國醫大師潘敏求基于“郁”“毒”“虛”運用舒瘀消疬方辨治甲狀腺癌的經驗

〔摘要〕 總結潘敏求教授基于“郁”“毒”“虛”運用舒瘀消疬方辨治甲狀腺癌的臨證經驗。潘敏求教授認為甲狀腺癌的病因病機主要為“郁”“毒”“虛”相互作用，臨床中總結出氣滯痰凝、肝郁化火、痰結血瘀、氣陰兩虛4個證型，并以此病機創制辨病治療甲狀腺癌專方“舒瘀消疬方”以化痰散結、破血逐瘀、補脾疏肝，本方一方面強調扶助不足之正氣，另一方面亦兼顧祛除腫塊實邪。潘敏求教授在臨證中以舒瘀消疬方為主方，強調要隨時注意病證的發展變化，根據脈證的變化隨證治之，靈活加減化裁，在臨床上取得較好的療效。

〔關鍵詞〕 潘敏求；甲狀腺癌；瘰疬；舒瘀消疬方；名醫經驗

〔中圖分類號〕R273 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.10.004

Experience of National TCM Master PAN Minqiu in treating thyroid cancer with Shuyu Xiaoli Formula based on "depression"， "toxicity"，

and "deficiency"

CHEN Wenchun1， PAN Bo2*， TANG Wei2， LI Linpei2， SHEN Siyu1， CHEN Zefang1， PAN Minqiu2

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Hunan Provincial Hospital of

Integrated Chinese and Western Medicine， Changsha， Hunan 410006， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 This paper is intended to summarize the clinical experience of Professor PAN Minqiu in treating thyroid cancer with Shuyu Xiaoli Formula （SYXLF） based on "depression"， "toxicity"， and "deficiency". Professor PAN believes that the etiology and pathogenesis of thyroid cancer is mainly due to interaction of "depression"， "toxicity"， and "deficiency". In clinical practice， he has summarized four patterns： qi stagnation with phlegm retention， liver qi stagnation transforming into fire， phlegm retention with blood stagnation， and qi and yin deficiency pattern. Furthermore， based on the pathogenesis， he has created a specialized formula， SYXLF， for differentiating and treating thyroid cancer. This formula aims to transform phlegm and dissipate nodules， circulate blood and eliminate stasis， and strengthen the spleen and soothe the liver. On one hand， it emphasizes tonifying the deficient healthy qi; on the other hand， it also takes into account eliminating the solid masses and pathogenic factors. In his clinical practice， Professor PAN emphasizes the use of SYXLF as the primary one and underscores that attention should be paid to constantly monitoring the development and changes of the disease， and adjusting the treatment flexibly according to changes in pulse and symptoms. By making flexible modification to the formula， he has achieved good clinical efficacy.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 PAN Minqiu; thyroid cancer; scrofula; Shuyu Xiaoli Formula; famous physician's experience

甲狀腺癌是內分泌系統和頭頸部常見的起源于濾泡上皮細胞的惡性腫瘤。臨床上甲狀腺癌主要分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌4種類型，其中以乳頭狀癌最為常見。甲狀腺癌可以說是“最溫和的癌癥”，亦被稱為“懶癌”“幸福癌”，除惡性程度較高的甲狀腺未分化癌外，乳頭狀癌、濾泡狀癌等分化型甲狀腺癌屬于低度惡性腫瘤，其生長相對緩慢，極少引起并發癥，大多預后較好，5年生存率較高[1]。大多數甲狀腺癌患者早、中期無明顯臨床癥狀，多因體檢發現或頸部觸及腫塊就診，在臨床上最常表現為甲狀腺結節；局部晚期甲狀腺癌的病灶通常較大，可能嚴重侵犯和壓迫氣管、喉、食管、大動脈等重要鄰近器官，出現頸部腫塊、聲音嘶啞、吞咽困難、異物感、呼吸困難等癥狀[2-3]。西醫治療甲狀腺癌手段包括手術、術后放射性碘治療、促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療、靶向治療等[4]。手術仍是治療疑似或細胞學確診的分化型甲狀腺癌的主要方法，根治性手術可切除腫瘤實體病灶及清掃大部分有潛在威脅的淋巴結，但尚有部分潛在的病灶無法徹底切除[5]，為日后腫瘤復發帶來風險，而術后相關治療也常影響患者生活質量。中醫藥作為腫瘤綜合治療手段之一，在治療甲狀腺癌過程中發揮著重要的作用[6]。

