不同部位起搏在病態竇房結綜合征病人中的應用效果及其與術后心房顫動的相關性

摘要目的：探究不同部位起搏在病態竇房結綜合征（SSS）病人中的應用效果，并分析術后心房顫動（AF）的發生情況及影響因素。方法：回顧性選取2020年10月—2022年10月在本院接受治療的120例SSS病人為研究對象，根據起搏部位分為低位房間隔起搏（LAS）組（70例）和右心耳起搏（RAA）組（50例）。對比兩組病人起搏器植入相關參數，術后均隨訪6個月，記錄術后各時點AF發生情況。結果：起搏器植入后，LAS組在不同心房起搏頻率（60、70、80次/min）下的右房至左房傳導時間均短于RAA組，不同心房起搏頻率的左側房室間期均長于RAA組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。所有病人均接受隨訪，隨訪6個月內共出現13例新發AF事件，其中LAS組3例（4.29%），RAA組10例（20.00%），組間差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：在不同心房起搏頻率中，LAS部位的右房至左房傳導時間、左側房室間期等起搏參數均優于RAA，且隨訪6個月內的AF事件發生率更低，預后質量更高。

關鍵詞病態竇房結綜合征；心房顫動；房間隔；右心耳；起搏

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.24.019

病態竇房結綜合征（sick sinus syndrome，SSS）是竇房結或其周圍組織原器質性病變導致多種心律失常的綜合表現，病人表現為頭暈、黑朦、心悸、乏力等［1-2］。SSS發病后可接受起搏器治療，雙腔起搏器傳統的起搏位點為右心耳（right atrial appendage，RAA），具有操作方便、不易脫位等優點［3］。但在臨床實際中，心室收縮功能不全或特殊性心律失常情況下，右心耳與生理起搏順序不相符，會增加心房顫動（auricular fibrillation，AF）發生率。隨著對生理性起搏的不斷認識，多項研究探究其他起搏位點。低位房間隔（low atrial septum，LAS）位于右心房冠狀竇口前內緣、三尖瓣膈側尖附著緣和 Todaro腱之間的三角區，是左右心房傳導通路，理論上可以使左右心房同時激動［4］。但LAS起搏是否能降低AF發生率仍存在爭議。本研究納入SSS病人，分析LAS和RAA起搏術后的AF事件，同時分析AF發生的危險因素，為提高SSS病人起搏治療臨床療效提供研究依據。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2020年10月—2022年10月在本院接受治療的120例SSS病人為研究對象，根據起搏部位分為低位房間隔起搏（lowatrial septum，LAS）組（70例）和右心耳起搏（right atrial appendage，RAA）組（50例）。LAS組，男41例，女29例；年齡40～89（65.44±12.22）歲。RAA組，男23例，女27例；年齡39～83（63.54±11.42）歲。本研究已征得本院醫學倫理會批準同意（倫理審批號：ZY2020LW06001），符合赫爾辛基宣言。

1.2納入標準

參考《2008年ACC/AHA/HRS心臟起搏器植入指南》［5］相關標準：1）明確的竇房結功能障礙癥狀，符合永久性起搏的Ⅰ類或 Ⅱa類指征；2）由心動過緩引起的快-慢綜合征；3）術前體表心電圖提示房間傳導阻滯（intra-atrial block，IAB），P波時限（P波導聯最早開始與最晚結束的水平距離）≥120 ms，P波清晰導聯出現雙峰或圓頂尖峰P波，振幅＜0.25 mV；4）無意識障礙，可配合治療；5）病人及家屬對本研究目的知情，簽署知情同意書。

1.3排除標準

1）持續或陣發性AF；2）心肌病、心臟瓣膜病變、甲狀腺功能亢進或惡性腫瘤疾病，不能配合研究進行；3）經CT、磁共振等手段檢測，左心房擴大。

1.4方法

1.4.1術前

整理病人基本資料，包括性別、年齡、基礎病、用藥情況、發病時間、臨床表現等，完善術前生化指標檢測、心電圖、胸CT等檢查，記錄術前P波時限、P波離散度（P波最小時限與最大時限之差）、左心房前后徑、左心室舒張末期內徑、左室射血分數等參數。

1.4.2手術

術前禁食12 h，進入手術室平臥于手術床，常規鋪巾，連接心電監護儀。選擇右側股靜脈，指導病人左手食指、中指、無名指并攏，腹股溝韌帶中下2～3 cm接觸股動脈搏動，以動脈內側與腹股溝褶交點為穿刺點。按照Seidinger法右手持針向下30°～45°進針，至回抽到血液，經穿刺針置入引導導絲，透視確定靜脈，放入7F血管鞘，置入冠狀竇電極（強生Deca）于冠狀靜脈。在此過程中，RAA組直接將Medtronic 5076-52電極置于右心耳，LAS組確認電極頭端與房間隔關系后，將Medtronic 5076-58主動螺旋電極送至右心房低位房間隔。電極植入完成后，測定不同起搏頻率（60、70、80次/min）。分別測試電極的起搏閾值、感知和電極阻抗，獲取滿意參數后固定電極，連接心房、心室電極與起搏器的插孔，手術埋藏起搏器，逐層縫合，關閉切口。所有病人均由同一組醫師進行手術，均選擇DDDR型心臟起搏器（美國美敦力醫療用品有限公司），術后7 d以起搏器程控，所有病人均隨訪6個月。

