基于“五辨”思維探討乳腺癌的診治思路

〔摘要〕 “五辨”是一種基于整體觀念的新理論，是辨病、辨癥、辨證、辨機與辨人的有機結合，是運用于疾病臨床診斷和治療的思維過程，是認識疾病、探求病因、明確病機、擬定治法和方藥的基本思路。從“五辨”思維角度出發，通過辨病以掌握乳腺癌的整體情況，辨癥以了解乳腺癌的臨床特征，辨證以明確乳腺癌的所處階段，辨機以洞察乳腺癌的內在本質，辨人以分析乳腺癌的發病特征。臨床靈活運用“五辨”思維，綜合分析乳腺癌的基本表現、發病機制、病變規律和治法方藥，以期為乳腺癌的診斷和治療提供新思路和新見解。

〔關鍵詞〕 乳腺癌；“五辨”思維；個體化診療；動態評估；病證結合

〔中圖分類號〕R273 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.10.024

Exploring diagnosis and treatment strategies for breast cancer

through the "five identifications" theory

YI Manting1， LI Yueheng2， LI Dongfang2*

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China;

2. Hunan Cancer Hospital， Changsha， Hunan 410013， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 The "five identifications" theory is established newly based on the holistic concept， which is a thinking process that integrates identifications of disease， symptom， pattern， pathogenesis， and person. It is applied to the clinical diagnosis and treatment of diseases， serving as the fundamental approach to？understanding diseases， exploring causes， clarifying pathogenesis， and formulating treatment methods and formulas. From the perspective of the "five identifications" theory， we can grasp the overall conditions of breast cancer by disease identification， understand its clinical characteristics by symptom identification， clarify its development stage by pattern identification， gain insights into its intrinsic nature by pathogenesis identification， and analyze its onset characteristics by person identification. In order to provide new ideas and insights for the diagnosis and treatment of breast cancer， the basic manifestations， pathogenesis， development rules， and treatment methods of breast cancer are comprehensively analyzed using the "five identifications" thoery flexibly in clinical practice.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 breast cancer; the "five identifications" theory; individualized diagnosis and treatment; dynamic assessment; combination of disease and pattern

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率呈逐年上升趨勢[1]，且有年輕化傾向，為女性癌癥死亡的主要原因[2]。乳腺癌因其難治性、難痊愈性、易復發性成為當前研究熱點和難點之一。基于近年新興精準醫學理論倡導的個體化診療模式，西醫重視微觀視角下病理變化差異的辨病分型論治，中醫重視宏觀視角下對個體化證候的辨證論治，乳腺癌是一種高度異質性疾病，不同分子分型之間存在內在基因表達差異，其基因差異性表達介導不同的宏觀臨床特征，而不同的宏觀臨床特征則意味著其中醫病機不盡相同[3]。近年來，中醫藥治療乳腺癌的作用機制和靶點不斷被證實，運用中醫理論對乳腺癌辨證分型、精準施治成為當前研究的熱點之一[4-6]。李燦東教授結合多年臨床經驗，創新性提出“五辨”思維模式，即辨癥、辨證、辨病、辨機和辨人，該思維模式充分考慮疾病的動態化、個體的差異化，彌補了傳統辨證或“病、癥、證”結合的局限性，提高中醫診斷的精確性[7-8]。“五辨”思維體現了中醫整體觀、恒動觀和辨證觀，旨在全面把握病情，實施精準治療。因此，本文以“五辨”思維為基礎，分析乳腺癌的基本表現、發病機制、病變規律和治法方藥，以期為乳腺癌的診斷和治療提供新思路。

1 “五辨”思維的理論內涵

“五辨”思維是融合了辨癥、辨證、辨病、辨人和辨機的臨床診療新體系，從5個維度對疾病進行分析，強調疾病的動態演變，是中醫思維整體、動態、個性化的呈現[9]。“五辨”思維提出，臨床應注重：辨癥之有無、輕重、真假、偏全；辨證之輕重、緩急、主次、兼雜；辨病之中西、因果、善惡、新舊；辨人之男女、老幼、體質、飲食；辨機之內傷、外感、有癥、無癥[10]。該思維模式創新并補充了傳統中醫“辨病-辨癥-辨證”體系，為中醫臨床診療提供了創新性視角和方法。

