高血壓合并急性冠脈綜合征病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后晝夜血壓節(jié)律變化與預(yù)后的關(guān)系

摘要目的：探討高血壓合并急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后病人晝夜血壓節(jié)律變化與預(yù)后的關(guān)系。方法：回顧性選取2018年9月—2019年8月收治于我院的高血壓合并急性冠脈綜合征病人110例，根據(jù)術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況將其分為預(yù)后不良組（30例）和預(yù)后良好組（80例），比較兩組PCI術(shù)后動態(tài)血壓指標(biāo)；分析影響病人術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的危險因素；應(yīng)用卡方自動交互檢測（CHAID）分類樹算法構(gòu)建病人術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險預(yù)測模型，收益圖和索引圖評價模型的臨床應(yīng)用價值。結(jié)果：預(yù)后不良組夜間收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均明顯高于預(yù)后良好組，夜間SBP和DBP的降低率均低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；吸煙、非杓型血壓、冠狀動脈病變多支、支架植入≥3個是影響術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）；分類樹模型結(jié)果顯示，吸煙、高血壓類型、冠狀動脈病變支數(shù)和支架植入個數(shù)4個解釋變量中，高血壓類型對術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的影響最大。增益圖和索引圖均顯示該模型對不良心血管事件的預(yù)測效果良好。結(jié)論：高血壓合并急性冠脈綜合征PCI術(shù)后晝夜血壓節(jié)律消失，表現(xiàn)為夜間血壓升高，夜間血壓下降率降低；晝夜血壓節(jié)律消失容易引起病人術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生，不利于預(yù)后。

關(guān)鍵詞急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；高血壓；預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.24.016

Relationship Between Diurnal Blood Pressure Rhythm and Prognosis after Percutaneous Coronary Intervention for Hypertension Complicated with Acute Coronary Syndrome

JIN Xin， NIU Jing， LIU Pingyuan， WANG Junxia， LIU Shuhua

The First Hospital of Qinhuangdao， Qinhuangdao 066500， Hebei， China

Corresponding Author LIU Shuhua， E-mail： 977127679@qq.com

AbstractObjective：To investigate the relationship between circadian rhythm of blood pressure and prognosis after percutaneous coronary intervention（PCI） in patients with hypertension complicated by acute coronary syndrome.Methods：Patients with hypertension combined with acute coronary syndrome admitted to our hospital from September 2018 to August 2019 were retrospectively selected and divided into poor prognosis group（30 cases） and good prognosis group（80 cases） according to the occurrence of postoperative adverse cardiovascular events.Dynamic blood pressure indexes of patients after PCI were compared between the two groups.Univariate and multivariate analysis of risk factors affecting the occurrence of postoperative adverse cardiovascular events.Chi-square automatic Interactive detection（CHAID） classification tree algorithm was used to construct the risk prediction model of postoperative adverse cardiovascular events，and the benefit chart and index chart were used to evaluate the clinical application value of the model.Results：Night systolic blood pressure（SBP） and diastolic blood pressure（DBP） in poor prognosis group were significantly higher than those in good prognosis group，and the reduction rates of night SBP and DBP were significantly lower than those in good prognosis group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Smoking，non-dipping blood pressure，multiple coronary artery lesions，and ≥3 stents implantation were independent risk factors for postoperative adverse cardiovascular events（P＜0.05）.The results of classification tree model showed that among the four explanatory variables of smoking，type of hypertension，number of coronary artery lesions，and number of stent implantation，type of hypertension had the greatest influence on postoperative adverse cardiovascular events.Both gain plots and index plots showed that the model was effective in predicting adverse cardiovascular events.Conclusion：The diurnal blood pressure rhythm disappeared after PCI in patients with hypertension and acute coronary syndrome，which was manifested as increased nocturnal blood pressure and decreased nocturnal blood pressure drop rate.The disappearance of circadian blood pressure rhythm is likely to cause postoperative adverse cardiovascular events，which is not conducive to the prognosis of patients.

