基于德爾菲法的冠狀動脈微血管疾病氣滯血瘀證量表制定

摘要目的：制定冠狀動脈微血管疾病（CMVD）有關氣滯證與血瘀證的中醫證素診斷量表。方法：基于德爾菲法，收集整理既往相關文獻及CMVD臨床病例，提取中醫證候數據，去除低頻次條目后，形成了包含98個證候的條目池，并制定專家問卷量表，收集專家意見。結果：經過兩輪專家意見收集，最終入選了21個證候，其中有3個典型證候：胸悶、胸痛及心悸；8個與氣滯證密切相關的證候：氣行覺舒、善太息、脅肋脹痛、發病與情志相關、急躁易怒、抑郁、焦慮、脈弦；10個與血瘀證相關的證候：心胸刺痛、背痛徹心、面色晦暗、唇甲青紫、舌下絡脈迂曲、舌底絡脈青紫、舌體有瘀斑瘀點、舌淡暗或淡紫、舌紫暗、脈澀。結論：CMVD氣滯證與血瘀證包含了21個條目，為CMVD中醫規范化診療提供了依據。

關鍵詞冠狀動脈微血管疾病；氣滯血瘀證；德爾菲法；量表制定

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.24.001

The Development of Diagnostic Scale for Coronary Microvascular Disease with Qi Stagnation and Blood Stasis Based on the Delphi Method

GAO Mengjie WEN Wei ZHANG Yangfang YAN Yuxin JIANG Lulian CHEN Keji ZHAO Fuhai

1.Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China; "2.Xiyuan Hospital， China Academy of Medical Sciences， Beijing 100091， China; 3. National Clinical Research Center for Cardiovascular Diseases of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100091， China

Corresponding AuthorZHAO Fuhai， "E-mail： 13911134962@163.com

AbstractObjective：To develop a diagnostic scale for coronary microvascular disease（CMVD） related to Qi stagnation and blood stasis.Methods：Based on the Delphi method，the previous relevant literature and clinical cases of CMVD，were collected， "the data of traditional Chinese medicine（TCM） symptom was extracted，the low-frequency items were removed to forme an item pool containing 98 symptoms，and "an expert questionnaire scale "with expert opinions was "developed.Results：After two rounds of expert opinion collection，21 symptoms were finally selected，including 3 typical symptoms：chest tightness，chest pain，and palpitations.Eight symptoms closely related to Qi stagnation syndrome：Qixing Jueshu，better breathing，flank and rib pain，morbidity and related-emotion，irritability，depression，anxiety，and "tensive pulse.Ten symptoms associated with blood stasis syndrome：stabbing heart，back pain，dull complexion，bruising of the lip nails，tortuous veins under the tongue，bruising of the veins at the bottom of the tongue，ecchymosis and petechiae on the tongue，pale or light purple tongue，purple and dark tongue，and astringent pulse.Conclusion：The TCM syndrome elements diagnostic scale about Qi stagnation and blood stasis of CMVD includes 21 symptoms，and can provide a reference for the standardization of TCM syndrome research.

Keywordscoronary artery microvascular disease; Qi stagnation "blood stasis; Delphi method; scale development

冠狀動脈微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）指由于冠狀動脈微血管功能和（或）結構異常造成的心肌供血不足及心肌血流量的調節失常，從而引起一系列心肌缺血主觀癥狀和（或）客觀依據的一類疾病。CMVD早期被稱作“心臟X綜合征”［1］，后被命名為“微血管性心絞痛”［2］，直到2013年，歐洲心臟病學會正式命名為“冠脈微血管功能異常”［3］，后來隨著研究的深入，2017年，中華心血管病學將本病命名為“冠狀動脈微血管疾病”［4］。CMVD既可見于冠心病病人（冠狀動脈狹窄程度＞50%），又可見于非阻塞性冠狀動脈缺血（ischaemia with non-obstructive coronary arteries，INOCA），即冠狀動脈未見明顯狹窄，狹窄程度小于50%。研究發現因胸痛入院接受冠狀動脈造影檢查的病人中，有近40%的病人冠狀動脈未見明顯狹窄［5］。在我國，INOCA的患病率約為20%［6］，其中約50%的INOCA為CMVD［7］。而CMVD已經成為INOCA主要發病機制之一［8］。與冠狀動脈明顯狹窄的病人相比，INOCA病人雖有胸痛表現，但在臨床上常常得不到規范化的診斷與治療［9］，且冠狀動脈功能學檢測尚未在臨床工作中大規模開展，CMVD往往易漏診。近些年，CMVD研究引起了大量臨床工作者的關注，此類病人生活質量嚴重受損，更易罹患射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF），常因反復住院和重復的血管造影占用大量的衛生資源［10］。一項臨床研究納入了263例HFpEF病人，其中評估了201例病人冠狀動脈血流儲備（CFR），有近75%的病人診斷為微血管循環障礙（CFR＜2.5），且心血管死亡、因心力衰竭反復住院等不良事件的發生率明顯升高［11］。中醫領域無相關CMVD的敘述，常根據胸痛這一典型的臨床表現將其歸屬于“胸痹”范疇。CMVD常見的中醫證候要素為血瘀、痰濁、氣虛、氣滯、陰虛、陽虛；氣滯血瘀證、痰瘀互結證、陽虛血瘀證、氣虛血瘀證為最常見的中醫證型［12］。本研究依據德爾菲法，收集CMVD病人中醫證候條目池，依據專家意見制作出CMVD氣滯血瘀證中醫證候量表。