2 “五辨”思維視域下的乳腺癌診斷

堅持以整體觀念為核心，“五辨”思維從辨癥、辨證、辨病、辨人、辨機的不同角度，全面、規范和準確地獲取臨床參數與信息，為乳腺癌的診斷提供參考。

2.1 辨病以掌握乳腺癌的發展演變

病是疾病全過程的特點與規律的概括。《蘭臺軌范·序》載：“欲治病者，必先識病之名。”若準確辨別疾病，則能預測疾病的動態變化與預后轉歸，以達既病防變、瘥后防復之功。辨病一般包括病有中西、病有因果、病有新久、病有善惡4個方面[11]。辨病，不僅是確定乳腺癌發展階段的必要步驟，也是確定臨床診治方案的關鍵基礎。

臨床通過辨病名、辨病型、辨病因初步了解疾病的整體情況。首先是辨病名。現代醫學認為，乳腺癌是發生在乳腺部位的惡性腫瘤，主要表現為乳腺腫塊及疼痛、乳頭溢液、局部皮膚改變、腋窩淋巴結腫大等[12]。在中醫學中歸屬于“乳巖”“乳石癰”“奶巖”等范疇[13]。其次是辨病型。乳腺癌發病人群漸趨年輕化，不同分子分型和組織學分級乳腺癌的臨床表現、治療措施與預后情況存在明顯差異，因此，早期識別乳腺癌的分子分型和組織學分級對制定針對性治療方案尤其重要[14]。乳腺癌可以分為管腔上皮A型（Luminal A）、管腔上皮B型（Luminal B）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2， HER2）過表達型和三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer， TNBC）4種分子分型[15]。金美琦等[16]提出，小于40歲的乳腺癌患者磁共振檢查可表現出邊緣清晰、不均勻強化，表觀彌散系數值更低，早期強化率更高；TNBC的早期強化率明顯高于Luminal A型，Luminal B型表現彌散系數值高于HER2過表達型和TNBC；HER2過表達型和TNBC的組織學分級以Ⅲ級為主，Luminal A型、Luminal B型組織學分級以Ⅱ級為主。現代醫學認為，乳腺癌主要與遺傳因素、內分泌因素、環境因素和生活方式有關。中醫學認為本病多因情志不暢、痰瘀毒結而成，主要與肝、脾、腎有關[17]。如《外科正宗·乳癰論第二十六》載：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀，聚結成核……名曰乳巖。”《醫宗金鑒·乳巖》載：“乳癌由肝脾兩傷，氣郁凝結而成。”由此可知，乳腺癌的核心病因為情志失和、肝脾不調。情志不遂則肝失疏泄，肝郁犯脾則脾失健運，肝郁脾虛，沖任失調，氣機郁滯，則乳絡阻滯，遂成乳巖。

在初步判斷疾病名稱、分型及病因后，通過辨病期、辨病勢進一步明確疾病的臨床特征與預后情況。辨病期即判斷患者所處疾病階段，在疾病早期多輕微疼痛，晚期多劇烈疼痛，放化療及術后多體虛易感。術后多有氣血耗損，以益氣養血活血為主；放化療期間由于機體虛弱，加上放化療之熱毒傷陰，需健脾補腎、益氣養陰；鞏固治療期的乳腺癌患者經治療后病情有所緩解，以調理肝脾、改善機體微環境為主，抗癌解毒的同時以疏肝解郁、調理沖任；維持治療期則側重于防止復發轉移，應注重扶正氣、辨局部，從而延長患者生存期、提高患者生存質量。辨病勢則通過中醫四診合參，結合西醫臨床檢查結果，綜合評估乳腺癌患者病情的善惡、輕重，明確病情的發展狀態和變化趨勢，以便準確判斷患者的預后情況。

2.2 辨癥以了解乳腺癌的臨床特征

癥是疾病最直觀的外在表現，主要指癥狀和體征，還包含許多外在表征，如臨床指標、氣候條件、地理環境等[8]。辨癥是明確診斷的重要依據，且有助于了解疾病的臨床特征。從宏觀和微觀等角度收集四診信息，有助于提高臨床診斷的準確性及規范性。宏觀層面上，早期乳腺癌常無明顯癥狀，多以乳房腫塊、乳頭異常等癥狀為主；晚期可表現為全身疼痛、胸悶憋氣以及痰中帶血等。此外，部分患者可見焦慮、抑郁、口苦、胸脅脹滿走竄疼痛，情志抑郁或易怒，善太息等肝郁氣滯之癥，部分患者可見脘腹脹滿、面色晦暗、納呆食少、失眠、多夢、舌淡、脈弦等脾虛之癥[18]。微觀層面上，乳腺X線檢查可見腫塊、鈣化等，血液檢測可見循環腫瘤細胞DNA、癌胚抗原、糖類抗原15-3、細胞外囊泡等升高，尿液檢測可見亮氨酸重復蛋白36、絲氨酸/蘇氨酸激酶家族成員4、糖化血紅蛋白和組織多聚蛋白2、基質金屬蛋白酶1等升高[19]。

