神經內鏡硬膜下血腫清除術與鉆孔引流術聯合尿激酶治療慢性硬膜下血腫的效果對比

【摘要】目的 對比分析慢性硬膜下血腫患者應用神經內鏡硬膜下血腫清除術與鉆孔引流術聯合尿激酶治療對患者神經功能的影響及手術的安全性。方法 回顧性分析2019年12月至2023年12月連云港市贛榆區人民醫院收治的60例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，根據治療方案分為鉆孔引流組（30例，采用鉆孔引流術聯合尿激酶治療）和神經內鏡組（30例，實施神經內鏡硬膜下血腫清除術）。術后兩組患者均隨訪3個月。比較兩組患者手術指標，術前和術后1周血清神經細胞因子水平，術前及術后1、3個月神經功能和生活質量，以及隨訪期間并發癥發生情況。結果 神經內鏡組患者的手術時間長于鉆孔引流組（P<0.05）；兩組患者術后引流時間、住院時間及血腫清除率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；與術前比，術后1周兩組患者血清中樞神經特異蛋白（S100β蛋白）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）及神經生長因子（NGF）水平均降低，且神經內鏡組均低于鉆孔引流組（均P<0.05）；與術前比，術后1、3個月兩組患者美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分均降低，且術后1、3個月神經內鏡組均低于鉆孔引流組，兩組患者日常生活活動能力量表（ADL）評分均升高，且術后1、3個月神經內鏡組均高于鉆孔引流組（均P<0.05）；神經內鏡組術后并發癥總發生率低于鉆孔引流組，但差異無統計學意義（P>0.05）。結論 鉆孔引流術聯合尿激酶治療與神經內鏡硬膜下血腫清除術兩種治療方案均能實現對慢性硬膜下血腫的有效清除，且安全性相當，雖然神經內鏡硬膜下血腫清除術手術耗時較長，但其更有利于術后神經功能的恢復和患者生活能力的提高。

【關鍵詞】慢性硬膜下血腫 ; 鉆孔引流術 ; 尿激酶 ; 神經內鏡硬膜下血腫清除術 ; 神經細胞因子 ; 神經功能

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.22.0066.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.022

