比較視神經(jīng)鞘直徑及其改良方法評估顱內(nèi)壓升高的臨床價值

摘要目的：探究顱內(nèi)高壓病人的視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）及ONSD與眼球橫徑（ETD）比值、視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔直徑（ΔONSD）與正常顱內(nèi)壓人群的差異，評價三者診斷顱內(nèi)壓升高的價值。方法：本研究納入88例顱內(nèi)壓升高病人（高顱內(nèi)壓組），77例顱內(nèi)壓正常病人（正常顱內(nèi)壓組），采用獨立樣本t檢驗比較兩組間ONSD、ΔONSD和ONSD/ETD的差異，采用Pearson相關(guān)性分析評估三者與顱內(nèi)壓的相關(guān)性；繪制受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）評估以上3種方法評估顱內(nèi)壓增高的診斷價值。結(jié)果：高顱內(nèi)壓組ONSD、△ONSD和ONSD/ETD高于正常顱內(nèi)壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；相關(guān)性分析顯示，顱內(nèi)壓與△ONSD（r＝0.823，P＜0.001）、ONSD（r＝0.819，P＜0.001）呈強相關(guān)，與ONSD/ETD（r＝0.670，P＜0.001）呈中等程度相關(guān)。ROC曲線分析顯示，ONSD診斷顱內(nèi)壓升高的最佳臨界值為5.5 mm［AUC＝0.935，95%CI（0.895，0.976）］，診斷敏感度為89.5%，特異度為92.2%；ΔONSD最佳臨界值為2.9 mm［AUC＝0.904，95%CI（0.858，0.950）］，敏感度為75.6%，特異度為92.2%；ONSD/ETD最佳臨界值為0.237 mm［AUC＝0.875，95%CI（0.823，0.928）］，診斷敏感度為86.0%，特異度為77.9%。結(jié)論：超聲測量ONSD、ΔONSD和ONSD/ETD均與顱內(nèi)壓值密切相關(guān)，可以作為顱內(nèi)壓升高的篩查手段，以及其他無法完善腰椎穿刺術(shù)的替代方法，其中ONSD的診斷效能最佳，但該方法不能取代有創(chuàng)的顱內(nèi)壓測量方法。

關(guān)鍵詞顱內(nèi)壓；視神經(jīng)鞘直徑；視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔直徑；眼球橫徑

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.24.030

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力，顱內(nèi)壓的測量單位通常以毫米汞柱（mmHg）或毫米水柱（mmH2O）表示。過高的顱內(nèi)壓以及長時間保持高顱壓水平會導(dǎo)致腦灌注壓降低，進而引起腦組織缺血、缺氧。因此，早期準確識別顱內(nèi)高壓對于病人的及時干預(yù)、降低病死率及改善不良預(yù)后至關(guān)重要［1］。

顱內(nèi)壓監(jiān)測的金標準包括腦室測壓管［2］、腦實質(zhì)換能器［2］以及腰椎穿刺術(shù)（lumbar puncture，LP）［3］。然而上述有創(chuàng)檢查均有出血和感染的風(fēng)險，且可能給病人帶來經(jīng)濟上的壓力和生理上的痛苦［4］。近年來，無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測方法越來越受到臨床的重視。視神經(jīng)鞘（optic nerve sheath，ONS）包繞著視神經(jīng)（opticnerve，ON），是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜及軟膜的延續(xù)，其中分布著具有彈性的纖維小梁，當(dāng)顱內(nèi)壓力增高時，壓力傳導(dǎo)至ONS，纖維小梁伸展，視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）迅速增大［5］。一項薈萃分析也表明，ONSD和顱內(nèi)壓兩者有強相關(guān)性［6］，因此，ONSD被認為是無創(chuàng)評估顱內(nèi)壓升高的一個很好的工具。目前可通過眼眶磁共振、CT、超聲進行ONSD測量，既往研究也證實了這3種方式的一致性［7-9］。因為便捷、可重復(fù)操作等優(yōu)點，床旁超聲下ONSD測量變得越來越普遍，尤其是在重癥腦損傷病人中［10-11］。但是，影響ONSD值的因素眾多，以及目前報道的研究中ONSD診斷顱內(nèi)壓增高的標準各異，可從4.5 mm到6.0 mm［12］。多項研究表明，ONSD的大小具有個體差異，因此，引入視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔直徑（ΔONSD）、眼球橫徑（ETD）來協(xié)助預(yù)測顱內(nèi)壓升高［13-15］。本研究比較ONSD、ΔONSD、ONSD/ETD 3種方式評估顱內(nèi)壓升高，進一步探索3種方式評估顱內(nèi)壓升高的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標準：1）年齡≥16歲；2）完成腰椎穿刺術(shù)；3）穿刺前完成視神經(jīng)鞘及其相關(guān)指標的超聲檢測。排除標準：1）有眼部疾病者，如青光眼、眼球損傷、視神經(jīng)炎；2）伴精神病不能配合者；3）視神經(jīng)鞘邊界模糊導(dǎo)致無法測量。選擇2022年11月—2023年9月我院收治的完善腰椎穿刺術(shù)的病人163例，以ICP≥200 mmHg作為顱內(nèi)壓升高的標準，將受試者分為高顱內(nèi)壓組和正常顱內(nèi)壓組。該項目方案獲得山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理審查委員會批準，批號：〔2022〕倫理字（K-K0251）號。所有方法均按照相關(guān)指南和規(guī)定進行［16］。病人本人或其監(jiān)護人簽署書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1ONSD及相關(guān)指標測量方法