臨床乳腺癌患者往往會出現多種癥狀并存，病情錯綜復雜，此時患者的主要癥狀為亟待解決的主要矛盾。“辨癥”思維的核心是以消除或緩解患者當前的主要癥狀為目標，通過對主要癥狀深入分析，采取針對性的治療措施，能有效緩解患者病情，提高患者存活率[20]。當乳腺癌發展至中晚期，部分患者可出現轉移灶，臨床應密切監測患者病情變化，及時發現并處理轉移先兆癥，實現疾病的早期預防和控制[21]。

2.3 辨證以明確乳腺癌的動態變化

證是對疾病過程中所處一定階段的病位、病因、病性以及病勢等所作的病理性概括。辨證是根據患者的癥狀、體征和其他相關信息綜合分析，從而對疾病當前病位與病性等本質作出判斷，并概括為完整證名的診斷思維過程[22]。在疾病的發生發展進程中，證型也在隨之改變，因此，要關注證的輕重、緩急、真假、主次、演變和兼雜等進行綜合考量[23-24]。辨證可以明確疾病當下所處階段及動態性質，也是論治乳腺癌的前提。乳腺癌患者癥見情志抑郁、性情急躁、胸悶脅脹，舌苔薄，脈弦，可以考慮診斷為肝郁痰凝證；癥見乳房腫塊增大、劇痛、潰后愈堅、滲流血水、面色晦暗或蒼白、精神萎靡、心悸食少，舌紫或有瘀斑，苔黃，脈弱無力，可考慮診斷為正虛毒盛證；若患者手術或放化療后癥見食欲不振、神疲肢軟、惡心欲嘔，舌淡苔薄，脈細弱，可考慮診斷為脾虛胃弱證等[25]。乳腺癌的發生與發展是一個動態過程，其證型并非一成不變，而是隨著病勢的變化而不斷變化。辨證思維應處于動態觀察中，關注證型的變化，分清輕重緩急，辨明主次，從而把握病情的進展，這正是辨證思維的關鍵所在。

2.4 辨人以分析乳腺癌的發病特征

中醫學認為天人合一、以人為本，治病當因人制宜，早在《素問·湯液醪醴論篇》記載“病為本，工為標”，指出“治病必求于本”，而“本”即患者個體狀態與疾病性質[26]。因此，辨識個體的性別、體質、年齡和生活習慣等方面，也是中醫診療疾病不可或缺的一部分。性別和年齡與乳腺癌關系密切。《青囊秘訣·乳癰論》載：“乳巖乃性情每多疑忌……失于調理，忿怒所釀，憂郁所積……形成堅核，狀如棋子。”《靈樞·本神》載：“憂愁者，氣閉塞而不行。”憂思傷脾，郁怒傷肝，肝失疏泄，氣結不暢，氣滯血瘀，形成腫塊。女子多郁，加之經帶胎產，故乳腺癌常見于45歲以上的女性，且呈年輕化趨勢[27]。調查表明，2022年全球乳腺癌發病人數高峰在45～59歲，死亡人數高峰在60～74歲；年齡標準化發病率為164.37/10萬，年齡標準化死亡率為56.38/10萬[28]。基于王琦院士提出的“體質學說”，在“辨人”過程對乳腺癌患者的體質類型進行深入分析，能為患者提供更加個性化的治療方案。如多項研究表明，乳腺癌患者體質類型以氣郁質、氣虛質、血瘀質和痰濕質為主[29-31]。此外，存在長期飲酒史、吸煙史、不良生活習慣及不良心理狀態等，均可能會引起乳腺癌[32-33]。