1資料與方法

1.1工作組的設立

成立冠狀動脈微血管疾病課題工作組。核心工作組統籌全局，擬定研究主題與工作思路，成員包括經驗豐富的臨床專家、長期從事心血管醫學研究的科研工作者。

1.2中醫證候條目池的構建

本研究中醫證候條目池由兩部分構建，一部分是從既往文獻中獲取，一部分是從中國中醫科學院西苑醫院病例中獲取。

1.2.1文獻檢索

本研究通過計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方（WanFang）、維普（VIP）及中國生物醫學文獻服務數據庫（CBM）4個數據庫獲取與CMVD相關文獻，具體檢索方法：以“冠狀動脈微血管疾病OR冠狀動脈微血管病變OR冠狀動脈微血管功能障礙OR冠脈微血管病變OR冠脈微血管疾病OR冠脈微血管功能障礙OR冠狀動脈微循環障礙OR冠脈微循環功能障礙OR X綜合征”以及“中醫OR證候OR癥候OR證型OR證素OR中醫藥OR中西醫OR中藥OR病案OR病例OR四診OR舌OR脈”為檢索詞，中間用“AND”連接，檢索時間為各庫建庫至今，最終納入4 565篇文獻。之后依據設置的納入及排除標準確定最終納入的文獻。納入標準：1）涉及CMVD為主要疾病的研究；2）涵蓋中醫證候（氣虛痰濁）的文獻。排除標準：1）非臨床研究文獻；2）重復發表或內容相似的文獻。具體實施步驟：第1輪，閱讀題目摘要，排除動物實驗、綜述、Meta分析等非臨床研究文獻以及重復發表的文獻。第2輪，閱讀全文，排除內容相似文獻，選取涉及CMVD中醫證候的研究。從納入的文獻中提取CMVD的證候。

1.2.2臨床病例回顧

從中國中醫科學院西苑醫院病例系統中獲取2022年1月—2023年11月診斷為CMVD病人的病例，從中提取病人證候。CMVD的診斷根據2020年發布的《中國多學科微血管疾病診斷與治療專家共識》［13］中關于CMVD的診斷標準：1）心肌缺血的癥狀；2）心肌缺血的客觀證據；3）非梗阻性冠狀動脈疾病，冠狀動脈CT血管造影（CTA）或侵入性冠狀動脈造影結果顯示冠狀動脈血管直徑狹窄＜50%；4）冠狀動脈微循環功能受損的客觀證據，冠狀動脈慢血流現象［心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）幀數＞25］，經定向血流分數（quantitative flow ratio，QFR），滿足QFR＞0.8，微循環阻力指數（IMR）＞2.5 mmHg·cm/s。

1.2.3量表條目整合

完成中醫證候數據提取，去除頻次較低的證候，并且對舌脈證候進行拆分，如脈弦澀拆分成脈弦、脈澀。之后參照2015年發布的《中醫臨床診療術語第2部分：證候》［14］，對所獲取的證候進行進一步整合，例如：易汗出-汗出；食少、納呆-納差；大便無力、排便不暢、排便困難-便秘；氣促、喘不得臥-喘促；心慌、悸動、心中悸動不安-心悸；語聲低微、聲音低怯-聲音低微；上肢麻木、四肢麻木、軀體麻木-肢體麻木。最后本工作組獲取了98條證候條目，詳見表1。