Keywordsacute coronary syndrome; percutaneous coronary intervention; blood pressure; prognosis

急性冠脈綜合征是一種臨床常見的高血壓并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制為冠狀動脈粥樣硬化部位的易損斑塊破裂，形成血栓，血栓會阻塞部分或全部冠狀動脈，導(dǎo)致血液流通不暢，心肌缺血、缺氧而壞死［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療急性冠脈綜合征常用的方法之一［2］，其可以有效疏通阻塞的冠狀動脈血栓，改善心肌缺血，但部分老年病人仍在術(shù)后并發(fā)不良心血管事件，嚴(yán)重影響病人預(yù)后［3］。研究報道，造成心血管疾病的

主要因素是高血壓，降壓治療能明顯降低術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生［4］。另有研究指出血壓晝夜節(jié)律異常病人不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險明顯提高［5］。故本研究通過對高血壓合并急性冠脈綜合征病人PCI術(shù)后動態(tài)血壓進(jìn)行監(jiān)測并記錄術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生情況，旨在分析晝夜血壓節(jié)律變化對PCI術(shù)后病人預(yù)后的影響，及時制定個性化的預(yù)防治療措施，改善老年病人預(yù)后。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性選取2018年9月—2019年8月收治于我院的高血壓合并急性冠脈綜合征病人，根據(jù)病人PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生情況分為預(yù)后不良組（30例）和預(yù)后良好組（80例）。預(yù)后不良組，男17例，女13例；年齡60～82（72.36±8.36）歲。預(yù)后良好組，男44例，女36例；年齡60～80（71.91±8.49）歲。本研究獲得我院倫理委員批準(zhǔn)（倫理批號：0728），所有病人及其家屬對本研究知情同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥60歲；2）符合急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；3）符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；4）均實施PCI治療且手術(shù)治療成功；5）臨床資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非原發(fā)性高血壓；2）合并心肌病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病者；3）合并惡性腫瘤者；4）合并精神障礙、意識障礙者；5）不能配合動態(tài)血壓監(jiān)測。

1.3方法

1.3.1一般資料收集

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、糖尿病、高血脂、高血壓病程、疾病類型、心功能分級和支架植入個數(shù)等。

1.3.2動態(tài)血壓監(jiān)測

使用美國Spacelab 90207無創(chuàng)便攜式動態(tài)血壓自動分析儀進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，于06：00～22：00每20 min測量1次，22：00～06：00每30 min測量1次，保證每小時內(nèi)均存在有效讀數(shù)，測量有效次數(shù)超過80%視為有效測量，監(jiān)測時間≥22 h。經(jīng)工作站數(shù)據(jù)計算得出白晝平均收縮壓（白晝SBP）、白晝平均舒張壓（白晝DBP）、夜間平均收縮壓（夜間SBP）、夜間平均舒張壓（夜間DBP）、夜間SBP和DBP的降低率、晨起SBP和DBP峰值。以夜間平均血壓下降百分率進(jìn)行分型，正常杓型節(jié)律：10%≤血壓夜間下降率≤20%，反之則為非杓型節(jié)律［8］。血壓夜間下降率＝［（白晝平均血壓－夜間平均血壓）/白晝平均血壓］×100%。

1.3.3實驗室指標(biāo)檢測

所有入組病人均于入院后次日清晨抽取空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，經(jīng)離心機(jī)高速離心后取上層清液，置于－80 ℃的冰箱中保存，使用Hitachi公司生產(chǎn)的日立7600全自動生化分析儀檢測肌酸激酶同工酶、超敏C反應(yīng)蛋白和腦鈉肽。

1.3.4冠狀動脈造影

病人取仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒，進(jìn)行局部麻醉后由一名相同醫(yī)師以右股動脈作為穿刺入路，行Seldinger技術(shù)穿刺成功后將5F動脈鞘管置入，同時注入2 500 U肝素和200 μg硝酸甘油注射液，將多功能造影導(dǎo)管置于血管開口，依次進(jìn)行右、左冠狀動脈造影，記錄兩側(cè)圖像，由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師根據(jù)圖像判斷冠狀動脈的狹窄部位、病變支數(shù)，并記錄支架植入個數(shù)。