2.5 辨機以洞察乳腺癌的內在本質

病機是指疾病發生、發展、變化過程及其結局的機理，包括病位、病性、病勢、傳變和預后。疾病的發生發展均有具體的致病因素和病變部位，也存在具體的病證和病機變化。只有深入分析疾病的內在本質，才能為臨床診療提供有效幫助，正如《素問·至真要大論篇》云：“審察病機，無失氣宜。”肝脾兩傷、痰瘀毒結是乳腺癌的核心病機，在此基礎上，多種損傷機制相互作用，不同醫家又有不同的認識。楊靜等[13]認為，本病病機為肝血耗傷、肝郁脾虛、痰瘀毒結；王桂彬等[34]指出本病病機為癌毒內踞、陰陽失調；李斐斐等[35]闡述，本病病機為肝脾失調、七情內傷；王照東方等[36]認為，本病病機為痰、瘀、郁、虛；張洪亮[37]提出，本病病機為肝郁氣滯、沖任失調、瘀毒蘊結、氣血兩虛、寒熱錯雜。總體而言，乳腺癌多屬本虛標實證，以肝、脾、腎功能失調為本，氣郁、血瘀、痰濕凝結成毒為標。肝主疏泄，調暢氣機，若情志失調、疏泄失常，則易導致氣機郁滯，沖任失調、津血運行不暢，從而形成瘀血、痰濕等病理產物，病理產物進一步加重氣滯，最終久釀成毒，停滯乳絡，發為腫塊。

3 “五辨”思維視域下的乳腺癌治療

乳腺癌病情變化多端，病機復雜多變，單一的辨證論治不能全面審視本病。將“五辨”思維運用到乳腺癌的診療中，可以為患者提供更好的個性化治療。

3.1 中西結合，標本兼治

中西結合治療乳腺癌強調將西醫的手術、化學治療、放射治療等手段與中醫的整體治療相結合。西醫主要針對癌細胞進行治療，通過手術切除腫瘤、化學治療或放射治療控制癌細胞擴散。中醫側重個性化用藥，扶正祛邪、調理全身，幫助患者增強免疫功能、調節內分泌功能、減輕西醫治療的副作用，如化學治療后的疲勞、惡心等，實現標本兼治。中醫學認為，女子乳頭屬肝，乳房屬胃，病位歸于肝、脾、胃經，因此治療時應以調理肝脾、疏肝解郁為主，調暢氣機，氣血暢達，痰瘀無以凝結成毒，臨床常用甘麥大棗湯、逍遙散、血府逐瘀湯等治療[38]。

中西醫結合治療乳腺癌已被證實取得良好療效。如郭田田[39]認為多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗化學治療方案聯合復方苦參注射液能降低乳腺癌患者血清糖類抗原125、糖類抗原15-3、糖類抗原19-9和癌胚抗原等腫瘤標志物水平，緩解癥狀，延長生存期，提高臨床療效及生存質量等。張曉粉等[40]發現逍遙散加味聯合化學治療可以降低中晚期乳腺癌患者的組織多肽特異性抗原、癌胚抗原、糖類抗原15-3、糖類抗原125水平，減輕患者癥狀，減少藥物毒副反應，改善機體免疫功能等。陳茂等[41]通過臨床觀察提出，脂質體紫杉醇化療聯合散結消瘤顆粒能有效改善晚期乳腺癌患者癥狀，減少化學治療對細胞免疫功能的損傷，提高生存質量和臨床療效等。

3.2 分期分型，科學論治

《乳腺癌中西醫結合診療指南（2024）》（以下簡稱《指南》）[42]將乳腺癌分為3個階段，即急病階段、早期鞏固階段、晚期階段。急病階段包括乳腺癌手術以及放化療階段，本階段術后并發癥和放化療的不良反應較多，涉及不同的證型，但總體以正氣虧虛證為主，治療時著重減輕不良反應及扶助正氣。早期鞏固階段為乳腺癌患者病情趨于穩定的階段，此階段可分為肝氣郁結證和沖任失調證，分別可予以逍遙散、桃紅四物湯加減治療。晚期階段是指術后出現復發轉移或初診為Ⅳ期，該階段可分為氣血兩虛證、脾腎虧虛證、肝郁脾虛證或瘀毒互結證等。其中，氣血兩虛證可采用香貝養榮湯治療，脾腎虧虛證選用陽和湯加減，肝郁脾虛證則使用逍遙散加減，瘀毒互結證可用西黃丸加減治療。同時，《指南》闡述了乳腺癌不同分子分型的施治要點。Luminal A型與月經初潮過早、人工流產史等生殖因素密切相關[43]，該分型的分子病理學特點為雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）陽性，中醫學認為其多與沖任失調、肝腎不足有關，可予疏肝理氣、補益腎氣、調和沖任，但應避免使用具有明顯雌激素樣作用的中藥。HER2陽性乳腺癌主要為HER2基因過表達，該分型更易發生轉移且多與淋巴結、腦轉移相關，治療需扶正、祛風痰，考慮選用祛風痰之藥，如全蝎、蜈蚣和石菖蒲等。TNBC即ER、PR、HER2皆為陰性，該分型侵襲性強、惡性程度高、易發生內臟轉移，臨床常缺乏特異性治療方案[3]。中醫學認為，TNBC多與毒、瘀、痰等證候要素相關，治療多選用行瘀、祛痰、化毒之藥。研究總結陸德銘、焦中華等41位名老中醫對乳腺癌的辨證經驗，認為本病可以分為肝郁氣滯證、脾虛痰濕證、沖任失調證、毒熱蘊結證和氣血虧虛證等；常用的經方包括逍遙散、桃紅四物湯、柴胡疏肝散和四君子湯等治療[44]。此外，根據患者個體差異選擇不同藥物加減，如：脾氣暴躁者，加柴胡、香附等行氣藥；濕邪困阻者，加山藥、薏苡仁等祛濕藥；沖任失調者，加仙茅、益母草等調理沖任。

