國醫大師沈寶藩教授“痰瘀同治、心腦同治”經驗述要

2024-12-05 00:00:00任煒煒楊莉黃晶晶李深廣鄧兵吳宏進孫芳園國醫大師沈寶藩傳承工作室

中西醫結合心腦血管病雜志 2024年24期

摘要心腦血管疾病是社會中的常見病、多發病，常心腦同病，嚴重危害老年人群身體健康。本研究通過對國醫大師沈寶藩教授“痰瘀同治、心腦同治”防治老年心腦血管疾病的臨床經驗進行整理和總結，探討其對于老年人心腦血管疾病診治理論基礎和臨床療效，總結“痰瘀同治、心腦同治”系列方設計方法，并附驗案1則?！疤叼鐾?、心腦同治”是順應時代的需求和疾病的生理病理特點而提出，其理論基礎扎實，臨床療效突出，值得推廣應用于臨床。

關鍵詞老年疾?。惶叼鐾危恍哪X同治；沈寶藩

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.24.034

沈寶藩教授為全國第三批國醫大師，全國著名老中醫和中醫內科專家，擅長診治心腦血管疾病。知之愈明，則行之愈篤，在繼承、發揚、創新中醫藥理論和實踐中，沈寶藩教授提出的“痰瘀同治、心腦同治”是臨床診治老年心腦血管疾病重要的學術思想，現將沈寶藩教授臨床用藥經驗和特點總結如下。

1“心腦同治”的病理基礎是心腦同病

心腦血管疾病排名全球死亡原因首位，根據《中國心血管健康與疾病報告2022概要》［1］統計，我國心腦血管疾病患病人數目前已經高達3.3億人，其中老年人口占據多數，迄今仍處于上升階段，疾病負擔下降的拐點仍未出現。動脈粥樣硬化是心腦血管疾病發病的關鍵原因。心腦血管疾病有著相同的危險因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、慢性腎臟病、代謝綜合征、空氣污染）和病因病機（正氣已虛，痰瘀互結），故老年病人常心腦同?。?］。心腦共為神明之主，且腦為元神之府，心為君主之官，藏神之臟，此外，心主血脈，血流行于脈道，連接心腦，兩者相通，在疾病發生發展過程中，常相互影響，從而表現出相似病因病機，故沈寶藩教授“心腦同治”是中醫異病同治理論的具體化應用和深化創新。并且“心腦同治”得到許多同行專家學者的認可和推崇，尚教授團隊通過同時觀察腦心通對前降支結扎心肌缺血模型和大腦中動脈阻塞模型干預療效，發現腦心通能同時降低兩種模型小鼠心肌損傷，同時減輕腦損傷和腦水腫，并提出α-干擾素（IFN-α）、Toll樣受體（TLR）4、TLR7、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是腦心通“心腦同治”關鍵靶點［3］。此外，血府逐瘀湯、酸棗仁湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、逍遙散、補陽還五湯皆為心腦同治的經典名方［3］。

2“痰瘀同源”是老年心腦同病的根本病因

痰生于津，瘀本乎血，津血同源，痰瘀亦同源，并且可互為因果，損傷脈道，痰瘀同源，互為因果，損傷脈道是心腦血管疾病的重要病因病機。朱丹溪提出瘀可因痰生，痰可致瘀：“百病皆生于痰……痰之生，由于脾氣不足，不能致精于肺，而瘀以成焉者也?！倍饵S帝內經》曾論述瘀也可致痰，如《素問》：“瘀血乃百病之源”，《靈樞》：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣。”《諸病源候論》也曾論述因瘀致痰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！碧蹬c瘀致病常互為因果，痰濁久滯留經脈使血行不暢導致血瘀，瘀血停積導致脈道阻滯進而影響津液輸布，從而積聚為痰，《血證論可》亦云：“須知痰水之壅，由瘀血使然?！钡は铺抵床灰?，分內外因，外因有因風與寒或暑與熱而生者，內因有因氣與驚、積飲或多食、嗜食冷物、脾虛、陰虛內熱等。并將痰分為八類：風痰、熱痰、冷痰、暑痰、氣痰、酒痰、脾虛痰、陰火痰。

