超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全身麻醉與單純全身麻醉在肩關節鏡手術中的效果差異

【摘要】目的 采用超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全身麻醉或單純全身麻醉對肩關節鏡手術患者血流動力學、疼痛程度及安全性的影響。方法 回顧性分析泰州市中醫院2021年1月至2023年1月收治的86例行肩關節鏡手術患者的臨床資料，根據麻醉方案不同分為兩組，常規組（43例，采用單純全身麻醉）和聯合組（43例，采用超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全身麻醉）。觀察比較兩組患者臨床相關指標，麻醉誘導后5、20 min的血流動力學指標，術后2、12、24、48 h靜息、活動時疼痛數字評分法（NRS），以及麻醉后48 h內不良反應發生情況。結果 聯合組患者瑞芬太尼用藥劑量、七氟醚吸入濃度均低于常規組，拔除氣管導管時間短于常規組；與麻醉誘導后5 min比，兩組患者麻醉誘導后20 min的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平均降低，且聯合組均較常規組更低；與術后2 h時比，術后12、24、48 h常規組患者靜息、活動時NRS評分均呈降低趨勢，聯合組患者靜息、活動時NRS評分均呈升高后降低趨勢，且術后2～48 h聯合組均較常規組更低（均P<0.05）；兩組患者手術時間、不良反應總發生率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。結論 肩關節鏡手術患者在全身麻醉基礎上，聯合超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯可提升麻醉和鎮痛效果，降低患者瑞芬太尼、七氟醚等給藥劑量，對血流動力學影響較小，減輕靜息時和活動時的疼痛情況，安全性良好。

【關鍵詞】肩關節鏡手術 ; 后路肌間溝臂叢神經阻滯 ; 超聲引導 ; 全身麻醉 ; 血流動力學

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.22.0070.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.023

肩關節鏡手術是臨床中常見的外科手術方式，多用來治療骨關節炎、肱二頭肌斷裂等疾病具有手術創傷小，術后恢復快等優勢，但基于肩關節內部豐富血運等因素，使得其術中麻醉極具挑戰性[1]。因肩關節組織結構的特殊性，患者術中血壓調控難度較高，難以正常使用止血帶，當患者血壓過高時，手術區域會出現較多出血，導致手術視野不清晰，而過低的血壓水平，也會造成患者發生腦缺血缺氧，故如何合理采用麻醉方案，保障患者手術效果的同時，降低對其血流動力學的影響，仍是目前臨床十分關注的問題[2]。既往臨床針對肩關節鏡手術患者多采用全身麻醉方案，麻醉效果可靠。近年有研究指出，超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全身麻醉可以提高麻醉效果，能在提供良好鎮痛作用下，有效控制血壓水平[3]。臂叢神經對人體上肢運動和感覺神經有著關鍵的支配作用，通過對臂叢神經區域注射麻醉藥物，可以直接對肩關節手術治療患者的上肢運動和感覺神經進行阻滯，從而起到局部麻醉的效果，更便于開展手術治療方案，而采用超聲引導，能使麻醉藥物注射更為精確，避免對患者周圍神經造成損傷，引起不良反應。通過在常規全身麻醉的治療基礎上，先對患者進行超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯，可先確保患者患肢麻醉效果，能有效減少全身麻醉方案中的麻醉藥物用量，從而更好地調控患者術中血壓。基于此，本研究旨在探討行肩關節鏡手術治療的患者實施超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全身麻醉的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析泰州市中醫院2021年1月至2023年1月收治的86例行肩關節鏡手術患者的臨床資料，根據麻醉方案不同分為兩組，常規組（43例）和聯合組（43例）。常規組患者中男性22例，女性21例；年齡38～67歲，平均（53.31±1.49）歲；BMI 22.8～28.5 kg/m2，平均（25.74±1.61） kg/m2。聯合組患者中男性23例，女性20例；年齡35～66歲，平均（53.26±1.44）歲；BMI 22.6～28.7 kg/m2，平均（25.85±1.52） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《關節鏡日間手術臨床實踐專家共識》 [4]中肩關節鏡手術適應證；⑵美國麻醉師協會（ASA）分級[5]為Ⅰ～Ⅱ級；⑶對本研究中使用藥物可耐受。排除標準：⑴合并惡性腫瘤疾病；⑵認知功能障礙，無法正常溝通交流；⑶凝血功能異常；⑷合并腦組織病變；⑸其他重要臟器功能不全；⑹合并傳染性疾病；⑺穿刺部位感染。本研究經泰州市中醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前均禁食禁水8 h，監測血壓、心率等，采用橈動脈穿刺置管，監測平均動脈壓（MAP）。常規組患者采用單純全身麻醉，麻醉誘導方案：靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg），給藥劑量為0.5 μg/kg體質量，苯磺酸阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：5 mL∶10 mg），給藥劑量為0.2 mg/kg體質量，丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格：20 mL∶0.2 g）給藥劑量為2 mg/kg體質量；常規氣管插管，氧濃度為50%，氣體流量為2 L/min，潮氣量為6～8 mL/kg體質量，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持方案：靜脈泵注2～8 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg/支）+0.3 μg/（kg·h）鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219，規格：2 mL∶0.2 mg），吸入1%～2.5%的吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20213735，規格：120 mL/瓶）；根據手術時間長短間斷追加苯磺酸阿曲庫銨；手術結束前5 min停止吸入麻醉，注射用鹽酸瑞芬太尼2～5 μg/（kg·h）持續泵注至拔管。

