腰?-?硬聯合麻醉與硬膜外麻醉穩定剖宮產產婦血流動力學的研究

【摘要】目的 探究腰 - 硬聯合麻醉與硬膜外麻醉對剖宮產產婦麻醉相關指標、麻醉分級及血流動力學的影響。方法 采用隨機數字表法將2020年9月至2024年3月西安市鄠邑區人民醫院收治的81例剖宮產產婦分為對照組（41例）和觀察組（40例）。對照組產婦剖宮產手術中進行硬膜外麻醉，觀察組產婦剖宮產手術中進行腰 - 硬聯合麻醉，兩組產婦均觀察至出院。比較兩組產婦麻醉相關指標、麻醉效果分級，麻醉前（T1）、麻醉起效時（T2）、胎兒娩出時（T3）、手術結束時（T4）血流動力學指標，以及住院期間不良反應發生情況。結果 與對照組比，觀察組產婦麻醉起效時間、感覺阻滯完善時間、麻醉蘇醒時間均縮短；與對照組比，觀察組產婦Ⅰ、Ⅱ級麻醉效果分級占比均降低，Ⅲ級麻醉效果分級占比升高；與T1時比，T2～T4時對照組產婦收縮壓、平均動脈壓及舒張壓均先降低后升高，對照組產婦心率呈現先升高后降低趨勢，觀察組產婦T2～T4時舒張壓均較T1時降低，且T2～T4時觀察組產婦收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均高于對照組，T2時觀察組心率低于對照組（均P<0.05），但觀察組產婦T1～T4時收縮壓、平均動脈壓、心率比較，住院期間不良反應總發生率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。結論 與硬膜外麻醉相比，腰 - 硬聯合麻醉可更好地穩定剖宮產產婦血流動力學，提高麻醉質量，且安全性良好。

【關鍵詞】腰 - 硬聯合麻醉 ; 硬膜外麻醉 ; 剖宮產 ; 血流動力學

【中圖分類號】R614.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.22.0084.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.22.027

剖宮產常適用于出現胎位不正、胎兒窘迫、多胎妊娠、骨盆狹窄、產道梗阻等類型的產婦。剖宮產作為一種重要的分娩手段，能夠在危急時刻為產婦提供保障，但術中麻醉后交感神經阻滯會導致產婦外周血管擴張，引發低血壓，發生胎兒窘迫現象，影響胎兒及產婦的健康安全。因此選擇合理的麻醉方式對保障產婦生命安全至關重要。目前臨床上常選擇硬膜外麻醉，3qBEzT8Dk82DqZIgD5jbpSPFkXTlOyBWyJ2lDl2ry5M=其具有良好的麻醉效果且可控性強，然而該麻醉方式可能會導致產婦的血壓波動，在一定程度上影響血流動力學[1]。而腰 - 硬聯合麻醉是同時采用腰麻和硬膜外麻醉，具有對循環系統影響較小、麻醉平面易于控制的優勢，不僅可發揮明顯的麻醉阻滯效果，還可發揮鎮痛效果，近年來開始被婦產科應用[2]。基于此，本研究旨在對比探究腰 - 硬聯合麻醉與硬膜外麻醉對剖宮產產婦的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將81例2020年9月至2024年3月西安市鄠邑區人民醫院收治的剖宮產產婦分為對照組（41例）和觀察組（40例）。其中對照組產婦孕周33～39周，平均（36.08±0.33）周；年齡32～42歲，平均（37.48±1.07）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）[3]分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級19例；手術方式：橫剖宮產21例，豎剖宮產20例。觀察組產婦孕周33～38周，平均（35.99±0.31）周；年齡33～42歲，平均（37.76±0.99）歲；ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例；手術方式：橫剖宮產23例，豎剖宮產17例。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間可進行比較。納入標準：⑴符合《精編婦產科學》[4]中妊娠的診斷標準；⑵經檢查不能夠經陰道分娩；⑶符合剖宮產指征。排除標準：⑴心、肝、腎等重要臟器存在嚴重功能不全；⑵胎盤異常、過度肥胖、雙胎或多胎妊娠；⑶合并免疫系統疾病。本研究經西安市鄠邑區人民醫院醫學倫理委員會批準，產婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組產婦麻醉前達到適當的禁食、禁飲時間，入室后建立靜脈通路行局部麻醉，并使用生命體征監測儀（沈陽東軟熙康醫療系統有限公司，型號：SCP-XIKANG-3001）監測產婦的各項體征。

對照組產婦進行硬膜外麻醉，產婦采取側臥位，麻醉醫師根據手術部位和產婦情況選擇合適的椎間隙，備皮，使用硬膜外穿刺針于L2～L3間隙進行穿刺進入硬膜外間隙，置入硬膜外導管，注入鹽酸利多卡因注射液（遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41023667，規格：20 mL∶0.4 g）5 mL，觀察產婦的反應和麻醉平面的范圍，根據產婦實際情況每次注射6～10 mL鹽酸利多卡因注射液至硬膜外腔維持麻醉，維持麻醉平面T5～T8水平，即可開始手術。觀察組產婦進行腰 - 硬聯合麻醉，同樣采取側臥位，確定穿刺間隙后備皮，先進行硬膜外穿刺，操作同對照組，當穿刺針到達硬膜外間隙后，引導腰穿刺針進一步深入至蛛網膜下腔，當有腦脊液流出時，緩慢注入10 mg 鹽酸羅哌卡因注射液（濟川藥業集團有限公司，國藥準字H20203095，規格：10 mL∶100 mg）完成脊麻。然后退出脊麻針，經硬膜外穿刺針向頭端置入3 cm硬膜外導管，固定好后經導管注射鹽酸利多卡因注射液3 mL，麻醉平面維持T5～T8水平，進行手術。