沈寶藩教授認為以上八種分類，多求乎因，當今社會多嗜食肥甘厚膩，情志不節，老年心腦血管疾病病人多以風痰、冷痰、陰火痰多見，風痰多眩，多見于高血壓、眩暈病人，此風又分為外風和內風，所謂內風是指肝腎陰虛生風動痰，故多補益肝腎之陰，平肝潛陽，風息而痰自止；冷痰則見于嗜食肥甘厚膩、寒濕困抑心脾，心陽不振、脾陽虧虛則痰濁內生，損傷脈道，多見于中風、冠心病、心悸等病人，治宜溫益心脾，冷痰得溫則自止；陰火痰則見于飲食勞倦，脾精不能上達于肺，陰火上炎肺受火侮不得清肅下行，由是津液煉灼而生痰不生血，痰瘀互結于脈道，多見于肺源性心臟病、中風等病人，治宜清金化熱，滋陰潤肺，健脾化痰。老年心腦血管疾病以病因多樣化，病程長，纏綿難愈，反復發作為特點，以痰瘀同病為特點，現代醫學將其細分為痰濁上蒙所致中風，痰濁中阻而致眩暈，痰濁蒙竅之癡呆，痰瘀互結而致胸痛、厥心痛，痰火擾心、瘀阻心脈之心悸等，皆不離痰瘀，因此，沈寶藩教授提出痰瘀同源，互為因果，損傷脈道是老年心腦血管疾病的根本病因。

3“理氣治脾、滌痰通瘀”為痰瘀同治的關鍵

善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣，蓋病則氣壅而不能施化或氣弱而不能流行，故治痰少分虛實，“理氣治脾、滌痰通瘀”為痰瘀同治的關鍵。老年人群隨年齡增長，臟腑功能減退，五臟虛衰，血行不暢導致血瘀為??；瘀血阻滯脈道，津水輸布不利，聚集成痰濕；老年素體虛弱，久坐久臥則氣血運行緩慢致瘀血痰阻等病理產物生成。沈寶藩教授曾對270余例老年心血管病病人舌苔、脈象進行統計，結果顯示，舌像以暗舌（暗紅、暗紫）為主、舌苔以膩苔（薄膩、厚膩、黃膩）、脈象以弦脈和滑脈為主，其揭示了老年心腦血管疾病痰瘀同病的基礎［5］。沈寶藩教授在診治心腦血管疾病的臨床實踐中不斷探索，先后創制了體現痰瘀同治、治療多種病癥的驗方和制劑，在臨床處方用藥方面，始終貫徹心腦同治、痰瘀同治的理論核心［6-7］。痰瘀致病可引起機體從表到里，從上到下，臟腑經絡四肢百骸，氣血陰陽等廣泛的病變，其中心腦血管疾病與痰瘀的關系最為密切，由于痰瘀常并見，且互為影響，獨去其一，病難根除，因此，痰和瘀必須同時祛除，兼顧治療，即治痰同時加用活血化瘀之法，治瘀血病證加用去除痰濕之藥。