1.4隨訪

所有病人出院后均由醫(yī)師對其進(jìn)行定期電話隨訪或門診詢問，記錄病人術(shù)后是否出現(xiàn)不良心血管事件，不良心血管事件主要包括心源性死亡、再發(fā)心絞痛、再次心肌梗死、繼發(fā)心力衰竭、血運(yùn)重建及除上述原因之外造成病人再次入院的情況。以出現(xiàn)不良心血管事件或2021年8月作為隨訪終點(diǎn)，出現(xiàn)不良心血管事件則判斷為預(yù)后不良。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。定性資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用Logistic回歸分析影響病人預(yù)后不良的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用卡方自動交互檢測法（CHAID）分類樹模型構(gòu)建病人不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險模型，模型拆分與合并遵循顯著性檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，最大生長深度3層，父節(jié)點(diǎn)最小樣本量為10，子節(jié)點(diǎn)為5。采用收益圖和索引圖對模型擬合結(jié)果進(jìn)行評價。

2結(jié)果

2.1預(yù)后不良組與預(yù)后良好組臨床資料比較

兩組年齡、性別、高脂血癥、糖尿病、心功能分級、肌酸激酶同工酶、超敏C反應(yīng)蛋白和腦鈉肽比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；吸煙史、高血壓類型、冠狀動脈病變類型、冠狀動脈病變支數(shù)、支架植入個數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2兩組血壓晝夜節(jié)律比較

預(yù)后不良組白晝SBP、白晝DBP、晨起SBP、DBP峰值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），預(yù)后不良組夜間SBP、DBP均明顯高于預(yù)后良好組，夜間SBP和DBP的降低率均低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3多因素分析影響病人術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素

以病人術(shù)后預(yù)后情況為因變量（發(fā)生＝1，未發(fā)生＝0），將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行賦值（見表3），吸煙、非杓型高血壓、冠狀動脈病變多支、支架植入≥3個是術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。詳見表4。

2.4構(gòu)建預(yù)測病人術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的分類決策樹模型

將2.3中的獨(dú)立危險因素作為自變量，不良心血管事件作為因變量，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的樹的生長和修剪規(guī)則建立分類樹模型，結(jié)果如圖1所示，模型共分為3層，9個節(jié)點(diǎn)，其中包含5個終末節(jié)點(diǎn)，模型第1層以高血壓類型進(jìn)行分類，其對不良心血管事件發(fā)生的影響最大，非杓型病人術(shù)后發(fā)生不良心血管事件概率明顯高于杓型病人。而在高血壓類型基礎(chǔ)上篩選出的病人術(shù)后不良心血管事件的危險因素也不相同，為模型第2層。當(dāng)病人高血壓類型為杓型時，有吸煙史病人術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的概率為57.69%，明顯高于無吸煙史病人（16.67%）。當(dāng)病人高血壓類型為非杓型時，冠狀動脈多支病變病人術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的概率為39.39%，明顯高于冠狀動脈單支病變病人（7.41%）。模型第3層：支架植入個數(shù)≥3個病人術(shù)后發(fā)生不良心血管事件概率為84.62%，明顯高于支架個數(shù)＜3個的病人（42.86%）。

2.5模型節(jié)點(diǎn)增益分析

以術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生為目標(biāo)分類，節(jié)點(diǎn)增益表提供分類樹模型中各終末節(jié)點(diǎn)的匯總信息。索引值＞100%表示各節(jié)點(diǎn)目標(biāo)分類風(fēng)險大于根節(jié)點(diǎn)目標(biāo)分類發(fā)病風(fēng)險。節(jié)點(diǎn)3、5、7、8的術(shù)后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險均高于群體發(fā)病風(fēng)險，提示需重視這些節(jié)點(diǎn)涉及的病理因素對病人預(yù)后的影響。詳見表5。

