牙齦高分化鱗狀細胞癌合并急性心力衰竭1例臨床護理

【關鍵詞】牙齦高分化鱗狀細胞癌；急性心力衰竭；護理

中圖分類號：R473.5" 文獻標識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.047" 文章編號：1006-7256（2024）21-0150-03

牙齦癌是口腔科中發(fā)生率較高的惡性腫瘤，以高分化鱗狀上皮細胞癌居多，主要臨床表現(xiàn)為牙齒松動、移位、脫落以及伴有疼痛感［1］。牙齦癌的發(fā)生與DNA 突變的積累、吸煙、酗酒、咀嚼檳榔、慢性炎癥，以及殘根殘冠、不良修復體等物理影響，還包括人乳頭瘤病毒和免疫細 胞功能減退等原因有關。牙齦癌需要早發(fā)現(xiàn)、早治療，否則癌細胞轉(zhuǎn)移擴散就會引起其他部位的癌癥［2］。牙齦癌早期未發(fā)生癌細胞轉(zhuǎn)移或擴散可以通過手術的方式治療，生存率較高，晚期癌細胞已經(jīng)擴散不能通過手術治愈，治療則以延長患者生存期、提高生活質(zhì)量為目的［3］。急性心力衰竭（AHF）是一種迅速發(fā)展的心臟功能減退狀態(tài)，通常表現(xiàn)為心臟排血量在短時間內(nèi)急劇下降，導致肺循環(huán)或體循環(huán)壓力急劇升高，從而引發(fā)一系列嚴重的臨床癥狀和體征。AHF是心血管疾病中的一種緊急狀況，需要立即進行醫(yī)療干預，以穩(wěn)定病情并預防進一步惡化。AHF的發(fā)病原因多種多樣，主要包括急性心肌損害、心臟負荷加重、心律失常［4］。AHF為急危重癥，在老年人群中高發(fā)，具有發(fā)病快、致死率高、預后差等特點。AHF是一種嚴重的心血管急癥，需要高度重視并及時采取有效治療措施，以改善患者預后，提高生活質(zhì)量［5］。2023年5月，我們收治1例牙齦高分化鱗狀細胞癌術后合并AHF的患者，給予積極搶救與精心護理，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，54 歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)下頜牙齦腫物1個月余伴流膿1周，以“牙齦高分化鱗狀細胞癌”于2023年5月20收入院。查體：意識清楚，精神一般，體溫36.5 ℃，脈搏66次/min，呼吸18次/min，血壓165/89 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），飲食、睡眠及大小便正常，往有多發(fā)腔隙性腦梗死、肺氣腫、陳舊胸膜炎、主動脈及冠狀動脈硬化病史，無過敏史，有吸煙史；入院后給予口腔科護理常規(guī)、一級護理、普通飲食，吸入用布地奈德混懸液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液、硫酸特布他林霧化吸入2次/d，靜脈滴注葡萄糖酸鈣注射液、維生素C、注射用帕瑞昔布等治療，完善術前準備，于2023年6月4日在全麻下行左側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術+左側(cè)下頜骨半側(cè)切除術+左側(cè)口底部分切除術+對側(cè)血供刻下皮瓣修復術+氣管切開術，手術順利，術后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科，立即接呼吸機機器通氣，預防感染、適當補液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥支持治療。左側(cè)留置引流管2根，均引流出少量血性液體，留置導尿管通暢，完善相關輔助檢查。成功脫機后于6月6日轉(zhuǎn)入口腔科，給予口腔科護理常規(guī)，一級護理，定時換藥，做好氣切插管護理及維持呼吸，給予營養(yǎng)治療，密切觀察手術區(qū)有無出血及感染等病情變化。6月7日17：00患者大便后突然出現(xiàn)端坐呼吸，不能平臥，全身大汗、心率快，血氧飽和度91%，血壓206/108 mm Hg，立即調(diào)整面罩吸氧8 L/min，急查心電圖、血氣分析示急性左心衰竭，遵醫(yī)囑給予地塞米松、呋塞米、胺碘酮靜脈推注，硝酸甘油、硝普納組靜脈泵入，請重癥醫(yī)學科、心內(nèi)科一病區(qū)急會診，經(jīng)積極搶救治療后病情較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學科繼續(xù)治療，給予機械通氣、積極抗感染、控制血壓、適當補液、維持電解質(zhì)酸堿平衡及對癥治療。完善檢驗及相關檢查。成功脫機后于6月14日轉(zhuǎn)入口腔科，給予口腔科護理常規(guī)，一級護理，定時換藥，給予營養(yǎng)治療，密切觀察手術區(qū)有無出血及感染等病情變化。6月15日患者主訴腹痛、腹脹、請消化內(nèi)二科會診，加甲氧氯普胺、伊托比利、雙岐桿菌三聯(lián)活菌治療，經(jīng)積極治療后病情穩(wěn)定。患者于2023年6月26日康復出院。

