類似心絞痛癥狀的肩胛背神經卡壓1例報道

摘要報道1例以左側肩胛背部、左上肢疼痛為首發癥狀入院，誤診為心肌缺血引起的牽涉痛，最終行肩胛背神經卡壓松解后疼痛消失的病例。總結其診療經驗，并復習文獻，為臨床此類部位疼痛的診斷及治療方法提供新的思路，供臨床醫師參考。

關鍵詞冠心病；肩胛背神經；神經阻滯；疼痛

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.24.035

引起左側胸背部及左頸部疼痛的原因可以有多種，外傷引起局部骨骼肌肉的損傷、頸椎病、心絞痛等均可引起該部位的疼痛。無明確外傷病史且突發的該部位劇烈疼痛，無明顯誘因的加重及緩解更容易被考慮為心絞痛。若有相似疼痛部位及疼痛規律的病癥很難及時鑒別，給診斷和治療帶來一定的難度。我院心內科收治1例左側胸背部、左側頸前區、左上臂后側疼痛的病人，行心臟疾病相關各項檢查后未見明顯異常，疼痛持續發作，間斷加重數日后未見明顯緩解，請劉保江名醫工作室協助診治，及時行肩胛背神經阻滯及射頻松解術后疼痛明顯緩解，隨訪1年未發作。此病例對類似的疼痛發作疾病的診治帶來新的提示。

1資料

1.1病史

病人，女，62歲，診斷“高脂血癥”2年，未規律服藥，飲食控制，否認高血壓病史、糖尿病病史，無手術及外傷史。主因間斷胸憋2年，加重伴左上肢困痛1周入我院心內科。病人2年前無明顯誘因間斷出現胸憋，伴心悸、氣短，無黑朦、暈厥、惡心、出汗、肩背部放射痛，喉部緊縮感等，持續10 min左右，休息可緩解，未明確診治。入院前1周自覺上訴癥狀加重，胸憋時伴有下頜關節痛及左上肢放射痛，視覺模擬評分（VAS）7～8分，持續約20 min，休息后癥狀緩解，病程中無明顯喉部緊縮感、出汗、惡心、黑朦等伴隨癥狀。為求進一步診治入院。

1.2入院查體

體溫36.3 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓134/79 mmHg，發育正常，營養良好，神清語利，自主體位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛。入院初步診斷：胸痛待查；冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。啃穆墒С＃扛咧Y。

1.3初步診療過程

入院完善相關檢驗及檢查，心電圖示竇性心律，心電圖無明顯異常。頸動脈＋椎動脈超聲提示：雙側頸動脈硬化伴左側斑塊形成，雙側椎動脈未見明顯異常。心臟＋左心功能超聲示：左房增大，余房室腔大小及大血管內徑正常。室壁厚度及運動幅度正常，未見明顯節段性室壁運動異常。射血分數65%。各瓣膜形態結構未見明顯異常。彩色多普勒血流成像（CDFI）（一），心包腔未見明顯積液。動態心電圖：竇性心律（平均心率為77次/min），偶發房性期前收縮（1次成對），ST段改變結合臨床。胸部CT平掃＋三維重建（冠狀＋矢狀）：右肺中葉支氣管擴張，右側胸膜鈣化。入院檢驗血細胞五分類、動脈血氣分析、肝腎功能、電解質、尿便常規、免疫球蛋白、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能五項、血清肌鈣蛋白、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、心肌酶譜四項、凝血功能等化驗均未見明顯異常。

根據病人病情在心內科給予口服硫酸氫氯吡格雷75 mg每日1次，阿托伐他汀鈣片20 mg每晚1次，阿司匹林腸溶片100 mg每日1次；注射用丹參多酚酸鹽粉針200 mg，靜脈輸注，每日1次；注射用煙酰胺300 mg，靜脈輸注，每日1次。癥狀無明顯改善，每日發作1次或2次，每次持續約20 min，發作時VAS評分7～8分，緩解期VAS評分4～5分。

