艾司氯胺酮聯合氟比洛芬酯對乳腺癌手術患者阿片類藥物用量及術后疼痛的影響

【摘要】目的 觀察艾司氯胺酮聯合氟比洛芬酯對乳腺癌手術患者阿片類藥物用量、血流動力學及術后疼痛的影響。方法 選取2021年1月至2023年12月界首市人民醫院收治的乳腺癌手術患者80例，以隨機數字表法分為兩組，每組40例，但對照組有1例資料收集不全剔除，最終對照組納入39例，研究組40例。兩組患者麻醉誘導后均使用1 mg/kg體質量氟比洛芬酯靜脈滴注，研究組切皮前使用0.5 mg /kg體質量艾司氯胺酮靜脈滴注，之后使用0.25 mg/（kg·h）艾司氯胺酮靜脈泵注至縫合；對照組切皮前予以等量的生理鹽水靜脈滴注并持續泵注至縫合，均觀察至出院。統計兩組患者手術相關指標，術前（T0）、切皮前（T1）、切皮后10 min（T2）、切皮后60 min（T3）、術畢（T4）時平均動脈壓、心率，術后6、12、24、48 h疼痛數字評定量表（NRS）評分，術后不良反應發生情況。結果 研究組患者瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量、氟比洛芬酯用量均少于對照組；與T0時比，T1～T4時兩組患者平均動脈壓逐漸降低后升高，研究組T3、T4時平均動脈壓均高于對照組；與T0時比，T1～T4時兩組患者心率先逐漸升高后降低，研究組T2、T3、T4時心率均低于對照組；術后6～48 h兩組患者靜息、活動下NRS評分均先升高后逐漸降低，研究組術后6、12 h靜息時NRS評分及術后6、12、24 h活動時NRS評分均低于對照組（均P<0.05）。結論 氟比洛芬酯聯合艾司氯胺酮能夠減少乳腺癌手術患者術中阿片類藥物用量，穩定血流動力學，減輕患者術后疼痛，且不會顯著增加麻醉風險，安全性良好。

【關鍵詞】乳腺癌根治術 ; 艾司氯胺酮 ; 氟比洛芬酯 ; 血流動力學 ; 術后疼痛

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.22.0063.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.021

乳腺癌是女性常見的疾病，手術是其首選治療方案，目前根治性切除治療乳腺癌效果較佳，但由于手術范圍與創面較大，患者術后易出現急性疼痛，影響術后恢復與生活。全身麻醉手術中阿片類藥物具有強效鎮痛作用，目前手術疼痛管理以阿片類藥物為主，但阿片類藥物可引起患者惡心嘔吐、痛覺過敏等不良反應，因此少阿片化/無阿片化鎮痛是臨床研究重點。氟比洛芬酯屬于非甾體類抗炎藥，可通過抑制環氧化酶，減少前列腺素合成，降低痛覺過敏，被推薦用于多模式術后疼痛管理[1]。同時艾司氯胺酮屬于新型非阿片類藥物，其代謝產物為半衰期長的去甲氯胺酮，能發揮鎮痛作用，使得艾司氯胺酮的鎮痛效果較好、鎮痛時間較長[2]。基于此，本研究將艾司氯胺酮與氟比洛芬酯聯合應用于乳腺癌手術患者中分析其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年12月界首市人民醫院收治的80例乳腺癌手術患者，以隨機數字表法分為兩組，每組40例，但對照組有1例資料收集不全，最終對照組納入39例，對照組患者中年齡36～78歲，平均（47.02±9.24）歲；BMI 18.32～27.46 kg/m2，平均（22.26±1.89）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）[3]分級Ⅰ級20例，Ⅱ級19例。研究組（40例）患者年齡35～75歲，平均（46.25±8.13）歲；BMI 18.58～26.42 kg/m2，平均（21.84±2.28）kg/m2；ASA分級Ⅰ級18例，Ⅱ級22例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《乳腺癌診療指南和臨床實踐歷程》[4]中的相關診斷標準；⑵可行乳腺癌根治術；⑶預計生存期限大于6個月。排除標準：⑴存在本研究麻醉藥物禁忌史；⑵酒精藥物濫用；⑶合并精神心理障礙；⑷近2周使用過大劑量抗凝藥物、術前24 h服用過鎮痛藥物。剔除標準：⑴資料收集不全；⑵圍術期出現嚴重不良事件；⑶個人因素退出。本研究經界首市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者常規禁食、禁飲6～8 h，進入手術室后，開放上肢外周靜脈，監測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創血壓及腦電雙頻指數。兩組患者均采用相同麻醉藥物行靜脈快速誘導，麻醉誘導：地塞米松注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020330，規格：1 mL∶5 mg）10 mg；鹽酸戊乙奎醚注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203003，規格：1 mL∶1 mg）0.5 mg；咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，規格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg體質量；枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）0.4 μg/kg體質量；依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg體質量；羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥有限公司，國藥準字H20093186，規格：5 mL∶50 mg）0.9 mg/kg體質量，以上藥物進行靜脈推注。插氣管導管成功后行正壓通氣，氧流量2.0 L/min，根據體質量調節潮氣量，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶1.5，術中維持呼氣末二氧化碳分壓為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉誘導后給予氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規格：5 mL∶50 mg）1 mg/kg體質量靜脈滴注。術中以4～7 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格：20 mL∶0.2 g），5～10 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200，規格：2 mg）靜脈輸注，間斷注射0.15 mg/kg體質量羅庫溴銨維持鎮靜、鎮痛、肌肉松弛，調節麻醉藥物用量維持腦電雙頻指數40～60，心率波動小于30%、平均動脈壓波動小于20%，若超過上述值則予以血管活性藥。