潘敏求教授為第四屆國醫大師，中醫腫瘤學家，在60余年的臨床工作中，潘敏求教授以突出中醫、中西醫結合特色為其宗旨，在腫瘤治療、防止復發轉移及減少放化療毒副作用方面形成了自己的特有優勢和獨到的治療風格。潘敏求教授認為甲狀腺癌屬本虛標實之證，以虛為本，以郁毒為標，其發生為多因致病，“郁”“毒”“虛”致癌，癌毒致虛更甚，最終發展為正虛邪結[7-8]。潘敏求教授基于甲狀腺癌“郁”“毒”“虛”基本病機及數十年臨床經驗，創制了辨病論治甲狀腺癌基礎方——舒瘀消疬方。筆者跟診學習中深感潘敏求教授在甲狀腺癌的中醫藥證治方面頗具特色，現將其靈活運用舒瘀消疬方辨治甲狀腺癌的經驗整理總結如下。

1 癭病溯源，病因病機

1.1 氣郁、血郁（瘀）、痰郁

朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中指出“氣血沖和，百病不生；一經怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，并基于此理論創制越鞠丸、六郁湯兩大名方[9]。郁有六：氣、血、濕、熱、食、痰也。甲狀腺癌以氣郁、痰郁、血郁為主。癭瘤、瘰疬之病，多由于情志不遂、肝失調達所致，肝屬木，肝氣以疏通、暢達為順，肝氣郁日久，而氣為血之帥，氣行則血行，氣郁則無力行血，血郁而成瘀，瘀久則生有形實邪。肝為風木之臟，以血為體，以氣為用，肝氣郁日久乘脾，脾失健運，其運化水濕功能受損，脾濕不能運化，積滯生痰，氣、血、痰郁結于頸前而形成甲狀腺癌。

1.2 外邪伏毒、七情郁毒、癌毒內生

癌毒為甲狀腺癌發生發展的關鍵，既是病理產物，也是致病因素，癌毒蘊結為腫瘤發病之始，癌毒流注為腫瘤轉移之因，癌毒殘伏為腫瘤復發之根，癌毒傷正為腫瘤惡化之本[10]。甲狀腺癌的病因可分為“外毒”和“內毒”，外毒主要為外感六淫之邪、食藥之毒、疫疬之氣等；內毒主要為脾胃虛損和憂思喜悲等情志傷肝，脾胃虛損失其健運，氣血生化乏源，肝失疏泄，則全身氣機不能暢達，氣機失調，影響津液的正常輸布，導致津液不歸正化而化為痰、濕等病理產物。內毒和外毒通過影響肝、脾等臟器導致機體氣、血、津、液代謝異常，出現濕、痰、熱、瘀、毒等病理產物聚生癌毒[11]，積于頸部，久成結塊，而發為甲狀腺癌。

1.3 正氣虛損、脾虛胃弱、氣血陰陽失調

《諸病源候論·癭候篇》曰：“癭病，由憂恚氣結所生。”肝氣郁結，木旺克土，致脾虛胃弱，運化不能，氣血生化乏源；肝郁日久易化火，郁火內灼，亦可耗傷陰血而致陰虛火旺；肝郁氣機不暢，日久子盜母氣，久病及腎，致腎氣虧虛，后天脾胃與腎之先天共損，氣血陰陽失調。當前手術仍是治療甲狀腺癌的主要方法，癌癥患者本身因久病而身體狀況欠佳，氣血虧耗，又行甲狀腺手術，更加重人體正氣的損傷。此外，甲狀腺癌患者術后采用的TSH抑制治療、術后放射性碘治療等相關治療，其性質均偏于溫熱，溫熱毒邪入侵機體，必傷及氣、血、津、液，損耗機體氣陰，故甲狀腺癌術后易出現口燥咽干、失眠多夢、心悸煩熱等陰虛表現。