慢性硬膜下血腫作為神經外科的常見疾病，以硬腦膜下腔顱內出血為表現，積血位于硬腦膜與蛛網膜之間，并形成一層保護性的包膜。通常在遭受頭部撞擊3周后始顯癥狀，患者多數為老年人，發病后可出現嘔吐、頭痛、肢體無力等癥狀，并伴有顱內壓升高的表現，若未能及時治療可損傷患者神經組織，出現神經功能障礙。因此，需要及時對血腫進行清除，以控制病情，幫助患者修復神經功能損傷。既往，臨床針對慢性硬膜下血腫患者，通常采取鉆孔引流術治療，具有整體創傷小、操作簡單的優勢，但單獨應用血腫清除不夠徹底，需要聯合尿激酶輔助以溶解殘余血凝塊，提高血腫清除率，但需多次注射，然后由于存在引流管開放和藥物注射等操作，可能會增加感染風險[1]。近年來，在內鏡技術不斷發展的背景下，神經內鏡硬膜下血腫清除術逐漸在臨床應用，能夠讓醫師在直視下開展血腫清除操作，視野清晰、廣闊，利于進一步提高操作的精準性，可實現對血腫塊的高效清除[2]。但是目前國內外針對慢性硬膜下血腫患者行鉆孔引流術聯合尿激酶與神經內鏡硬膜下血腫清除術的比較研究較少。基于此，本研究中對慢性硬膜下血腫患者分別應用上述兩種治療方案，以對比其效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年12月至2023年12月連云港市贛榆區人民醫院收治的60例慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，根據治療方案分為鉆孔引流組（30例）和神經內鏡組（30例）。神經內鏡組中男性患者18例，女性患者12例；年齡57～89歲，平均（75.92±6.28）歲；血腫量65～112 mL，平均（92.31±10.74） mL；病程2～5個月，平均（3.29±0.36）個月。鉆孔引流組中男性患者17例，女性患者13例；年齡54～87歲，平均（75.51±6.34）歲；血腫量62～116 mL，平均（93.61±10.43） mL；病程2～5個月，平均（3.32±0.41）個月。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《實用神經病學》 [3]中慢性硬膜下血腫的相關診斷標準；⑵凝血、循環機制正常；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴合并肝、腎功能損傷；⑵合并顱腦外傷；⑶合并腦腫瘤；⑷合并嚴重心、腦血管病變；⑸合并癡呆癥。本研究已獲得連云港市贛榆區人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 鉆孔引流組患者開展鉆孔引流術聯合尿激酶治療：患者平臥于手術臺上，墊高肩部，頭面部偏向對側，根據64排螺旋CT（美國通用電氣公司，型號：Light-Speed VCT）判斷顱內血腫位置，一般取頭部頂結節位置進行標記后定位，頭皮用碘伏消毒，鋪無菌手術單，局麻處理，取縱向切口切開頭皮，使用乳突牽開器將頭皮牽開，實施骨膜剝離，對顱骨鉆孔，使硬膜暴露并燒灼，切開硬膜及血腫外皮，緩慢釋放血腫，然后在硬膜切口置入引流管，使用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，直至引流液清亮后，留置引流管。術后第1天開始經引流管注射注射用尿激酶（山東綠葉制藥有限公司，國藥準字H37022017，規格：100萬IU），5萬 IU/d，夾閉3 h后開放引流管，連續治療2 d后復查CT，觀察血腫清除后拔除引流管。神經內鏡組進行神經內鏡硬膜下血腫清除術治療，患者取仰臥位，全麻處理，肩部墊高，碘伏消毒頭皮后鋪手術巾單，同樣方法以CT影像為依據判斷顱內血腫位置，定位在該區域頭皮作4 cm縱向切口，牽開器撐開，鉆一骨孔，銑刀擴大作一3 cm×3 cm骨窗，小針細線邊緣懸吊硬腦膜，對血管包膜、硬腦膜行“十”字形切口，電凝止血。吸出骨孔下血腫，經骨孔將3D高清內窺鏡攝像系統[卡爾史托斯內窺鏡（上海）有限公司，型號：TC200]插入，直至血腫腔內，借助內鏡觀察血腫情況，直視下對腔內絮狀物及血腫進行吸出處理，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔，直至沖洗液清亮時停止，將引流管置入，再次從各個角度用神經內鏡觀察顱內情況，確認血腫清除無誤后撤出內鏡，以明膠海綿封閉骨孔，縫合硬腦膜，原位回納骨瓣并連接片及螺釘固定，縫合頭皮，結束手術。術后兩組均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ⑴手術指標。記錄兩組患者的手術時間、術后引流時間、住院時間，術后1周復查腦CT，統計血腫清除率=（術前最后1次CT顯示血腫量－術后1周CT顯示的血腫量）/術前最后1次CT顯示的血腫量×100%。⑵神經細胞因子。于手術前和手術后1周收集患者空腹靜脈血液5 mL，經3 000 r/min、10 min離心分離取上層血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清中中樞神經特異蛋白（S100β蛋白）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、神經生長因子（NGF）水平。⑶神經功能和生活質量。術前及術后1、3個月通過日常生活活動能力量表（ADL） [4]評價患者的生活質量，總分0～100分，分值越高代表患者日常生活能力越佳，通過美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS） [5]評估患者神經功能，總分0～42分，評分越高代表患者神經功能越差。⑷并發癥。隨訪期間比較兩組患者顱內感染、腦脊液漏液、硬膜下出血、顱內積氣等發生情況，并發癥總發生率為各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 通過SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料首先采用S-W法檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 神經內鏡組患者的手術時間長于鉆孔引流組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術后引流時間、住院時間及血腫清除率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者神經細胞因子水平比較 與術前比，術后1周兩組患者血清S100β蛋白、NSE及NGF水平均降低，且神經內鏡組均低于鉆孔引流組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者神經功能及日常生活能力比較 與術前比，術后1、3個月兩組患者NIHSS評分均降低，且術后1、

3個月神經內鏡組均低于鉆孔引流組；術后1、3個月兩組患者ADL評分均升高，且術后1、3個月神經內鏡組均高于鉆孔引流組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況比較 神經內鏡組術后并發癥總發生率低于鉆孔引流組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