痰瘀同治法根據痰濁瘀血的部位，程度，新舊，深淺，大小，內外，臟腑，經絡等進行個體化治療，同時根據病情的寒熱虛實、主次緩急、痰瘀衍生的先后順序，審證求因，辨證論治。因痰為陰邪，選藥當甘溫并用，佐以辛苦?！饵S帝內經》中云：“形不足者，溫之以氣”，故曰甘溫益氣。處方用藥甘味藥可健脾補氣，配伍溫藥加強甘藥的療效，如黃芪、白術、茯苓、太子參、法半夏、炒薏苡仁、石菖蒲、遠志。苦辛通降，苦味如蓮子心、蘇梗、黃連、枳殼等。辛味如薤白、厚樸、陳皮、砂仁、干姜、吳茱萸、香附等為佐，配伍溫通藥增陽豁痰降逆，可杜痰濕內生之源。在此基礎上，配以紅花、當歸、丹參、三七、川芎、蜈蚣、僵蠶、地龍、桃仁、紅花痰瘀同治。對于瘀熱重者，可選用涼血祛瘀之赤芍，丹皮，破血消瘀之三菱，莪術，水蛭，痰熱重者，以清潤為宜。若陰虛痰瘀，則選用養陰活血之生地、鱉甲等。痰瘀同病，此類病人往往病久入絡，因濕性黏滯，遷延難愈，病程長，且頑癥多，故難取速效，治當緩圖。若辨證得當，病人服藥后無不適狀，當守法守方繼續原治療方案。

4“痰瘀同治、心腦同治”系列方設計方法

沈寶藩教授根據心腦同治采用痰瘀同治法創制系列方臨床療效確切，其主要設計方法為：分析病因病機后按病因加病位加兼證的方式列方。如創制養心通絡湯用于防止冠狀動脈介入術后再狹窄［8］，其主證：瘀未除，虛仍見。方藥組成包括當歸，紅花，丹參，川芎，黃芪，葛根，生地，瓜蔞，薤白。方中當歸、丹參、紅花、川芎養血活血通絡；生地益氣養陰，瓜蔞、薤白宣痹化痰通絡，由三部分組成。臨證如氣虛甚加黨參、白術；氣陽虛加桂枝；陰虛甚加沙參、麥冬、黃精、太子參；陰虛陽亢，肝內風動去黃芪、葛根，加天麻；溏便納差加炒白術、茯苓、砂仁；血瘀作痛甚加郁金、元胡、九香蟲、蒲黃、五靈脂；痰濕重加菖蒲、遠志、茯苓、厚樸去生地、葛根。沈寶藩教授運用此方尤其強調應按病情的標本虛實緩急而靈活加減。經治后尤其在疼痛緩解之初，就要同時兼顧病人臟腑氣血虛損情況，配伍用藥適加補益類藥物，預防心痛再發；經治療后痰熱偏重加郁金、炒山梔、天花粉，去薤白；陰虛甚者加鉤藤、決明子、地龍、白芍、女貞子，疼痛已持久未發、虛損之證較為明顯時則宜補益扶正為主或溫補陽氣。按病情適當配伍少許祛瘀化痰藥，以鞏固療效。

治療老年呆病的益智治呆湯［9］；助腦出血術后的醒腦開竅湯；緩解及預防冠心病心絞痛的心痛寧方；治療痹癥的治痹通用方等均以上法列方。通方藥物配伍精簡，一般不會超過10味，仔細辨證，按主證進行加減藥物配伍使用。且沈寶藩教授設方注意中西醫結合，取用現代醫學病理的機制選用，如冠心病，使用養心通絡湯后仍當配伍西藥抗栓，降脂穩斑，某些西醫基礎治療均不停用；沈寶藩教授用藥結合現代藥理藥效試驗取用藥物，在有多種藥物選擇時選用現代藥理明確的藥物。沈寶藩教授認為處方用藥特別重視注意辨證，準確辨證選藥方能精純。處方用藥是根據理法而來。辨證論治的全過程為辨證求因，審因論治，依法選方，據方議藥。因此可見選藥是最重要的環節，也是辨證施治過程中最后一個環節。要想做到選藥精純，提高療效，需充分了解藥物的性味歸經、升降沉浮、有毒無毒諸方面因素綜合起來加以考慮。在選藥方面受某一臟腑病變，寒熱虛實的不同及病勢上逆下陷的影響。且選用同一歸經的藥物因其性味不同，也要充分考慮其溫、清、消、補、上升和下降的不同功能［10］。沈寶藩教授選藥精純的另一特點是盡量做到一藥多用，在組方用藥時除重視對主證的治療外，還要考慮到對兼證的改善作用。如有便秘癥候的病人若辨證為痰濁瘀阻證者，會取用桃仁、枳實；同時有熱象者可加用炒山梔；合并心悸病證屬氣虛者重用黃芪、柏子仁；兼陰虛者則柏子仁配用玄參、生地，既能養心陰又能起潤腸通便之效。臨證應用中藥強調有重點、有規律、有目的選藥配伍。以法統藥，藥物按一定的法度加以組方配合，才能更充分地發揮藥物的功用，擴大治療范圍，增進治療效果。沈寶藩教授還指出在臨證處方用藥配伍時要借鑒現代醫學知識和現代科研成果［11］，但決不能離開中醫學的辨證法度。臨證時常見沈寶藩教授結合中醫理論，結合現代科研成果應用。