最后，工作組將形成的條目進行初步匯總，設計成初步的調查問卷。調查在中國中醫科學院西苑醫院心血管科進行，隨機給30例住院病人發放問卷，進行詢問。結果顯示，近50%被調查的病人對于“善太息”“盜汗”條目存在疑問，但經醫生解釋后，30例住院病人對上述條目均有著清晰的理解，能明確相關證候的具體表現，整體證候問卷條目池較為滿意。

1.3問卷的形成

本研究依據德爾菲法制訂CMVD中醫證候專家問卷調查表，問卷由中醫證候條目池、熟悉程度、推薦程度、判斷依據4部分構成，各部分賦值見表2。德爾菲法在1946年由美國的蘭德公司總結并描述為一種專家共識的方法，即通過匿名向專家征求意見，在對結果進行統計后向專家反饋，專家再次總結判斷提出意見，如此反復直至意見統一的方法。

1.4問卷調查

1.4.1調查方法

本問卷調查采用線上方式，將問卷以網絡連接分別發放于心血管領域的專家，由專家單獨填寫。本研究共進行兩輪問卷調查，第1輪將涉及的共識度＞2/3，推薦程度的均值≥4，權威程度＞0.7，并且變異系數＜0.7為保留的條目，即專家達成共識的條目。將涉及的共識度＞2/3，推薦程度的均值≥3，但≤4，并且變異系數＜0.7的條目納入第2輪的調查問卷。

1.4.2專家信息

第1輪參與專家有29人，第2輪參與專家有36人，第2輪較第1輪額外增補6名專家。兩輪專家涉及北京、黑龍江、廣東、浙江、河南、重慶等多地區大型三級甲等綜合醫院的醫生。第1輪參與的專家主要來自中國中醫科學院西苑醫院，其中，最高學歷為博士研究生，最低學歷為碩士研究生。為確保量表制定的準確性，第2輪參與專家來源地區更加廣泛，專業性更強，增加了來自黑龍江、廣東、浙江、河南省份的專家。第2輪參與人員中，副主任醫師17人，主任醫師16人，主治醫師3人。其中，最高學歷為博士研究生，最低學歷為碩士研究生。

1.4.3積極系數

專家積極系數通過應答率來表示，應答率（%）＝參與專家數/全部專家數，一般應答率＞60%結果較好，反映專家對本課題的參與性及重視。第1輪發放調查問卷30份，回收29份，應答率為96.7%，第2輪發放調查問卷36份，回收36份，應答率為100%，表明專家參與度高，積極性強，較為重視本課題。

1.4.4專家集中程度

集中程度是指專家意見集中程度，包括均值（x）、滿分比（K）及不重要性百分比（R）等。x指各條目專家評分的平均值，K即滿分專家數與專家總數的比值，兩數值與專家意見集中程度成正比，而R指給予零分的專家數與專家總數的比值，其比值則與該條目重要性成反比。

1.4.5專家協調程度

協調程度指專家對所評價的條目是否存在較大的分歧。通過計算肯德爾和諧系數（Kendall′s W）及變異系數得出。變異系數＝各條目專家評分的標準差（SD）/均值（x）。

1.4.6專家權威程度

專家權威程度是指問卷調查結果的權威度，由熟悉程度和判斷依據決定。一般認為≥0.7為權威程度較高。

2結果

2.1第1輪問卷調查結果

經過第1輪問卷調查，共有9個證候入選（見表1），即共識度＞2/3，推薦程度的均值≥4，權威程度＞0.7，并且變異系數＜0.7，其中，與氣滯血瘀相關的有7條，分別為胸痛、胸悶、舌下脈絡迂曲、舌體有瘀斑瘀點、舌底脈絡青紫、焦慮、氣行覺舒（胸悶不適癥）。其中，有50個證候共識度＞2/3，推薦程度的均值≥3，但≤4，并且變異系數＜0.7，經工作組協商討論后，將50個證候進行整合，并篩選出氣滯血瘀證證候，最終有18個與氣滯血瘀證相關的證候及10個分型不確定的證候進入到第2輪專家問卷調查。詳見表3。

2.2第2輪問卷調查結果

在第2輪調查的18個證候中共有12個證候符合篩選條件，詳見表4。兩輪過后，最終共有21個證候入選。其中，有3個典型證候：胸悶、胸痛及心悸；8個與氣滯證密切相關的證候：氣行覺舒、善太息、脅肋脹痛、發病與情志相關、急躁易怒、抑郁、焦慮、脈弦；10個與血瘀證相關的癥候：心胸刺痛、背痛徹心、面色晦暗、唇甲青紫、舌下絡脈迂曲、舌底絡脈青紫、舌體有瘀斑瘀點、舌淡暗或淡紫、舌紫暗、脈澀。