聯合組患者采用超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全身麻醉，在彩色超聲診斷系統（深圳華聲醫療技術股份有限公司，粵械注準20192061257，型號：Labat SE）引導下行后路肌間溝臂叢神經阻滯，常規消毒，于頸部橫向放置超聲探頭，確定后路肌間溝臂叢位置，由外側至內側穿刺，回抽無血后，注入20 mL 0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規格：10 mL∶75 mg），待麻醉生效后，觀察患者不良反應發生情況，無異常后進行常規全身麻醉，全身麻醉方法同常規組。術后兩組患者均采用10 mg地佐辛注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：1 mL∶5 mg）+100 μg舒芬太尼稀釋至100 mL靜脈輸注鎮痛，背景劑量為2 mL/h持續輸注，自控劑量1 mL，鎖定時間20 min，鎮痛時間為48 h。

1.3 觀察指標 ⑴臨床指標。統計七氟醚、瑞芬太尼給藥劑量，記錄術畢拔除氣管導管時間、手術時間。⑵血流動力學。采用病人監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，國械注準20173071480，型號：beneVision N1）記錄麻醉誘導后5 min、20 min患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MBP）變化。⑶疼痛評分。于術后2、12、24、48 h采用疼痛數字評分法（NRS） [6]評價患者靜息時、活動時疼痛程度，分值范圍0～10分，疼痛程度與分值成正比。⑷不良反應。統計兩組患者麻醉后48 h內惡心嘔吐、尿潴留、頭暈嗜睡發生情況。不良反應總發生率等于各項不良反應發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，多時點比較采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，麻醉前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 聯合組患者瑞芬太尼用藥劑量、七氟醚吸入濃度均低于常規組，拔除氣管導管時間短于常規組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血流動力學指標比較 與麻醉誘導后5 min比，兩組患者麻醉誘導后20 min的SBP、DBP、MAP、HR水平均降低，且聯合組均較常規組更低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后疼痛評分比較 與術后2 h時比，術后12、24、48 h常規組患者靜息、活動時NRS評分均呈降低趨勢，聯合組患者靜息、活動時NRS評分均呈升高后降低趨勢，術后2～48 h聯合組均較常規組更低，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應比較 兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隨著我國微創技術的飛速發展，肩關節鏡手術在臨床應用中已取得顯著成果，其手術創傷小，術中術野清晰，能降低對血管神經的損傷，患者術后發生感染的風險較小，可促進患者術后恢復。肩關節鏡手術體位具有一定特殊性，對麻醉方案的實施也提出了較高的要求，除保障患者安靜不動外，還需維持血流動力學穩定[7]。全身麻醉為肩關節鏡患者常規采用的麻醉方案，是指麻醉藥物經過肌肉注射、靜脈注射或呼吸道吸入進入患者體內，可暫時抑制患者中樞神經系統，使其全身痛覺、運動感覺消失，抑制患肢反射，幫助骨骼肌松弛，使手術治療順利開展，但阿片類等麻醉藥物的用量較大，患者術后易發生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應，且對患者血流動力學控制效果不佳[8]。近年有研究指出，在全身麻醉基礎上，選擇先進行超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯，能提升麻醉效果，降低對血流動力學的負面影響[9]。

超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯是通過超聲引導作用，將麻醉藥物經后路肌間溝進行注射，對患者臂叢神經進行阻滯，從而抑制肩關節鏡手術患者患肢運動和感覺神經，便于手術順利開展。本研究結果中，聯合組患者瑞芬太尼用藥劑量、七氟醚吸入濃度均低于常規組，拔除氣管導管時間短于常規組，與麻醉誘導后5 min比，聯合組患者麻醉誘導后20 min的SBP、DBP、MAP、HR水平均較常規組更低，這提示肩關節鏡手術患者全身麻醉實施前，先通過超聲引導展開后路肌間溝臂叢神經阻滯，能降低七氟醚、瑞芬太尼給藥劑量，幫助患者盡早拔除氣管導管，縮短麻醉清醒時間，同時有利于術中血流動力學管理，二者可起到協同作用。究其原因，超聲引導下經后路肌間溝臂叢神經阻滯定位清晰、在穿刺時能避開大血管，提高麻醉阻滯成功率，減少出血、神經損傷等并發癥的發生，復合少量全身麻醉用藥即可達到理想的麻醉效果；其次超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全身麻醉，能在提供良好鎮痛效果的同時，協同全身麻醉實現控制性降壓的干預目的，從而減少患者肩關節內部大量出血概率，便于手術順利開展，促進患者術后康復[10]。常規全身麻醉為獲取更好的麻醉效果，對患者的麻醉用藥劑量較大，會影響肩關節鏡手術患者心臟的收縮能力及血管舒張能力，降低心臟泵功能，減少血管阻力，使血容量降低，導致患者血流動力學異常，使患者術中易出現低血壓等不良事件，增加術后腦卒中、神經損傷等并發癥的發生率，且麻醉用藥劑量較大后患者術后麻醉清醒時間也相應延長；而在全身麻醉前，先給予患者超聲引導下經后路肌間溝臂叢神經阻滯，抑制患肢的感覺神經和運動神經，后續進行全身麻醉時可以有效減少瑞芬太尼、七氟醚用藥劑量，降低麻醉藥物在術中對患者血管、心臟等功能影響，維持血流動力學穩定，患者術后可更早清醒[11]。