2.6模型評價

2.6.1收益圖

收益圖從0%開始至100%結(jié)束，整體趨勢為先向100%突增，隨后趨于平緩，說明模型良好。詳見圖2。

2.6.2索引圖

索引圖從高于100%開始逐漸下降至0%，整體趨勢為先保持較高穩(wěn)定水平下降，隨后驟降至0%，說明模型良好。詳見圖3。

3討論

正常人的夜間血壓相對較低，清晨蘇醒后血壓開始升高并逐漸趨于平穩(wěn)，14：00開始下降，16：00血壓重新升高之后開始緩慢下降，在02：00達(dá)到最低值，呈現(xiàn)出“雙峰一谷現(xiàn)象”的血壓晝夜節(jié)律［9］。正常的血壓晝夜節(jié)律能夠有效保護(hù)心血管結(jié)構(gòu)和功能，按照杓型特點(diǎn)可分為杓型、非杓型［10］。當(dāng)病人出現(xiàn)動脈彈性降低、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能失衡等問題時，血壓晝夜節(jié)律會相應(yīng)減小或消失，表現(xiàn)非杓型血壓［11］。既往研究指出，非杓型血壓病人腦、心、腎等靶器官較杓型血壓病人更易受到損害［12-13］，但既往鮮有研究分析晝夜血壓節(jié)律與PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的關(guān)系，故本研究通過對我院急性冠脈綜合征合并高血壓病人進(jìn)行為期2年的隨訪，探討血壓晝夜節(jié)律影響病人預(yù)后的作用機(jī)制。

本研究在監(jiān)測病人動態(tài)血壓時發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組晝間SBP、晝間DBP、晨起SBP、DBP峰值與預(yù)后良好組比較無明顯變化，而預(yù)后不良組夜間SBP、DBP均明顯高于預(yù)后良好組，夜間SBP和DBP的降低率均明顯低于預(yù)后良好組，說明晝夜血壓節(jié)律改變主要是由夜間血壓下降減弱導(dǎo)致，可能的原因為：急性冠脈綜合征合并高血壓病人夜間交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失衡，導(dǎo)致夜間血壓持續(xù)升高［14］，破壞了血壓的節(jié)律性，出現(xiàn)非杓型血壓，這與Delalio等［15］的研究一致，說明血壓晝夜節(jié)律減弱或消失對PCI術(shù)后病人預(yù)后具有顯著影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，吸煙、非杓型高血壓、冠狀動脈病變多支、支架植入≥3個是術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立危險因素。吸煙過程中會產(chǎn)生一氧化碳、多環(huán)芳香烴、尼古丁等大量有害物質(zhì)，這些物質(zhì)進(jìn)入人體后會促進(jìn)血栓的形成［16-17］，同時吸煙也會誘導(dǎo)血漿纖維蛋白原水平上升，造成凝血功能紊亂，加速動脈血栓的形成和心肌梗死，不利于病人預(yù)后，這與石穎等［18］研究一致。PCI術(shù)后非杓型高血壓病人更易出現(xiàn)不良心血管事件，可能的解釋為：非杓型高血壓病人PCI術(shù)后高血壓負(fù)荷使代償性心肌收縮能力增強(qiáng)，心肌耗氧量增加［19］，伴隨著交感神經(jīng)興奮性的增加，血管收縮更加劇烈，血壓持續(xù)升高，內(nèi)皮氧自由基釋放加劇，加重冠狀動脈粥樣硬化并促進(jìn)血管痙攣，促使心肌缺血等不良事件的發(fā)生。冠狀動脈病變多支和支架植入個數(shù)≥3個均提示病人冠狀動脈病變程度較重，心肌細(xì)胞和內(nèi)皮功能受損嚴(yán)重，PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的概率增加。本研究運(yùn)用上述危險因素建立分類樹模型，經(jīng)過收益圖和索引圖證明模型擬合良好，并直觀地展示出各危險因素間的相互作用。本研究還存在一些不足之處，樣本量納入較少，且均為我院回顧性選取病人，樣本存在單一性，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心深入研究。

綜上所述，高血壓合并急性冠脈綜合征PCI術(shù)后病人晝夜血壓節(jié)律消失，表現(xiàn)為夜間血壓升高，夜間血壓下降率降低，晝夜血壓節(jié)律消失容易引起病人術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生，不利于病人預(yù)后。

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（收稿日期：2023-05-04）

（本文編輯王麗）