2.3信度評價

上述21個證候的格朗巴赫α（Cronbach′s Alpha）系數均＞0.8，P＜0.001，差異有統計學意義。

3討論

目前臨床上常將CMVD歸屬于中醫“胸痹”范疇，其主要臨床表現為發作性胸痛，與胸痹癥狀相似，但兩者病位不同。胸痹病位在“心”，而CMVD病位在“孫絡”。《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”。孫絡為脈絡的最小分支，是遍布人體周身網絡分支。張景岳《類經·經絡類》曰：“凡人遍體細脈，即皆膚腠之孫絡也”。微血管是人體血液循環系統末梢部分，遍布人體各組織及器官，既是血液循環的通路，又是物質代謝、能量交換的重要場所，這與孫絡的滲灌氣血、濡養代謝功能相似。從分布走行、解剖特點及生理功能角度來看，孫絡與微血管相似度極高［15］。吳以嶺在脈絡學說的基礎上，從微血管及微循環角度出發，提出了“孫絡-微循環”這一概念［16］，并以此為切入點，提出四類微觀病理特征——孫絡絀急、孫絡疏失、孫絡瘀阻及孫絡滋生［17］。由此可見，雖然CMVD與胸痹癥狀相似，但兩者病位卻不同。

本研究基于德爾菲法收集既往文獻及病例證候數據，整合專家意見，最終整理出21個與氣滯證及血瘀證相關的證候。其中，胸悶、胸痛及心悸是CMVD病人常見癥候。現代醫學認為CMVD的發病機制是由于血管內皮舒縮功能障礙、炎性反應、心臟自主神經功能紊亂等導致的微血管功能障礙，或是由于小動脈的不良重塑導致的微血管結構異常［18］。然而無論是功能異常還是結構異常，均會導致CFR下降。當病人情緒激動或者活動量增加時，心肌需氧量增加，而CMVD病人冠狀動脈供血不足，故會引發胸悶、胸痛及心悸。而中醫認為是由于人體氣血運行不暢，絡脈阻滯，孫絡失其濡養功能，故而發病。在CMVD病變初期，氣機郁滯為始變環節。在入選的21個證候中，與氣滯證相關聯的證候有氣行覺舒、善太息、脅肋脹痛、發病與情志相關、急躁易怒、抑郁、焦慮、脈弦。研究發現，CMVD多發于女性，此類女性體內激素水平波動大，情緒不穩，易發焦慮抑郁。研究發現，在INOCA人群中，CFR＜2的病人焦慮抑郁評分更高，并且焦慮、抑郁是低CFR值的獨立危險因素［19］。有研究發現，與健康對照組相比，CMVD病人遭遇的受壓事件更多、精神心理疾病的患病率更高［20］。這可能與心理應激可以通過炎癥反應及神經內分泌功能紊亂兩種途徑影響冠狀動脈微血管舒縮功能，誘發CMVD有關。從中醫角度來看，肝五行屬木，喜條達惡抑郁，且主疏泄，可調暢人體氣機，故若情志不暢，則肝失疏泄，氣機郁滯，孫絡失養。因此類病人發病與情志變化密切相關，平素可見焦慮、抑郁、急躁易怒，伴有脅肋脹痛、氣行覺舒、善太息等癥狀，均與人體氣機失調有關，此階段往往以微血管功能損傷為主。隨著病變的發展，人體內氣血津液運行不暢，脈絡瘀滯，血液停滯，瘀血隨之而生，由以功能受損為主逐步轉化為以結構受損為主。在最終入選的結果中，有10個與血瘀證相關的證候：心胸刺痛、背痛徹心、面色晦暗、唇甲青紫、舌下絡脈迂曲、舌底絡脈青紫、舌體有瘀斑瘀點、舌淡暗或淡紫、舌紫暗、脈澀。在此階段，由于絡脈滲灌氣血功能進一步下降，心肌失去濡養，故胸悶胸痛較前加重，可表現為心胸刺痛，甚則背痛徹心。氣血凝滯，脈絡血行不暢，津液無法遍布全身，故表現為面色晦暗、唇甲青紫、舌下絡脈迂曲、舌底絡脈青紫、舌體有瘀斑瘀點、舌淡暗或淡紫、舌紫暗、脈澀。

目前，CMVD已經成為當前心血管研究領域的熱點與難點，其診斷與治療仍存在較大爭議。中醫根據其臨床證候將其歸屬于“胸痹”范疇，未能突現CMVD中醫特點。本研究收集整理既往文獻及病例，整合專家意見，確定了21條與氣滯證及血瘀證相關證候。然上述結果只代表部分專家意見，尚未在臨床上經過檢驗，其可行性未知，仍需進一步研究。

參考文獻：

［1］KEMP H G Jr，VOKONAS P S，COHN P F，et al.The anginal syndrome associated with normal coronary arteriograms.Report of a six year experience［J］.The American Journal of Medicine，1973，54（6）：735-742.