5驗案舉隅

病人，男，51歲，于2023年5月13日因“反復胸悶不適1年”就診。1年前病人無明顯誘因反復出現胸悶不適，無明顯后背及肩臂放射痛，無明顯汗出，伴頭暈昏沉，心悸乏力，口干，食不知味，大便時溏，至當地醫院就診，冠狀動脈造影示前降支（LAD）中段50%～60%狹窄，余血管未見明顯異常，后長期口服阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣片治療，術后癥狀仍時有發作。既往有腦梗死病史，未遺留肢體癥狀，否認慢性阻塞性肺病病史。查體：神清、精神軟，心肺未見明顯異常，舌暗紅，舌體胖大少津，苔薄膩，脈弦細。西醫診斷：冠心病、腦梗死；中醫診斷：胸痹心痛、中風；中醫辨證：氣陰虧虛、痰瘀互結證；治療：益氣養陰，化痰清瘀；處方：養心通絡湯加減，方藥如下：當歸10 g，丹參15 g，紅花10 g，川芎10 g，黃芪12 g，葛根15 g，瓜蔞13 g，薤白10 g，厚樸15 g，法半夏10 g，茯苓15 g，生白術15 g，陳皮6 g，水煎服，每日1劑，早晚飯后30 min溫服。根據癥狀變化隨證加減。

按：沈寶藩教授提出老年心腦血管疾病往往病因復雜，臨診時應先分析病因病機，然后根據病位以及兼證，進行辨證論治。老年心腦血管疾病病人，血瘀和痰阻并存，并互為因果，損傷脈道而致病，故臨床治療時應將痰瘀同治法貫穿始終。遵循治瘀勿忘祛痰，化痰應當活血。沈寶藩教授在辨證論治的基礎上，采用痰瘀同治法治療老年心腦血管疾病取得了較為滿意的臨床效果，如治療心絞痛的“心痛寧”方主方藥用：當歸15 g，紅花10 g，丹參15 g，川芎10 g，生地15 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，氣虛甚者加黨參、白術；陰虛甚者加沙參、麥冬、黃精、太子參；陽虛加桂枝；溏便納差加炒白術、茯苓、砂仁；血瘀作痛甚者加郁金、元胡、九香蟲、蒲黃、五靈脂；痰濕重加菖蒲、厚樸、茯苓、遠志。臨證應根據病情的標本虛實緩急靈活化裁。

轉歸：經辨證治療4周后，病人癥狀明顯改善，囑病人定期醫院復診。

6小結

我國步入高度老齡化時代，心腦血管疾病的發病率逐年增高［12］。心腦同病為大多數老年病人現狀，病因多樣化，病程長，纏綿難愈，反復發作，并且不離“痰”與“瘀”［13-14］，其臨床治療和用藥則更為復雜，應當根據痰濁瘀血的部位、程度、新久、深淺、大小、內外、臟腑、經絡等進行個體化治療，同時根據病情的寒熱虛實、主次緩急、痰瘀衍生的先后順序，審證求因，辨證論治，祛痰化瘀，痰瘀共治?！疤叼鐾?、心腦同治”是順應時代的需求和疾病的生理病理特點而提出，其理論基礎扎實，臨床療效突出，值得推廣應用于臨床。

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