研究組切皮前予以0.5 mg /kg體質量鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規格：2 mL∶50 mg）靜脈滴注，后以2 μg/（kg·min）靜脈泵注，直至縫合。對照組切皮前予以上述與艾司氯胺酮等量的生理鹽水靜脈滴注，持續以等量生理鹽水泵注至縫合。術畢停用麻醉用藥，待患者清醒后拔除氣管導管，轉入麻醉復蘇室觀察。復蘇后鎮痛方法：復蘇后采用數字評定量表（NRS）[5]評估，當NRS≥4分，給予氟比洛芬酯50 mg，疼痛未有效緩解則給予0.05 μg/kg體質量舒芬太尼；回病房后據患者需要給予鎮痛藥物。兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ⑴手術指標。統計兩組患者手術時間、術中出血量、蘇醒時間、瑞芬太尼用量（術中）、舒芬太尼用量（術中及術后24 h）、氟比洛芬酯用量（術中及術后24 h）。⑵血流動力學指標。采用多參數監護儀（徐州市永康電子科技有限公司，型號：YK-8000A）對患者麻醉前（T0）、切皮前（T1）、切皮后10 min（T2）、切皮后60 min（T3）、術畢（T4）時平均動脈壓、心率進行檢測。⑶疼痛程度。統計術后6、12、24、48 h兩組患者NRS評分，分值范圍0～10分，分數越高，疼痛程度越高[5]。⑷不良反應。統計術后24 h內患者惡心/嘔吐、嗜睡、噩夢等發生情況。不良反應總發生率等于各項不良反應發生情況之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對 t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 研究組患者瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量、氟比洛芬酯用量均少于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學比較 與T0時比，T1～T4時兩組患者平均動脈壓先降低后升高，心率先升高后降低；與對照組比，研究組T3、T4時平均動脈壓均升高，T2～T4時心率均降低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度比較 術后6～48 h兩組患者靜息、活動下NRS評分均先升高后逐漸降低；與對照組比，研究組術后6、12 h靜息時，術后6、12、24 h活動時NRS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 對照組患者發生惡心/嘔吐、嗜睡、噩夢分別為8、3、1例，總發生率為30.77%（12/39）；研究組患者發生惡心/嘔吐、嗜睡、噩夢分別為4、2、3例，總發生率為22.5%（9/40），組間比較差異無統計學意義（χ2=0.692， P>0.05）。

3 討論

乳腺癌根治術是目前臨床治療乳腺癌最常見的方法，可完整切除病變組織，根除腫瘤，而術后患者易發生疼痛。相關研究顯示，氟比洛芬酯通過減少手術引發的炎癥反應來降低疼痛，與阿片類藥物相比，鎮痛效果相當[6]，而本研究對乳腺癌手術患者聯合應用非阿片類藥物艾司氯胺酮與氟比洛芬酯進行麻醉鎮痛，理論上是一種涵蓋術中、術后的有效鎮痛方案。

