，為手術操作者更為精細分離并保留尿道括約肌的操作打下良好基礎，提高前列腺切除的準確性；同時，免縫扎DVC有效降低手術對盆底神經、血管及解剖結構的損傷，保留了更多的尿道支持組織，并降低尿道括約肌盆底肌肉的損傷風險，減少對前列腺周圍組織結構的破壞，利于術后控尿功能、勃起功能的恢復，減少術后并發癥的發生[10]。

綜上，相比于縫扎DVC，免縫扎DVC腹腔鏡前列腺癌根治術能夠縮短手術時間，能夠促進患者術后控尿功能、勃起功能的恢復，減少術后并發癥的發生，但出血量較大，但本研究未對遠期療效進行評估，未來還需開展進一步的深入研究。

參考文獻

洪昭展， 岑海風， 司徒春梅. 背深靜脈復合體免縫扎技術對腹腔鏡前列腺癌根治術后患者控尿功能的影響[J]. 中國當代醫藥， 2022， 29（13）： 87-90.

程旭， 黃智超， 彭謀， 等. DVC免縫扎技術在機器人輔助前列腺癌根治術中的應用[J]. 中華男科學雜志， 2020， 26（6）： 528-

531.

高韻， 湯群鋒， 路旭東， 等. 分段讀出擴散峰度成像與前列腺癌Gleason評分相關性的初步研究[J]. 臨床放射學雜志， 2019， 38（9）： 1703-1708.

中國抗癌協會泌尿男生殖系腫瘤專業委員會微創學組. 中國前列腺癌外科治療專家共識[J]. 中華外科雜志， 2017， 55（10）： 721-724.

程亮， 饒秋， 黃文斌. 前列腺癌的病理分期進展[J]. 中華病理學雜志， 2013， 42（5）： 351-354.

朱曉丹， 陸箴琦， 顧曉鋒. 中文簡化版擴展性前列腺癌復合指數量表的信效度驗證[J]. 中國實用護理雜志， 2019， 35（26）： 2035-2039.

劉鳳霞， 阿卜杜熱伊木江·如則， 劉文娟， 等. 勃起功能障礙患者肝功能變化及其與IIEF-5、MSF-4評分關系分析[J]. 中國現代醫學雜志， 2020， 30（17）： 47-51.

馬進華， 魏紅兵， 李先林， 等. 非縫扎背深靜脈復合體的筋膜內前列腺根治術對病人術后勃起功能的影響[J]. 安徽醫藥， 2021， 25（6）： 1121-1123.

秦海波， 陶凌松， 陳弋生， 等. 背深靜脈復合體的免縫合技術在腹腔鏡前列腺癌根治術中的應用效果[J]. 國際泌尿系統雜志， 2019， 39（3）： 461-464.

陳玉明. 縫扎與免縫扎背深靜脈復合體腹腔鏡下前列腺癌根治術手術療效的比較[D]. 揚州： 揚州大學， 2019.