本研究結果中，術后2～48 h常規組患者靜息、活動時NRS評分均呈降低趨勢，聯合組患者靜息、活動時NRS評分均呈升高后降低趨勢，且聯合組均較常規組更低，這表明肩關節鏡手術患者采用全身麻醉前，應先考慮用超聲引導協助對患者展開后路肌間溝臂叢神經阻滯，能降低患者術后疼痛程度。超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯對患者肩關節術側的感覺神經和運動神經阻滯效果更明顯，能滿足患者手術鎮痛需求，且患者術后2 h內仍有明顯的鎮痛效果，但隨著術后時間的增加，神經阻滯效果會逐漸消失，患者也會逐漸感覺疼痛，故及時于術后給予自控鎮痛泵干預，能顯著降低患者靜息和運動狀態的疼痛程度，進一步提高鎮痛效果[12]。本研究結果顯示，兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義，這表明在全身麻醉基礎上，通過利用超聲引導協助下，對患者實施后路肌間溝臂叢神經阻滯，不會增加麻醉不良反應。究其原因，神經阻滯可提高全身麻醉用藥精準性，降低麻醉藥物給藥劑量，減少給藥劑量過大而引起的不良反應，安全性較高。

綜上，超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全身麻醉應用于行肩關節鏡手術治療的患者中可提高鎮痛效果，降低血流動力學波動的負面影響，促進患者康復，安全性良好，值得臨床推廣應用。

參考文獻

王鵬， 鄒麗麗， 張曉娟. 腦電雙頻指數監測下腋路臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術中的應用效果[J]. 中國醫學創新， 2024， 21（10）： 15-19.

王玫， 安寧. 超聲引導不同入路的臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術中的應用效果[J]. 臨床醫學， 2021， 41（2）： 18-21.

李麟， 殷國江， 祝雨思， 等. 后路與前外側路連續肌間溝臂叢神經阻滯對肩關節鏡術后鎮痛效果比較[J]. 醫學研究雜志， 2021， 50（6）： 145-149.

國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅）， 中華醫學會運動醫療分會. 關節鏡日間手術臨床實踐專家共識[J]. 中國內鏡雜志， 2020， 26（6）： 1-7.

孫世宇， 郭建榮， 林福清， 等. 超聲引導下臂叢上干和頸淺叢神經阻滯聯合全身麻醉在肩關節鏡手術中的應用[J]. 上海醫學， 2018， 41（11）： 681-685.

李春蕊， 張雯， 樊碧發. 數字評分法（NRS）與口述評分法（VRS）在老年慢性疼痛患者中的比較[J]. 中國疼痛醫學雜志， 2016， 22（9）： 683-686.

宋娟， 朱旭. 氣管插管全身麻醉聯合連續臂叢神經阻滯在肩關節鏡手術中的應用效果[J]. 福建醫藥雜志， 2021， 43（4）： 80-82.

李麗娜， 唐營， 潘淑源. 超聲引導下臂叢神經阻滯復合全身麻醉對肩關節鏡手術患者麻醉效果、應激反應的影響[J]. 系統醫學， 2023， 8（24）： 38-40， 48.

高玉蘭， 付靜萍. B超引導下肌間溝神經阻滯聯合全身麻醉在肩關節鏡手術中的臨床應用[J]. 基層醫學論壇， 2023， 27（23）： 75-78.

趙中保， 吳新海， 劉東升. 超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全身麻醉與單純全身麻醉對肩關節鏡手術患者的對照研究[J]. 醫學理論與實踐， 2021， 34（10）： 1699-1701.

趙龍. 超聲引導下后路肌間溝臂叢神經阻滯復合全身麻醉在肩關節鏡手術的應用[D]. 十堰： 湖北醫藥學院， 2023.

徐魯峰. 超聲引導下后路肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯在前臂手術患者中的應用效果[J]. 中國民康醫學， 2021， 33（14）： 6-8.