慢性硬膜下血腫是硬腦膜下慢性積血，其成因涉及多種因素，包括身體機能老化、頭部受到撞擊傷害、凝血機制障礙、腦膜炎癥及血管異常等。人體步入老年階段后，自我修復功能減弱，加之骨骼密度降低和血管壁彈性減退，硬膜下出血的情況更易發生，進而逐漸演變為慢性血腫。通常，頭部遭遇撞擊，如車禍或跌落等意外，是引發硬膜下出血的常見誘因。隨著時間的推移，血液積聚形成慢性血腫。此外，長期飲酒、維生素C不足、凝血功能障礙及使用抗凝藥物等因素，都可能干擾正常的凝血過程，提升出血的可能性，進而導致慢性硬膜下血腫的產生。在硬膜下區域，慢性炎癥反應可能刺激血管新生，這是慢性硬膜下血腫形成的關鍵途徑之一。血管畸形作為一種良性且與生俱來的血管病變，其中動靜脈畸形出血是最常見的癥狀，這種病變也可能在局部區域引發慢性硬腦膜下血腫。積血中高濃度的滲透壓和纖維蛋白分解產物導致血液溶解系統過度活躍，從而引發出血，這被認為是慢性硬腦膜下積血形成的關鍵因素。借助電子顯微鏡對積血包膜進行觀察，發現包膜的內層在積血周圍受到炎癥反應的影響，持續生成未成熟的微小血管，并持續滲出未凝固的血液；而包膜的外層則不斷進行纖維化，這被認為是積血持續蔓延的主要原因。慢性硬膜下血腫如不能及時治療，可對患者局部腦神經產生壓迫，從而影響其神經功能，甚至危及患者生命安全，因此，需要及時清除血腫，以解除壓迫。目前，鉆孔引流術聯合尿激酶為臨床治療慢性硬膜下血腫的常用方案，鉆孔引流術能夠直接對血腫進行引流，且具有創傷小、操作簡單的特點，但單純采用鉆孔引流術可能存在引流不充分的問題，因此需要聯合尿激酶促進血腫塊溶解，進一步提高引流效果，但針對大血腫，需要更長的時間進行溶血和引流[6]。

近年來，由于微創手術不斷發展，使用內視鏡進行腦部病變的手術是非常有必要的，應用內窺鏡已逐漸成為慢性硬膜下血腫的手術治療手段之一，神經內鏡硬膜下血腫清除術是將內鏡通過骨孔置入血腫腔，具有視野清晰的優勢，醫師能夠在內鏡下清晰觀察患者的腦部結構，術中可充分暴露血腫腔，在直視下充分吸引和沖洗，有效清除血腫[7]。本研究中，神經內鏡組患者的手術時間長于鉆孔引流組，而兩組在手術時間，住院時間，血腫清除方面差異無統計學意義，這提示該兩種治療方案均能實現對慢性硬膜下血腫的有效清除，且治療安全性較高；但在手術用時方面，神經內鏡硬膜下血腫清除術耗時更長。分析其原因為，患者應用全身麻醉時間較長，而且內鏡手術相較于引流手術操作繁瑣，術中從各個角度對各個位置的血腫進行清除，所需麻醉和手術實際較長，因此手術時間更長；而鉆孔引流術采用局部麻醉下手術，麻醉時間相對較短，術中能夠直接對顱內血腫進行引流，以促進顱內壓降低，減少血腫塊對腦組織的壓迫，聯合尿激酶可強化顱腦內血凝塊的溶解效果，促使血腫得到高效清除，且整體操作步驟較少，手術時間較短[8]。同時，鉆孔引流術與神經內鏡硬膜下血腫清除術均屬于微創操作，不會對局部血管及腦組織造成明顯損傷，因此術后引流時間、住院時間無明顯差異[9]。