艾司氯胺酮是一種新興的麻醉藥物，其作用機制是艾司氯胺酮作用于N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體，非競爭性抑制谷氨酸對該受體的激活，減弱神經元興奮性，發揮鎮靜、鎮痛作用。就藥效而言，艾司氯胺酮代謝更快，生物利用率更高，往往小劑量就能達到滿意的麻醉效果，可減少阿片類藥物用量[7]。因此，本研究結果顯示，研究組術中瑞芬太尼用量、術中及術后24 h舒芬太尼用量及氟比洛芬酯用量少于對照組；此外，無論手術還是麻醉，在進行操作時均為產生應激反應，影響患者血流動力學。氟比洛芬酯則通過抑制環氧合酶的釋放，進而下調前列腺素的表達，發揮穩定血流動力學的作用；聯合艾司氯胺酮，該藥物主要引起交感神經系統興奮，從而增加心率、血壓和心輸出量，但在外周循環阻力基本沒有變化情況下，這種特性使得艾司氯胺酮能有效地保持血流動力學的穩定，兩者聯用通過不同的作用機制對血液動力學的穩定發揮協同作用，共同維持平均動脈壓、心率的穩定[8]。本研究結果顯示，研究組患者術中平均動脈壓、心率變化幅度均小于對照組，這說明艾司氯胺酮聯合氟比洛芬酯可減少圍術期阿片類藥物用量，穩定血流動力學。

趙若林等[9]研究發現，艾司氯胺酮聯合胸椎旁神經阻滯可減輕胸腔鏡肺癌根治術患者術后急性疼痛，主要是由于艾司氯胺酮通過與NMDA、膽堿、阿片、單胺等受體的相互作用，增敏阿片類藥物，增強內源性抗傷害感受系統的活性，以此降低阿片類藥物使用量，起到鎮痛、鎮靜作用。本研究麻醉使用氟比洛芬酯鎮痛并增加艾司氯胺酮輔助，可協同產生更強的鎮痛效力，術中艾司氯胺酮預處理通過降低NMDA受體活性來減少痛覺增敏，且其活性代謝產物甲氯胺酮也可發揮鎮痛效果，并可持續存在3 d左右，從而利于術后鎮痛效用維持[10]。本研究結果顯示，術后研究組NRS評分均低于對照組，這說明艾司氯胺酮聯合氟比洛芬酯可減輕乳腺癌患者術后疼痛。另外，兩組間不良反應總發生率比較，差異無統計學意義，說明艾司氯胺酮聯合氟比洛芬酯藥物安全性良好。這可能是由于樣本量較少所致的，也可能與阿片類藥物用量減少有關。

綜上，艾司氯胺酮與氟比洛芬酯聯合應用于乳腺癌手術患者，可減少阿片類藥物用量，維持術中血流動力學穩定，減輕患者術后疼痛，且安全性良好，值得臨床推廣應用。

參考文獻

劉寒玉， 丁正年， 劉存明， 等. 氯胺酮和艾司氯胺酮在低阿片方案中應用的研究進展[J]. 臨床麻醉學雜志， 2023， 39（1）： 85-88.

史天伍， 田杰利， 王昕， 等. 低劑量艾司氯胺酮聯合氟比洛芬酯少阿片化方案在乳腺癌根治術患者圍術期的應用[J]. 中國現代手術學雜志， 2022， 26（5）： 406-411.

徐燕， 陳珊. 不同ASA分級及護理質量與全身麻醉術后精神障礙發生的關系[J]. 現代實用醫學， 2020， 32（8）： 991-992.

江澤飛， 李健斌. 乳腺癌診療指南和臨床實踐歷程[J]. 中華外科雜志， 2020， 58（2）： 85-90.

曹妍， 應穎， 陳清娟. 鹽酸羥考酮超前鎮痛對腹式全子宮切除術者炎性因子、NRS評分、皮質醇水平及免疫功能影響[J]. 中國計劃生育學雜志， 2020， 28（11）：1782-1785.

韓琪， 李鳳玲， 陳惠群， 等. 舒芬太尼與氟比洛芬酯平衡鎮痛對宮頸癌開腹手術患者術后的鎮痛效果[J].醫學臨床研究， 2020， 17（11）： 1644-1646.

李淑霞， 鈕昆， 于玲， 等. 艾司氯胺酮復合靜脈全身麻醉在乳腺癌切除術中的麻醉效果觀察[J]. 山東醫藥， 2024， 64（24）： 57-60.

孫權， 張飛， 崔馨月. 艾司氯胺酮對腹腔鏡全子宮切除術患者鎮痛效果及蘇醒質量的影響研究[J]. 中華內分泌外科雜志， 2023， 17（6）： 700-705.

趙若林， 梁麗麗， 尚學棟， 等. 艾司氯胺酮聯合胸椎旁神經阻滯對胸腔鏡肺癌根治術后恢復質量的影響[J]. 臨床麻醉學雜志， 2023， 39（7）： 677-682.

周艷鴻， 譚其蓮， 張勇， 等. 艾司氯胺酮對全麻下行乳腺癌根治術患者術后睡眠及恢復的影響[J]. 實用藥物與臨床， 2024， 27（1）： 26-30.