2 辨證論治

甲狀腺癌多由情志不遂、肝氣郁結、氣滯血瘀所致，肝木郁久乘脾土，脾失健運，機體氣、血、津、液代謝異常，濕、痰、熱、瘀、毒等病理產物相互凝結于頸部而成本病[12]。李東垣《脾胃論·脾胃盛虛論》中載：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，為三陽之根本，資生榮衛以充太陽之氣，運少陽之樞以抗邪，胃氣旺，則邪無容留之所。潘敏求教授在辨治惡性腫瘤疾患時注重脾胃，安谷者昌，絕谷者亡，時時不忘顧護胃氣，將調治脾胃作為腫瘤治療的首要任務，用之得當，收效顯著。疏肝亦是關鍵，百病皆生于氣，肝喜條達而惡抑郁，肝氣宜舒暢，則癭瘤難結[13]。潘敏求教授基于上述特點，自擬舒瘀消疬方，其藥物組成為：黨參15 g，黃芪20 g，茯苓10 g，僵蠶10 g，紫花地丁15 g，郁金10 g，白花蛇舌草25 g，石見穿25 g，半枝蓮25 g，莪術9 g，土貝母15 g。方中黨參補脾養胃，健運中氣，健脾胃而不燥、滋胃陰而不濕，白花蛇舌草、紫花地丁消癥塊、散瘀結，三者共為君藥；黃芪健脾益氣，助黨參爭得一分胃氣，確保后天生化之源，半枝蓮、石見穿助白花蛇舌草、紫花地丁清熱解毒、活血化瘀散結，配伍黨參、黃芪、茯苓使得祛瘀不傷正，扶正不留邪，共為臣藥；佐以茯苓健脾利濕，以增強脾胃運化之力，莪術、土貝母配伍郁金行氣活血，開郁散結；僵蠶為使藥，蟲類藥物藥力峻猛，其性走竄，“飛蟲可升天攻瘀、地蟲可下降逐絡”，蟲類可行散到身體各個部位，“同上達下”使血液流通、氣機舒暢，使經絡通而不痛，從而清除頑痰、癌毒、血瘀[14-15]。諸藥合用，配伍精當，扶正抗癌，標本兼治，使積聚得消，脾胃得養，肝氣得疏，寓攻于補，補中有消，為攻補兼顧之方。

2.1 氣滯痰凝證：舒瘀消疬方合逍遙散、二陳湯加減以理氣解郁、化痰軟堅

《濟生方·癭瘤論治》中指出：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。”甲狀腺癌初期以氣滯痰凝證多見，多因情志不暢，憂思惱怒，導致肝氣失于調達，氣機郁滯，氣化不利，津液不得正常輸布，聚津成痰，氣滯痰凝互結于頸部，形成癭腫，臨床多表現為頸前脹滿不適，胸悶，喜太息，情緒低落，或兼脅肋脹痛、胸脅竄痛，病情可隨情志波動，舌苔白或白膩，脈弦或弦滑等。對于此證型患者，潘敏求教授常治以理氣解郁、化痰軟堅，臨床喜用舒瘀消疬方合逍遙散、二陳湯加減化裁。如兼見咽部異物感，咯之不出，咽之不下，亦可取半夏厚樸湯之半夏、厚樸，主治痰氣郁結之梅核氣。