2 護理

2.1 急性心力衰竭護理

2.1.1 迅速搶救 護士第一時間接診患者要意識到疾病的嚴重性與危險性，立即給予吸氧，建立靜脈通路，盡早行心電和血壓監(jiān)測，將搶救車、除顫儀、吸引器、人工呼吸機等各種 搶救用物迅速備用，以穩(wěn)、準、快、熟練地配合 CPＲ、除顫等搶救工作。

2.1.2 體位護理 立即協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，有助于減少回心血量，從而減輕心臟負擔，緩解呼吸困難。同時，讓患者雙腿下垂，進一步減少回心血量。避免患者情緒激動和劇烈活動，以減少心臟耗氧量，防止病情加重。

2.1.3 氧氣吸入 給予50%酒精濕化高流量氧氣吸入，面罩吸氧6～8 L/min，必要時可使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，以增加血氧飽和度，改善心肌缺氧狀態(tài)，減輕肺水腫。

2.1.4 建立靜脈通路 迅速建立兩條靜脈通路，以便于及時給藥和監(jiān)測生命體征。留置導尿管監(jiān)測尿量，有助于評估患者的腎功能和體液平衡情況。

2.1.5 藥物治療 ①利尿劑：呋塞米20 mg靜脈注射，迅速減少體內(nèi)水鈉潴留，減輕心臟負荷，有利于減少體內(nèi)水鈉潴留，減輕心臟的容量負荷［6］。②血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油經(jīng)靜脈泵入，能擴張血管，降低心臟前后負荷，改善心臟功能。③強心劑：如西地蘭0.2 mg靜脈注射，可增強心肌收縮力，提高心臟泵血功[JP+1]能。④抗心律失常藥物：胺碘酮0.15 g緩慢靜脈注射，控制心律失常。⑤激素類藥物：地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜脈注射。⑥鎮(zhèn)靜劑：對于情緒焦躁的患者，可遵醫(yī)囑適當給予嗎啡等鎮(zhèn)靜劑，有助于穩(wěn)定情緒，減輕肺水腫。

2.1.6 病情監(jiān)測 密切監(jiān)測生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，以評估患者的病情變化。觀察癥狀變化，如呼吸困難是否緩解、水腫是否減輕等，以及時調(diào)整治療方案。

2.1.7 心理護理 ①安撫患者情緒：給予患者精神安慰和鼓勵，減輕其緊張焦慮情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。②解釋病情：向患者及家屬解釋病情和治療方案，取得其理解和配合。

2.1.8 轉(zhuǎn)運與后續(xù)治療 ①聯(lián)系重癥醫(yī)學科：盡快將患者送往重癥醫(yī)學科進行進一步的治療和監(jiān)護。②持續(xù)吸氧和監(jiān)護：在轉(zhuǎn)運途中，應持續(xù)給予吸氧和必要的體征監(jiān)護。③個體化治療：到達醫(yī)院后，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況進行全面評估，并制訂個體化的治療方案，可能包括進一步的藥物治療、機械通氣、心臟介入治療等。

2.2 牙齦癌護理

2.2.1 術前護理 ①心理準備：向患者解釋手術的目的、過程及可能的風險，消除其焦慮和恐懼心理。協(xié)助患者完成術前檢查，包括身體檢查、口腔檢查等。對手術區(qū)域進行備皮，準備好麻醉藥物。對于術前無法入睡的患者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，以保證良好的休息。②飲食調(diào)整：術前應注意清淡飲食，避免刺激性食物，如辣椒、酒等，可適當增加高蛋白飲食，以增強營養(yǎng)，提高手術耐受性。③口腔清潔：保持口腔清潔，定期漱口，避免牙垢和牙石的形成。如有牙病應及時治療，以免影響手術效果。