3.3 辨別主次，精準施治

臨床治療乳腺癌首先需根據患者病情分期、腫瘤類型及擴散程度確定主治方案；如早期以手術切除為主，結合化學治療或放射治療，晚期則以全身治療為主，延緩病情進展。同時，通過基因檢測等技術明確腫瘤特征，選擇靶向治療等精準醫學手段。此外，乳腺癌患者可能伴有癌癥相關性疲乏、焦慮、抑郁、消化道不良反應和骨轉移等癥，臨床治療應多角度、全方位綜合考慮患者情況，達到精準施治的目的。

癌癥相關性疲乏可以出現在患者病程的任何階段[45]。研究發現，補中益氣湯可改善乳腺癌術后癌因性疲乏患者的睡眠質量，減輕疲乏程度和負性情緒，改善免疫功能，調節血清Th1/Th2細胞因子，從而提高治療效果等[46]。患病后的負面情緒和治療的痛苦會引起乳腺癌患者的心理發生一系列的改變[47]，如行為異常、焦慮不安、暴躁疑心、自尊心加強等。乳腺癌伴發的焦慮或抑郁情緒導致患者無法進行正常的學習生活。朱家蓓等[48]采用正念減壓療法，可有效緩解乳腺癌患者焦慮抑郁、恐懼、暴躁等情緒，減輕患者心理壓力，進而降低負面情緒對機體生理功能的影響，提高生活質量等。乳腺癌化學治療藥物進入人體，容易導致胃失和降、脾氣受損、清陽不升，而出現消化道不良反應。治療當以升清降濁為治療核心，選用補中益氣湯加減，以升脾之清陽、降胃之濁陰，從而達到良好的治療效果[49]。口腔潰瘍也是乳腺癌化學治療患者常見的并發癥之一，主要表現為口腔黏膜糜爛性、紅斑性、疼痛性潰瘍樣改變。而甘草瀉心湯能調節患者的免疫功能，減少瘡面滲出，修復損傷的口腔黏膜，緩解疼痛[50]。乳腺癌患者可能會伴發失眠，若屬陰血虧虛證，可用天王補心丹加味治療，療效較好[51]。若患者出現乳腺癌相關淋巴水腫，可通過綜合消腫療法聯合溫陽利水湯治療，有效減輕上肢淋巴水腫，緩解患者癥狀[52]。同時，晚期乳腺癌患者極易發生骨轉移，轉移部位病灶易壓迫軟組織、神經和血管，導致骨轉移癌性疼痛。臨床上，多采用疏肝行氣、化痰消瘀、補腎壯骨、溫補陽氣等治法，如使用逍遙散、大黃?蟲丸、獨活寄生湯、陽和湯等臨床療效甚佳。

4 結語

“五辨”思維模式是對中醫診斷體系科學內涵的創新與擴展。本文從“五辨”思維探討乳腺癌的臨床診療，強調全面辨證、動態評估和個體化治療，充分體現了中醫藥的特色優勢。在乳腺癌的診治中，運用“五辨”思維不僅強調對患者的疾病、癥狀、證型、機理、個體差異等多個層面的綜合判斷，還通過動態評估隨時觀察病情的變化，確保治療方案根據病情進展做出適時調整。這一思維方式能真正做到因人而異，因時而變，立足于中醫整體觀念和辨證論治，強調乳腺癌的治療應當中西結合、標本兼治，分期分型、科學論治，辨別主次、精準施治，體現了中醫藥“治未病”的精髓。以“五辨”思維診治乳腺癌，不僅有利于提高乳腺癌診斷的準確性和觀察病情的動態變化，而且能為患者帶來更全面和個性化的治療方案，對于提升乳腺癌臨床療效具有重要的理論與實踐意義。

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