所有病人在腰椎穿刺前使用便攜式超聲儀（Mindray-M58），由2名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師對每例病人的雙眼進行檢查，在眼球后方3 mm處測量ONSD、視神經(jīng)直徑（OND），每只眼睛進行橫軸2次測量，縱軸2次測量，取8次測量的平均值。再次將探頭與眼睛的橫軸平行掃描，在ONSD和眼球輪廓清楚顯現(xiàn)時凍結(jié)圖像，獲取ETD，每只眼睛測量3次，取平均值。具體測量方法：根據(jù)CLOSED協(xié)議標準化協(xié)議，調(diào)整儀器的輸出功率為5～10 MHz［17］。病人取仰臥位輕閉雙眼，在檢查期間避免活動眼球。操作者手握探頭，涂抹耦合劑，然后將其輕輕地放在病人閉合的眼瞼上，以免對眼球施加過大壓力，將探頭與眼球橫軸平行和垂直，根據(jù)CLOSED協(xié)議標準化協(xié)議［17］，打開彩色多普勒，幫助識別視神經(jīng)走向。圖像顯示清晰時凍結(jié)，使用超聲波系統(tǒng)自帶的生物測量尺測量球后3 mm處ONSD和OND；探頭與眼球平行，圖像中同時顯示晶狀體與視神經(jīng)時測量ETD。并計算ONSD/ETD比值和△ONSD，計算方法為：△ONSD＝1/2（ONSD－OND）。

1.2.2顱內(nèi)壓的測量方法

超聲測量后，由1位經(jīng)驗豐富的神經(jīng)科住院醫(yī)師立即進行腰椎穿刺術(shù)，該住院醫(yī)師對超聲ONSD結(jié)果未知，以毫米水柱（mmH2O）為單位記錄顱內(nèi)壓值，測量上限為330 mmH2O（1 mmH2O＝0.098 kPa）。病人背部與床面垂直，頭向胸前部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，讓軀干呈弓形，定位于兩側(cè)髂棘連線與后正中線的交點為穿刺點，消毒并準備病人下背部區(qū)域的無菌環(huán)境，在定位點進行麻醉和穿刺，當(dāng)穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔時連接測壓管，囑病人緩慢伸直雙腿，待水柱平穩(wěn)后讀數(shù)，即為顱內(nèi)壓值。

1.3基線資料與指標收集

所有病人入院后采集基本信息，包括年齡、性別、腰圍、頭圍、體質(zhì)指數(shù)（BMI）及心率、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。平均動脈壓（MABP）＝1/3×SBP＋2/3×DBP，記錄超聲測量的ONSD、ETD、OND值，并計算△ONSD＝（ONSD－OND）/2。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0及GraphPad Prism 9.3繪圖統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。使用柯爾莫哥羅夫-斯米爾諾夫檢驗評估連續(xù)變量的分布，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，使用t檢驗；偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（Q25，Q75）］表示，使用非參數(shù)檢驗分析。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，使用χ2檢驗或 Fisher確切概率法進行分析。通過皮爾遜相關(guān)分析法分析比較ONSD、△ONSD 和ONSD/ETD之間的相關(guān)性。通過受試者工作特征（ROC）曲線評估以上3種方法診斷顱內(nèi)壓增高的準確性，并使用約登指數(shù)確定最佳閾值。

2結(jié)果

2.1臨床資料

高顱內(nèi)壓組和正常顱內(nèi)壓組臨床資料比較顯示，年齡、性別、BMI、頭圍、腰圍、MABP、心率等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），高顱內(nèi)壓組ONSD、△ONSD和ONSD/ETD高于正常顱內(nèi)壓組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，顱內(nèi)壓與ONSD（r＝0.819，P＜0.001）、△ONSD（r＝0.823，P＜0.001）、ONSD/ETD（r＝0.670，P＜0.001）呈正相關(guān)。詳見圖1。

2.3ONSD、△ONSD、ONSD/ETD診斷顱內(nèi)壓升高的效能

采用ROC曲線分析得到ONSD診斷高顱壓的最佳臨界值為5.5 mm［曲線下面積（AUC）為0.935，95%CI（0.895，0.976）］，即用B超測量的病人雙眼ONSD均值＞5.5 mm時，認為該病人顱內(nèi)壓升高，采用該臨界值得到的診斷敏感度為89.5%，特異度為92.2%。ΔONSD診斷高顱壓的最佳臨界值為2.9 mm［AUC＝0.904，95%CI（0.858，0.950）］，采用該臨界值得到的診斷敏感度為75.6%，特異度為92.2%。ONSD/ETD診斷高顱壓的最佳臨界值為0.237 mm［AUC＝0.875，95%CI（0.823，0.928）］，采用該臨界值得到的診斷敏感度為86.0%，特異度為77.9%。詳見圖2。