入院第3天后行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG），病人取平臥位，常規術區消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉后，以Seldinger′s技術穿刺右側橈動脈（RRA）成功，置入6F動脈鞘管，送入5F JL4.0、5F TIG至左右冠狀動脈開口；經多體位投照，結果顯示：冠狀動脈供血呈右優勢型，冠狀動脈走行區未見鈣化影，左右冠狀動脈口開口正常，左主干（LM）（－），左前降支（LAD）（－），前向血流心肌梗死溶栓試驗（TIMI） 3級；左回旋支（LCX）（－），前向血流TIMI 3級；右冠狀動脈（RCA）（－），前向血流TIMI 3級；結論：冠狀動脈未見有意義狹窄。進一步完善腹部彩超、風濕系列等，除外膽囊結石、免疫系統疾病等導致疼痛的可能。腹部彩超提示：脂肪肝，胰腺回聲欠均勻，性質結合臨床，膽、脾、雙腎、門靜脈未見明顯異常。風濕系列檢驗未見明顯異常。病人疼痛未見明顯緩解，仍間斷出現肩背部牽拽痛及左上臂憋脹痛，可持續數小時，不伴有出汗、惡心、嘔吐等不適。適當給予地爾硫卓改善血管痙攣，口服塞來昔布緩解疼痛，請劉保江名醫工作室會診，轉科進一步治療。

1.4劉保江名醫工作室會診及診治過程

轉入后進一步完善頸椎四位X線示：頸椎輕度退行性改變。頸椎磁共振成像（MRI）平掃：頸椎退行性變，C3-4、4-5椎間盤突出，中央型，C5-6及6-7椎間盤膨出。疼痛?？撇轶w：脊柱發育正常，生理彎曲存在。頸椎活動度正常，頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7椎間隙壓痛（＋），左側頸5、6橫突壓痛（＋），其余棘突及椎間隙壓痛（－），雙側肩周壓痛（－），肩關節活動度正常，雙上肢深淺感覺正常，反射正常。發作時VAS評分8分，持續約數十分鐘至數小時不等，緩解期VAS評分5～6分。

劉保江名醫工作室成員集體討論后結合病人疼痛部位、性質及頸椎影像結果，給予選擇性超聲引導下左側頸5神經根阻滯，阻滯后疼痛緩解明顯，持續約40 h未發作，VAS評分3分。擇期行左側頸5神經根脈沖射頻松解術，術后疼痛緩解明顯，僅遺留后背部肩胛骨內側緣酸脹感，行疼痛區域超聲引導下肩胛背神經走形區液壓松解術，術后疼痛完全緩解，觀察48 h，疼痛未發作，VAS評分0～1分，出院。

超聲引導下的左側頸5神經根阻滯及脈沖射頻術操作過程：病人取俯臥位，頸部消毒鋪單，超聲引導下高頻探頭短軸尋找單有橫突后結節的頸7，向上平移探頭，尋找定位頸6及頸5橫突結節，在超聲引導下平面內進針，直視下穿刺針針尖置入頸5橫突前后結節間的神經根附近（神經阻滯時僅注入0.3%利多卡因即可），行生理電刺激，50 Hz感覺測試，病人訴放射樣串電感沿相應神經根走形，2 Hz運動測試，相應階段肌肉抽動，X線掃描確定針尖在對應的神經節段，開始42 ℃、70 V、360 s脈沖射頻刺激。結束后拔出穿刺針，無菌敷料覆蓋穿刺點。

出院1個月后隨訪，疼痛未再發作。隨后于出院后第2個月、3個月、6個月、1年電話隨訪，均未有類似疼痛發作。

2討論

心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇地暫時缺血與缺氧所引起的以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征。部分病例疼痛可位于胸骨下段、左心前區或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適、發悶感，常見于老年病人或者糖尿病病人。及時診斷及治療可影響病人的生活質量甚至影響生命。