慢性硬膜下血腫會對患者腦部神經造成不同程度壓迫，可對其神經功能造成影響，因此，評估術后神經功能改善程度尤為重要。在中樞神經系統中的膠質細胞里，S100β蛋白普遍存在，一旦腦部遭受傷害，它便會釋放至腦脊液中，其含量的增加與腦部損傷程度成正比。在腦血管病的治療、腦損傷的確診及損傷嚴重度的評估上，S100β蛋白的檢測具有極其重要的臨床意義。此外，S100β的測定對于診斷由中樞神經系統及精神障礙引起的中樞神經損傷同樣至關重要。通常情況下，S100β蛋白的含量與病情嚴重度正相關，含量越高，表明病情越嚴重，預示著較差的疾病轉歸。NSE作為可溶性大分子蛋白，當神經元受損時其表達升高，這種酶廣泛存在于神經及神經內分泌組織中，是衡量神經細胞損傷和退化的關鍵生物指標。一旦神經細胞受損或死亡，NSE便從細胞中釋放出來，進入腦脊液和血液，導致血液NSE水平上升。NSE作為一種特異性存在于神經元及神經內分泌細胞中的酶類，在評價神經損害的輕重及判斷患者的預后方面有著非常高的靈敏度，如在腦出血、缺血、缺氧、感染、中毒、營養不良等神經損害中被廣泛應用。當大腦神經受到損傷時，一些神經元會因為壞死而分解，從而破壞了腦神經的細胞膜，從而使NSE能夠從神經元向腦脊液及細胞縫隙中釋放。同時，由于血腦屏障的破壞，其天然屏障作用減弱，使得蛋白質成分能夠穿過血腦屏障進入血液和腦脊液。顱腦損傷的嚴重程度、死亡神經細胞的數量及血腦屏障的破壞程度與血液和腦脊液中NSE含量的增加成正比。這一機制為通過檢測NSE水平來評估神經損傷程度提供了理論支持，并使NSE成為評估顱腦損傷嚴重程度和疾病預后的特異性敏感檢測指標。NGF屬于神經細胞生長調節因子，作為一種重要的蛋白質，在神經細胞的生命周期中扮演著至關重要的角色。NGF的主要生物學作用及其機理如下：首先，NGF對神經元的發育具有推動作用，它能激發神經元突觸的延伸及軸突的增長，這對于神經元間的聯絡和網絡結構的構建至關重要。其次，NGF對神經元的生存提供保障，它通過給予神經元所需的養分和扶持，避免其因外界因素而凋亡。再次，NGF對新神經元的誕生也起到促進作用，它能誘導干細胞向神經元方向轉化，并在神經網絡中為其定位。最后，NGF在調節神經元間的相互作用方面發揮著作用，它通過影響神經元間的信號交流，進而影響神經網絡的形成與效能。在神經網絡遭受損害時，NGF能夠加速神經細胞的自我修復與再生，同時增強神經元間的連接性能，可用于評估神經功能受損情況[10]。在本研究中，神經內鏡組術后1周，其S100B蛋白、NSE及NGF水平均低于鉆孔引流組，這表明神經內鏡硬膜下血腫清除術能夠實現對慢性硬膜下血腫患者神經細胞因子的有效保護，其效果較鉆孔引流術聯合尿激酶更優。分析其原因為，在神經內鏡輔助下，施術者可以對血腫腔進行清晰、全面觀察，從而對血腫腔深處、隱匿位置的血凝塊進行徹底清理，以快速解除血腫塊對腦部神經組織的壓迫，促使腦微循環得到早期恢復，優化腦代謝水平，減少手術操作對神經細胞因子的損傷，其對神經細胞因子的保護效果較鉆孔引流術聯合尿激酶治療更佳[11]。此外，術后1、3個月神經內鏡組NIHSS評分均低于鉆孔引流組，ADL評分均高于鉆孔引流組，神經內鏡組術后并發癥總發生率低于鉆孔引流組，但差異無統計學意義，這表明采用神經內鏡硬膜下血腫清除術，可以較好地保持患者的神經功能，改善其日常生活能力。分析原因為，神經內鏡硬膜下血腫清除術視野開闊，可以從多個不同角度及位置操作，直視下對腔內絮狀物及血腫進行吸出處理，必要時用生理鹽水沖洗，可以減少操作的盲目性，便于術者在操作時避開局部腦組織，減少對腦血管及組織造成的損傷，利于控制相關并發癥發生風險；且該手術操作路徑與神經纖維束傳導方向相一致，能夠減少手術對神經傳導束的損傷，維持腦部內環境穩定，降低氧化應激損傷，為術后神經功能的早期恢復提供助力，以減少疾病因素對患者日常生活能力的影響[12]。

綜上，傳統的鉆孔引流術聯合尿激酶與神經內鏡硬膜下血腫清除術相比，兩者都能實現對慢性硬膜下血腫的有效清除，雖然神經內鏡硬膜下血腫清除術手術耗時較長，但對患者神經細胞因子的保護效果更優，利于術后神經功能的恢復，提高患者生活能力提升，安全性更高，但本研究樣本量較少，部分數據可能存在一定偏倚，存在一定局限性，未來還需擴大樣本量進行進一步深入研究。

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