2.2 肝郁化火證：舒瘀消疬方合龍膽瀉肝湯加減以清肝瀉火、理氣散結

痰氣郁結日久可化火，形成肝郁化火證。女子以肝為先天，其經、帶、產、孕均與肝經氣血密切相關，遇情志、飲食等致病因素，常引起肝郁痰結、郁而化火等病理變化，故女性易患癭病[16]。潘敏求教授臨證發現，肝郁化火證患者臨床多表現為頸前腫塊，急躁易怒，口苦咽干，煩熱失眠，易汗出，可出現胸脅悶熱不適、面部烘熱等癥狀，舌質紅，苔黃或黃膩，脈弦數。潘敏求教授治以清肝瀉火、理氣散結，方用舒瘀消疬方合龍膽瀉肝湯加減。若見眼干、腰膝酸軟、手指顫動等肝火亢盛傷陰所致之肝腎陰虛證，可酌加女貞子、一貫煎等滋補肝腎之陰。

2.3 痰結血瘀證：舒瘀消疬方合海藻玉壺湯、桃紅四物湯加減以行氣活血、化痰消癭

氣為血之帥，氣行則血行，氣滯或痰氣郁結日久，致血液運行不暢，形成痰結血瘀證。此類患者多表現為頸前腫塊，按之較硬或有結節，可有刺痛感，痛處固定不移，面色暗黧，肌膚甲錯，舌質紫暗或有瘀斑，苔微黃，脈沉細或弦滑等。對于痰結血瘀證，潘敏求教授強調“痰化瘀消，瘀去痰散”，痰化則氣機通暢，氣行則血行；瘀去則脈道通利，而有助于痰清，臨床常取舒瘀消疬方合海藻玉壺湯、桃紅四物湯加減以行氣活血、化痰消癭。方中昆布、海藻咸寒，入肝、腎經，清熱化痰、軟堅散結，主癭瘤結氣；土貝母味苦，微寒，入肝、腎經，散結、解毒、消腫。三味相須，專攻癭瘤、瘰疬，散頸項硬核，直達病區。潘敏求教授在化瘀藥的選用上，謹守“用藥勿過”的原則，臨床喜用三七、當歸、丹參等補血活血藥，慎用破血之品，以防攻伐太過，導致患者正氣受損及出血風險增加。

2.4 氣陰兩虛證：舒瘀消疬方合沙參麥冬湯、生脈散加減以健脾益氣養陰、軟堅散結

甲狀腺癌的病理性質以實證居多，甲狀腺癌術后或甲狀腺癌后期久病可由實致虛，病久耗氣傷陰，或氣郁化火等，均可導致氣陰兩虛、陰精虧耗。稟賦不足、年老體弱及術后131I放射治療、長期TSH抑制治療等亦可耗傷正氣，導致氣陰兩虛。患者常表現為頸前腫塊，神疲乏力，心悸氣短，口干咽燥，多汗易怒，失眠多夢，舌質紅，苔少，脈弦細或細數等。潘敏求教授臨床喜用舒瘀消疬方合沙參麥冬湯、生脈散加減以健脾益氣養陰、軟堅散結。氣陰兩虛易致內生虛熱，上擾心神，故常見失眠多夢、五心煩熱。潘敏求教授多改茯苓為茯神，加合歡皮、酸棗仁、遠志、珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣等養心助眠、重鎮安神之品。如因病久火毒耗散陰津，或素體肝腎虧虛而致陰虛火旺，可取知柏地黃丸中知母、黃柏滋陰降火。對于部分甲狀腺癌術后氣血虧虛較甚的患者，潘敏求教授喜用舒瘀消疬方聯合歸脾湯加減以加強益氣養血、疏肝健脾之力，以促進患者甲狀腺癌術后氣血虧虛、肝脾失調之證的改善。潘敏求教授強調對于腫瘤的治療，在任何時候都要注重維護患者的正氣，特別是采用可能嚴重損害患者正氣的治療方法時，醫者應慎之又慎。