該病人急診入院后經癥狀表象分診于我院心內科，根據病人入院時的疼痛部位及性質，結合高脂血癥2年的病史，高度懷疑冠狀動脈病變這一類高危急癥病變，所以入住心內科進一步確診及鑒別診斷，行心肌標志物、心電圖、心臟彩超、冠狀動脈造影等檢查除外冠狀動脈的病變，行甲狀腺功能、腹部彩超、風濕系列等檢查化驗，除外膽囊結石、免疫系統疾病等導致疼痛的可能。除外相關疾病后，行頸椎RA及頸椎磁共振成像（MRA）檢查，明確頸脊神經受累情況，行診斷性頸脊神經阻滯后疼痛緩解明顯，且療效可維持數日，進一步行該神經的射頻術后，疼痛完全緩解，電話隨訪1周、1個月、2個月、3個月、6個月、1年后疼痛未再發作。

肩胛背神經大多數起源于第5頸脊神經腹支（75%）［1］。這根神經也可能接受從C-4到T-1的貢獻，并與胸長神經共享一個共同的軀干［2］。TUBBS等［3］在解剖10具福爾馬林固定的人體標本中發現19側的肩胛背神經起源于C-5，僅有一側起源于C-5和C-6。它穿過中斜角肌，在后斜角肌和后上鋸肌和肩胛提肌之間向后移行，支配大菱形肌和小菱形肌，偶爾也會支配肩胛提肌。Frank等［4］發現了在35例頸部標本中，只有11例神經支配肩胛提肌，這些肌肉向上收縮和抬高肩胛骨。Kida等［5］已經報道了肩胛背神經（scapular dorsal nerve，DSN）可能支配鋸齒肌后上肌，被認為是吸氣的副肌。臨床上，菱形肌的損傷可導致肩關節不穩定，并可能導致肩關節前脫位。肩胛骨背動脈（DSA）跟隨DSN向斜方肌、肩胛提肌和菱形肌提供血液。DSA通常在DSN周圍螺旋狀，因為它在肩胛骨內側，在菱形肌的前面［6］。Nguyen等［7］在對20具防腐處理的成年尸體研究中發現，約70%的DSN來自C5，其中74%穿透中斜角肌，約48%的DSN只供應肩胛提肌，52%的人同時支配肩胛肌和菱形肌。在喉部突起橫平面DSN進入、交叉和離開中斜角肌處的平均距離分別為1.50、1.79、2.08 cm。肩胛背神經卡壓在單側肩背部、上肢的疼痛中起著重要的作用，是常見的潛在病因因素，但是在臨床中卻經常容易被忽略。建議對所有伴有單側肩胛間疼痛的病例進行常規評估DSN［8］。

劉永彬等［9］在頸肩部疼痛病人的治療中發現，肩胛上神經聯合肩胛背神經阻滯治療頸肩部疼痛綜合征時可以有效減輕疼痛癥狀，并明顯改善因疼痛所致的頸椎及肩關節功能活動受限。方有生等［10］對32例肩胛背神經卡壓征的治療方法及隨訪結果研究發現，肩胛背神經卡壓大部分包括于胸廓出口綜合征中，也可以單獨出現，治療以局部封閉為首選，癥狀嚴重者可考慮手術治療。常洪等［11］采用神經阻滯加強刺激手法松解對29例肩胛背神經卡壓病人進行治療，獲得了滿意效果，有效率89.7%，無效率10.3%。楊晶等［12］通過對20例單側肩胛間區疼痛病人行超聲檢查，結果發現，超聲可準確識別所有病人的第5頸椎橫突后結節（PTFCV），PTFCV距皮膚表面垂直距離為（1.09±0.22）cm，超聲下DSN阻滯的成功率為100%。術后病人疼痛緩解率為（70.92±17.15）%，沒有明顯的術中及術后并發癥出現。在臨床中應發揮射頻鎮痛技術優勢以解決疼痛問題，將射頻技術用于神經卡壓痛的松解，包括射頻針靠近神經旁邊的高溫消融或低溫脈沖調控，可解除神經周圍壓迫幫助損傷神經恢復［13］。

綜上所述，肩胛背神經卡壓在單側肩背部、上肢的疼痛中起著重要的作用，應對此類病人常規評估DSN，PTFCV的神經阻滯可為診斷性治療提供很好的價值，超聲引導下的PTFCV阻滯DSN省時、易行，且安全、有效。對阻滯有效的病人，必要時可進一步行射頻手術治療。

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（收稿日期：2023-06-11）

（本文編輯王麗）