1.5觀察指標

1）起搏器植入術中參數：術中測量并記錄兩組心房電極起搏閾值和電極阻抗［6-7］，采用CS910～CS12的心房波時間差測量右房至左房傳導時間，以CS12上記錄的A-V間期計算左側房室間期。2）AF事件：術后隨訪6個月，每次隨訪以心電圖或動態心電圖及病史詢問標準確定是否發生AF［8］。

1.6統計學處理

本研究數據采用SPSS16.0統計學軟件分析。定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗；符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；多時點數據比較，采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床資料

兩組性別、年齡、BMI等臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2起搏器植入術中參數

起搏器植入后，LAS組在不同心房起搏頻率（60、70、80次/min）下的右房至左房傳導時間均短于RAA組，左側房室間期均長于RAA組，組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3隨訪結果

所有病人均接受隨訪，隨訪6個月內共出現13例新發AF事件，其中，LAS組3例（4.29%），RAA組10例（20.00%），組間比較差異有統計學意義（χ2＝7.456，P＜0.05）。詳見圖1。

3討論

SSS是由竇房結病變致起搏功能和沖動傳導障礙，從而產生多種心律失常的綜合表現，病人可在不同時間出現多種心律失常，同時合并心房自律性異常，部分病人同時有房室傳導功能障礙。SSS多發于40歲以上人群，發作時表現為頭痛眩暈、心悸、心律失常甚至暈厥等，需要及時采取治療［9］。

目前，SSS多采取起搏術治療，永久性人工心臟起搏器植入可以延長緩慢型心律失常病人的生命，同時改善病人生活質量［10-11］。右心房上部向前突出的RAA內壁則有錯綜交叉的梳狀肌，是心房電極常用的植入點。但右心耳布滿縱橫交錯的梳狀肌結構，血流速度慢，出現AF時的血流速度更慢。隨著生理性起搏研究的不斷深入，不同起搏方式、電極植入位點和理想心輸出量的研究結果層出不窮［12-13］。低位房間隔即Koch三角處，內無梳狀肌結構，起搏器植入術中須使用主動螺旋固定電極，有研究發現，在該部位進行電極旋入具有較高安全性和可行性［14］。沈元杰等［15］發現，術前不合并IAB的SSS病人經RAA起搏后的平均P波時限為200 ms，且IAB發生率隨心房起搏比例提高而不斷增加。這表明長期RAA起搏可能影響室內激動-收縮順序，從而在左右心室不同步的影響下導致血流動力學異常，損害心臟結構和功能。

起搏器工作原理是通過起搏電極導線連接于心腔，脈沖發生器發出的電脈沖經過電極導線傳到心內膜心肌，心肌感受到電脈沖刺激產生收縮，從而輔助心臟起搏［16］。在該過程中，心房接受起搏器激動，在接觸到竇房結的命令之后，產生除極-激動-收縮反應，即右房至左房傳導時間，而房室間期則是指心房收縮-心室收縮之前的間期，共同表達心房電活動在心電圖上的反應。在本研究中，起搏器植入后，LAS組在不同心房起搏頻率（60、70、80次/min）下的右房至左房傳導時間均短于RAA組，左側房室間期均長于RAA組。該結果表明，RAA通過心肌間連接來傳導電活動，增加了脈沖刺激從右心房至左心房的激動時間；而LAS利用心肌傳導纖維將電激動由右心房傳導至左心房，縮短了左右心房激活時間，進而提高刺激信號的傳導速度［17-18］。此外，LAS組在3種不同心房起搏頻率的起搏術參數均優于RAA組，表明LAS起搏優勢具有一定穩定性。

基于目前RAA與生理起搏順序不相符引起的AF事件，本研究所有病人均隨訪6個月。結果發現，LAS組在隨訪1個月內未發生AF，而在隨訪4個月、6個月時點，AF事件發生率均低于RAA組，且6個月內的AF總發生率低于RAA組。該結果表明，LAS起搏點可降低新發AF發生率，具有更高的安全性，也有利于提高預后質量。但是，LAS內無梳狀肌結構，需要借助主動螺旋電極，手術更為復雜。加之本研究均選取合并IAB的SSS病人進行分析，缺乏未合并IAB病人的相關研究。因此，下一步應擴大樣本量，分別對合并IAB、未合并IAB的SSS病人進行分組研究，進一步分析其對AF事件和心功能指標的影響。

綜上所述，在不同心房起搏頻率中，LAS部位的右房至左房傳導時間、左側房室間期等起搏參數均優于RAA，且隨訪6個月內的AF事件發生率更低，預后質量更高。

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（收稿日期：2023-03-22）

（本文編輯王麗）