3 驗案舉隅

陸某，女，45歲。初診：2022年12月1日。主訴：甲狀腺癌術后7個月余。患者于2022年4月15日體檢時發現甲狀腺結節，考慮惡性可能性大，遂至湖南省腫瘤醫院完善相關檢查。后于2022年4月20日行甲狀腺切除術，術后病理檢查結果提示：（甲狀腺右葉及峽部）乳頭狀癌（伴有筋膜炎間質），腫塊大小為2 cm×2.2 cm×1.5 cm；淋巴結（喉前）3枚、（左6區）為少許甲狀腺組織、（右6區）13枚，均未見癌轉移。2022年10月21日行術后甲狀腺+頸部淋巴結+鎖骨上窩淋巴結彩超復查，結果提示：甲狀腺切除術后，殘余甲狀腺左側葉內結節（5.5 mm×2.4 mm），TI-RADS分級為2級；雙側頸部上段及頜下探及多個低回聲結節，較大者左側15 mm×8 mm，右側19 mm×9 mm。患者為尋求中醫藥治療，于2022年12月1日至潘敏求教授門診就診。刻下癥：頸前兩側可捫及多個結塊，質地較硬，咽部異物感，時有咽痛，聲音稍顯嘶啞，急躁易怒，心煩不寐，口干口苦，食納一般，大便稍干，小便黃。舌質紅，苔薄黃，脈弦數。西醫診斷：甲狀腺乳頭狀癌術后。中醫診斷：癭瘤（氣滯痰凝、郁而化火證）。治以行氣化痰散結，清肝瀉火。方擬舒瘀消疬方合龍膽瀉肝湯加減。藥物組成：黨參15 g，黃芪20 g，白術10 g，茯神15 g，僵蠶10 g，郁金10 g，白花蛇舌草25 g，石見穿25 g，半枝蓮25 g，莪術9 g，土貝母15 g，醋柴胡10 g，黃芩10 g，梔子6 g，百合20 g，酸棗仁15 g，炙遠志10 g，枳實10 g，大黃5 g（另包），沙參15 g，麥冬10 g，甘草5 g。共15劑，水煎服，一劑煎4次，一天2次，分2天服用，早晚分服。

二診：2023年1月12日。患者述服上方15劑后，喉中異物感、聲音嘶啞、口苦較前緩解，大便干較前明顯減輕，小便可。舌質紅，苔偏黃，脈弦數。守上方治療，煎服法同前。

三診：2023年2月16日。患者述大便干結難下較前明顯好轉，睡眠好轉。最近新出現咳嗽、喉中少量黃黏痰、鼻塞等癥狀。舌質紅，苔偏黃，脈弦。上方改茯神為茯苓15 g；去大黃和枳實，改為火麻仁30 g；加金銀花15 g、連翹6 g、百部10 g、浙貝母10 g、前胡10 g、款冬花10 g。15劑，煎服法同前。

四診：2023年4月17日。患者已無咳嗽咳痰，頸部結塊質地較前變軟，聲嘶及咽痛明顯改善，睡眠時間延長，大便質偏稀。舌質紅，苔薄黃，脈弦。復查甲狀腺+頸部淋巴結+乳腺+腋窩+鎖骨下淋巴結彩超示：甲狀腺右側葉切除術后，甲狀腺左側葉下段可見一5 mm×2 mm無回聲結節，TI-RADS分級為2級；雙側頸部分別探及幾個低回聲結節，較大者左側12 mm×5 mm，右側13 mm×6 mm。上方改金銀花為紫花地丁15 g；去火麻仁、連翹、百部、浙貝母、前胡、款冬花、甘草；加黃連5 g、吳茱萸3 g、昆布10 g、海藻10 g。25劑，煎服法同前。

五診：2023年6月1日。患者一般情況可，喉中稍有異物感，聲音嘶啞已不明顯，睡眠明顯改善，大便尚可。舌質紅，苔薄稍黃，脈弦。患者病癥穩定，效不更方，繼續守四診方治療，煎服法同前。囑患者每3～6個月復查1次影像學檢查，每3個月復診1次。