兩組產婦術后可經肌內注射鹽酸哌替啶注射液（青海制藥有限公司，國藥準字H63020021，規格：2 mL∶100 mg）鎮痛，50 mg/次，用藥間隔為6 h，鎮痛時間結合產婦實際情況決定。兩組產婦均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ⑴麻醉相關指標。記錄兩組產婦術中麻醉起效時間、感覺阻滯完善時間及麻醉蘇醒時間。⑵麻醉效果分級。將產婦麻醉后的效果分為4級，0級標準為麻醉失敗，需改用其他麻醉方法；Ⅰ級標準為麻醉效果欠佳，產婦疼痛明顯；Ⅱ級標準為麻醉效果尚好，產婦有輕度疼痛；Ⅲ級標準為麻醉效果完善，產婦無痛、安靜[5]。⑶血流動力學指標。使用生命體征監測儀檢測兩組產婦麻醉前（T1）、麻醉起效時（T2）、胎兒娩出時（T3）、手術結束時（T4）收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率。⑷不良反應。記錄兩組產婦住院期間胃腸不適、寒戰、下肢麻木、頭暈等不良反應發生情況，不良反應總發生率=[（胃腸不適+寒戰+下肢麻木+頭暈）例數/總例數]×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料經S-W檢驗符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，麻醉前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦麻醉相關指標比較 與對照組比，觀察組產婦麻醉起效時間、感覺阻滯完善時間、麻醉蘇醒時間均縮短，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組產婦麻醉效果分級比較 與對照組比，觀察組產婦Ⅰ、Ⅱ級麻醉效果分級占比均降低，Ⅲ級麻醉效果分級占比升高，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組產婦血流動力學指標比較 與T1時比，T2～T4時對照組產婦收縮壓、平均動脈壓及舒張壓均先降低后升高，對照組產婦心率呈現先升高后降低趨勢；觀察組產婦T2～T4時舒張壓均較T1時降低，T2～T4時觀察組產婦收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均高于對照組，T2時觀察組心率低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）；但觀察組產婦T1～T4時收縮壓、平均動脈壓、心率比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

2.4 兩組產婦不良反應發生情況比較 兩組患者住院期間不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

剖宮產手術是否成功與術中麻醉方式密切相關，良好的麻醉方式可快速起效，且鎮痛效果良好，有利于改善母嬰結局。硬膜外麻醉在產科廣泛應用，具有起效快、作用時間較長的特點，但硬膜外麻醉存在麻醉不徹底、牽拉反應明顯等現象，會影響產婦術中麻醉效果。

腰 - 硬聯合麻醉深入至蛛網膜下腔，局部麻醉藥物直接注入蛛網膜下腔后快速接觸產婦脊神經根，起效快，短時間內即可達到較好的感覺阻滯效果；由于藥物在蛛網膜下腔的分布相對局限，且藥物代謝和清除較快，因此產婦蘇醒時間較短[6]；腰 - 硬聯合麻醉可以通過追加藥物對麻醉平面和深度進行微調，從而實現更精準的麻醉分級控制，且能夠及時有效地對麻醉藥物的劑量進行調整，可以更精準地控制麻醉平面和深度，滿足不同手術的需求，實現更細致的麻醉分級調控，還可減少剖宮產產婦術中局麻藥的用量，因此可以有效規避腰麻可能引發的呼吸抑制、循環系統相關的不良事件，確保分娩過程的安全性，且對呼吸系統的影響相對較小[7]。本研究中，與對照組比，觀察組產婦麻醉起效時間、感覺阻滯完善時間、麻醉蘇醒時間均縮短，觀察組產婦Ⅰ、Ⅱ級麻醉效果分級占比均降低，Ⅲ級麻醉效果分級占比升高，這提示腰 - 硬聯合麻醉應用于剖宮產產婦中，可提高麻醉質量，麻醉效果良好。

收縮壓、舒張壓、心率、平均動脈壓是評價產婦血流動力學的重要參數，收縮壓和舒張壓是產婦血壓測量的基本參數，其與產婦的生理狀態密切相關；心率體現胸腔內壓力的變化，亦可間接反映收縮壓和舒張壓的變化態勢，平均動脈壓有助于隨時檢測產婦的血壓波動情況[8]。腰 - 硬聯合麻醉會阻滯交感神經纖維，導致交感神經張力下降，交感神經對血管的收縮作用減弱，促使阻力血管擴張，引起外周血管阻力降低，進而導致收縮壓、舒張壓及平均動脈壓波動較小；同時，腰 - 硬聯合麻醉可以抑制交感神經阻滯，有助于減少對循環系統的影響，穩定心率，有助于保持血流動力學指標的相對穩定[9]。腰 - 硬聯合麻醉可有效抑制交感神經興奮，增加對腸道的刺激、減少體溫調節中樞的應激反應，從而促進胃腸功能恢復、減少寒戰的發生，且其可以通過合理控制麻醉藥物的劑量和濃度，盡量減少過度的神經阻滯，從而減少下肢麻木的持續時間、維持血壓穩定，減少頭暈[10]。本研究結果顯示，T2、T3、T4時觀察組收縮壓、舒張壓、平均動脈壓均高于對照組，T2時觀察組心率低于對照組；此外，兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義，這說明腰 - 硬聯合麻醉應用于剖宮產產婦中，可以更好地穩定產婦的血流動力學指標，且安全性良好。

綜上，與硬膜外麻醉相比，腰 - 硬聯合麻醉可更好地穩定剖宮產產婦機體血流動力學，提高麻醉效果，且安全性良好，值得臨床推廣應用。

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