3討論

視神經(jīng)鞘包繞視神經(jīng)，是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜及軟膜的延續(xù)，其周圍的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)腦脊液循環(huán)相互溝通，顱內(nèi)壓升高時，視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔也隨之升高，導(dǎo)致ONSD增大。本研究結(jié)果顯示，ONSD與顱內(nèi)壓呈強相關(guān)，△ONSD與顱內(nèi)壓的相關(guān)性大于ONSD，這是由于ONSD是顱內(nèi)壓升高時生理結(jié)構(gòu)上主要改變的部分。

超聲測量ONSD評估顱內(nèi)壓準確性的診斷標準尚未統(tǒng)一，本研究提示ONSD 5.5 mm為診斷顱內(nèi)壓升高的最佳閾值，敏感度為89.5%，特異度為92.2%。Klinzing等［18］在創(chuàng)傷性腦損傷病人的研究中發(fā)現(xiàn)6.4 mm可作為診斷顱內(nèi)壓增高的最佳閾值。Yic等［19］對重癥監(jiān)護室格拉斯哥昏迷指數(shù)≤8的人群進行橫斷面研究，表明超聲測量ONSD＞5.7 mm為顱內(nèi)壓升高的最佳截斷值。Naldi等［20］測量了46例腦出血病人的ONSD，診斷顱內(nèi)高壓的最佳截斷值提出診斷顱內(nèi)高壓的最佳截斷值為5.6 mm。Wang等［21］提出5.5 mm是診斷中重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高的最佳閾值。本研究同Naldi等［20］和Wang等［21］的研究結(jié)果相似。Klinzing等［18-19］的納入人群為重癥病人，本研究納入人群中重癥監(jiān)護31例（19%），格拉斯哥昏迷指數(shù)≤8的病人9例（5.45%），與其研究人群不一致。有研究表明，鎮(zhèn)靜、潮氣末二氧化碳分壓、呼吸機輔助呼吸等可能對ONSD存在潛在的影響［22］。提示藥物深度鎮(zhèn)靜及呼吸機輔助呼吸的病人在使用ONSD評估顱內(nèi)壓升高時需有更高的截斷值。

△ONSD是針對視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔直徑的測量，即隨顱內(nèi)壓水平增高、降低而擴張和收縮的部分。本研究提示，△ONSD與顱內(nèi)壓顯著相關(guān)（r＝0.823，P＜0.001），△ONSD診斷高顱壓的最佳臨界值為2.9 mm，AUC為0.904，診斷敏感度為75.6%，特異度為92.2%。Klinzing等［18］研究發(fā)現(xiàn)，△ONSD與顱內(nèi)壓顯著相關(guān)（r＝0.65，P＝0.01），且預(yù)測能力高于ONSD，并指出3.1 mm是診斷顱內(nèi)壓增高的最佳閾值。Xu等［23］對50例顱骨切除術(shù)后的腦損傷病人進行研究，結(jié)果顯示，△ONSD預(yù)測顱內(nèi)壓升高最佳閾值為3.03 mm，AUC為0.831，預(yù)測能力略強于單獨使用ONSD。本研究結(jié)果同Klinzing等［18］和Xu等［23］的研究結(jié)果在診斷閾值上相似。但本研究顯示，ΔONSD對顱內(nèi)壓升高的預(yù)測能力要稍低于ONSD，這與Klinzing等［18］和Xu等［23］的研究結(jié)果也是不同的，還需擴大樣本量進一步研究。

ONSD/ETD比值也被認為是ONSD的改良方法。在本研究中，ONSD/ETD診斷顱內(nèi)壓升高的效能要差于ONSD和△ONSD。Kim等［24］的研究收集了171例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的腦計算機斷層掃描結(jié)果（包括ONSD和ETD）數(shù)據(jù)，研究提示，ONSD/ETD較單獨使用ONSD預(yù)測動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人預(yù)后效果更佳。Zhu等［14-15］也認為ONSD/ETD較單獨使用ONSD預(yù)測腦梗死病人預(yù)后更穩(wěn)定。這與本研究的結(jié)論相反，上述3項研究均使用CT測量ETD，本研究使用B超測量。Xu等［23］同樣使用超聲測量ONSD及ETD，提示ONSD/ETD預(yù)測顱內(nèi)壓升高準確度要低于ONSD，這與本研究結(jié)論相似。可能是由于超聲不能直接看到骨性結(jié)構(gòu)有關(guān)，提示超聲引入ETD協(xié)助評估顱內(nèi)壓可行性較差。

本研究采用ROC曲線比較了ONSD、△ONSD、ONSD/ETD 3種方式評估顱內(nèi)壓升高的診斷效能，提示ONSD診斷效能最佳，△ONSD次之，ONSD/ETD最差。但△ONSD與顱內(nèi)壓的相關(guān)性強于ONSD，提示需擴大樣本量進一步研究，超聲測量時不建議引入ONSD/ETD診斷顱內(nèi)壓升高。

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（收稿日期：2023-10-23）

（本文編輯王麗）