按語：本例患者甲狀腺癌術后6個月彩超即提示頸部及頜下可探及多個低回聲結節，為術后伏邪流著于體內，游走于皮膚腠理、經絡分肉之間，邪毒與痰濕、瘀熱互結釀毒，瘀阻脈絡，再次形成腫塊，聚集于頸項，形成頸部癭瘤。一診時潘敏求教授分析：患者平素情志不暢，憂思惱怒，導致肝氣失于調達，氣機郁滯，氣化不利，津液不得正常輸布，聚津成痰，痰氣郁結日久可化火，形成肝郁化火證。潘敏求教授取舒瘀消疬方合龍膽瀉肝湯加減以行氣化痰散結、清肝瀉火。方中白術、黨參、茯神、甘草合為四君子湯，配伍黃芪大補元氣，爭得一分胃氣，調養后天脾胃以補益后天之本；痰熱擾心，致心神不安，陽不入陰，故失眠多夢，加百合、酸棗仁、炙遠志，甘溫養血補心、安神益志；石見穿、白花蛇舌草、半枝蓮、莪術、土貝母清熱解毒、化痰散結，配伍黨參、黃芪等使祛瘀不傷正，扶正不留邪；患者咽痛、聲音嘶啞、口干口苦、急躁易怒等為肝熱內盛，故以龍膽瀉肝湯之黃芩、梔子、醋柴胡配合郁金疏肝氣、清肝熱、消積滯；痰濁氣滯郁久而化熱，易傷津液，故取沙參麥冬湯之沙參、麥冬滋養陰液、清熱潤燥；因患者熱象明顯，大便干而難下，取大承氣湯中枳實、大黃攻積泄熱；僵蠶為蟲類藥，可清除癌毒、頑痰、血瘀。諸藥合用，配伍精當，使痰熱得清、肝氣得舒、瘀結得化、積聚得消。服上方1個月余，患者喉中異物感、聲音嘶啞、口苦較前緩解，堅持守方治療。三診時，患者睡眠好轉，改茯神為茯苓以加強健運脾胃之力；大便干結難下較前明顯好轉，故去枳實、大黃，改用火麻仁潤腸通便。患者新發咳嗽、喉中少量黃黏痰、鼻塞等癥狀。四診合參，辨為風熱外感，故加金銀花、連翹、百部、浙貝母、前胡、款冬花，疏散風熱、止咳化痰。四診時，患者復查甲狀腺+頸部淋巴結+乳腺+腋窩+鎖骨下淋巴結彩超，結果提示甲狀腺左側無回聲結節穩定，頸部較大結節較前略有縮小，后續治療應加強抗腫瘤治療。在三診方基礎上，去甘草，加海藻玉壺湯之昆布、海藻，咸、寒，入肝、腎經，清熱化痰散結，主癭瘤結氣；金銀花改為紫花地丁，以加強清熱解毒散結之力。三味相須，專攻癭瘤、瘰疬，散頸項硬核，直達病區。患者服藥后大便偏稀，故去火麻仁；已無咳嗽、咳痰及鼻塞，故去連翹、百部、浙貝母、前胡、款冬花。患者久病肝脾失調，致脾胃虛損而出現腹瀉，予加用左金丸之黃連、吳茱萸清肝和胃止瀉。后患者堅持復診并服用中藥，定期復查均提示病灶穩定，未述明顯特殊不適。

4 結語

目前，中西醫結合治療惡性腫瘤效果顯著，并廣泛應用于臨床實踐。中醫藥在惡性腫瘤的治療過程中配合放化療、手術、靶向治療，具有減毒增效的作用，為惡性腫瘤的綜合治療提供了新的思路和方法。潘敏求教授認為，甲狀腺癌的病因病機主要為“郁”“毒”“虛”相互作用，臨床中總結出氣滯痰凝、肝郁化火、痰結血瘀、氣陰兩虛4個證型，并以自擬甲狀腺癌基礎方——舒瘀消疬方隨證加減，可配合手術、內分泌治療、靶向治療等西醫治療，以期充分發揮中醫藥優勢，突出中醫、中西醫結合特色，力求用藥精準，改善預后，以提高甲狀腺癌中醫診療水平。

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