［2］CANNON R O，EPSTEIN S E.\"Microvascular angina\" as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries［J］.The American Journal of Cardiology，1988，61（15）：1338-1343.

［3］Task Force Members，MONTALESCOT G，SECHTEM U，et al.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease：the task force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology［J］.European Heart Journal，2013，34（38）：2949-3003.

［4］張運，陳韻岱，傅向華，等.冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識［J］.中國循環雜志，2017，32（5）：421-430.

［5］RAHMAN H，CORCORAN D，AETESAM-UR-RAHMAN M，et al. Diagnosis of patients with angina and non-obstructive coronary disease in the catheter laboratory［J］.Heart，2019，105（20）：1536-1542.

［6］PENG C F，NIE S P，SUN Y X，et al. Non-obstructive coronary artery disease in Chinese patients with angina diagnosed by coronary angiography：a retrospective study［J］.Cardiology Discovery，2021，1（4）：223-227.

［7］ANDERSON R D，PETERSEN J W，MEHTA P K，et al.Prevalence of coronary endothelial and microvascular dysfunction in women with symptoms of ischemia and no obstructive coronary artery disease is confirmed by a new cohort：the NHLBI-sponsored women′s ischemia syndrome evaluation-coronary vascular dysfunction（WISE-CVD）［J］.Journal of Interventional Cardiology，2019，2019：7169275.

［8］隆吉俐，王浩.缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病中冠狀動脈微血管功能障礙的研究進展［J］.中國循環雜志，2023，38（9）：990-993.

［9］FORD T J，STANLEY B，GOOD R，et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in angina：the CorMicA trial［J］.Journal of the American College of Cardiology，2018，72（23 Pt A）：2841-2855.

［10］SUCATO V，NOVO G，SALADINO A，et al.Coronary microvascular dysfunction［J］.Minerva Cardioangiol，2020，68（2）：153-63.

［11］HAGE C，SVEDLUND S，SARASTE A，et al.Association of coronary microvascular dysfunction with heart failure hospitalizations and mortality in heart failure with preserved ejection fraction：a follow-up in the PROMIS-HFpEF study［J］.Journal of Cardiac Failure，2020，26（11）：1016-1021.

［12］《冠狀動脈微血管疾病中西醫結合診療專家共識》項目組.冠狀動脈微血管疾病中西醫結合診療專家共識［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2022，20（21）：3841-3850.

［13］中國老年醫學學會心血管病分會.中國多學科微血管疾病診斷與治療專家共識［J］.中國循環雜志，2020，35（12）：1149-1165.

［14］上海中醫藥大學，中國中醫科學院中國醫史文獻研究所，福建中醫藥大學，等.中醫臨床診療術語第2部分：證候［M］.北京：中國標準出版社，2021：416.

［15］王朋，楊明會，李紹旦，等.孫絡與微血管相關性探析［J］.環球中醫藥，2012，5（10）：736-738.

［16］常成成，魏聰，吳以嶺.脈絡學說“孫絡-微血管” 概念及其臨床指導意義［J］.中醫雜志，2016，57（1）：7-11.

［17］吳以嶺，賈振華，常麗萍，等.脈絡學說營衛理論指導血管病變防治研究［J］.中國實驗方劑學雜志，2019，25（1）：1-10.

［18］DEL BUONO M G，MONTONE R A，CAMILLI M，et al. Coronary microvascular dysfunction across the spectrum of cardiovascular diseases：JACC state-of-the-art review［J］.Journal of the American College of Cardiology，2021，78（13）：1352-1371.

［19］郭羽西，單迎光，李風祥，等.焦慮抑郁對缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病患者冠脈血流儲備的影響［J］.河南醫學研究，2022，31（10）：1757-1761.

［20］CEKIRDEKCI E I，BUGAN B.Level of anxiety and depression in cardiac syndrome X［J］.Medical Principles and Practice，2019，28（1）：82-86.

（收稿日期：2024-03-24）

（本文編輯王麗）