2.2.2 術中護理 術中護理主要由醫(yī)護人員負責，包括監(jiān)測患者的生命體征、保持手術區(qū)域的清潔和干燥、協(xié)助醫(yī)生完成手術操作等。患者在此期間應放松心態(tài)，配合醫(yī)護人員的指導。

2.2.3 術后護理

2.2.3.1 全身麻醉護理 術后需進行全身麻醉護理，觀察患者生命體征的變化。讓患者取平臥位或半坐臥位，氣管切開，給予呼吸機輔助呼吸，保持呼吸道暢通，給予吸痰，及時吸除口腔分泌物。

2.2.3.2 切口護理 左側(cè)留置引流管2根，均引流出少量血性液體，妥善固定引流管，保持引流管通暢。此時應注意保持引流管的通暢，密切觀察引流的量、顏色、性質(zhì)變化，評估口腔內(nèi)切口情況，如有出血或感染跡象應及時報告醫(yī)生處理，保持切口干燥清潔，定期換藥。

2.2.3.3 營養(yǎng)護理 營養(yǎng)治療是牙齦癌患者很重要的護理，術后主要采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持或經(jīng)鼻飼管置入后鼻飼流質(zhì)飲食，逐漸患者術后飲食過渡到應以流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食為主，如肉末粥、蛋花粥等［7］。逐漸增加營養(yǎng)豐富的食物，如牛奶、大豆、花生等高蛋白食物。避免食用刺激性食物，如辣椒、酒等。

2.2.3.4 口腔護理 對于牙齦癌患者的康復至關重要。患者應定期使用口腔生理鹽水漱口，使用軟毛牙刷輕輕刷牙，并避免使用刺激性強的牙膏，以預防口腔感染。

2.2.3.5 心理護理 是牙齦癌患者護理的重要組成部分。患者因癌癥的威脅而產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒。針對這些情況，醫(yī)護人員要和患者保持密切溝通，了解他們的心理狀況，及時給予心理支持和安慰。同時，邀請心理醫(yī)生對患者進行心理疏導，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.2.3.6 生活護理和基礎護理 生活護理和基礎護理在牙齦癌患者護理中也不容忽視。患者應保持良好的生活習慣，包括充足的睡眠、適量的運動和規(guī)律的飲食。同時，要避免吸煙、飲酒等不良習慣，以促進身體康復。

2.2.3.7 并發(fā)癥預防與處理 ①出血：術后密切觀察患者的出血情況，尤其是術后24 h內(nèi)，要密切關注切口是否有新鮮血液滲出。一旦發(fā)現(xiàn)出血跡象，應立即告知醫(yī)生，并重新評估患者的凝血功能和切口狀況，必要時進行止血處理。②感染：術后應嚴格遵守無菌操作原則，定期對手術切口進行消毒和更換敷料，以防止細菌滋生。同時，在醫(yī)生的指導下，合理使用抗生素藥物，以預防感染。③切口裂開：術后早期應避免劇烈活動，以防切口受到牽拉而裂開。此外，保持良好的口腔衛(wèi)生，定期進行口腔清潔和護理，有助于促進切口愈合，防止感染和并發(fā)癥的發(fā)生。④腫瘤的復發(fā)與轉(zhuǎn)移：牙齦癌術后存在復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險。因此，術后應根據(jù)醫(yī)生的建議進行定期復查，以及時發(fā)現(xiàn)并處理任何復發(fā)跡象。同時，保持良好的生活習慣和健康飲食，加強身體鍛煉，有助于提高機體免疫力，降低腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險［8］。

2.3 康復護理 在牙齦癌患者的護理中也具有重要意義。在術后恢復階段，要密切關注患者的口腔狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。為了促進患者的康復，可以采取一系列的康復護理措施，如物理治療、心理疏導等。

2.4 延伸護理 患者出院后1個月電話回訪，患者傷口愈合良好，飲食、睡眠及精神狀態(tài)較好，指導患者堅持張口、語音、語言康復訓練，告知患者如有不適及時就診［9］。并于3、6、12個月定期復查。

3 健康教育

3.1 心力衰竭健康教育 ①避免誘發(fā)因素：告知患者及家屬避免過度勞累、情緒激動、感染等誘發(fā)因素。②飲食指導：通過與患者及其家屬溝通，評估患者的飲食習慣，根據(jù)其喜好和病情制訂相應的食譜，保持每天飲水1500 ml，針對患者的心功能分級定量攝入鈉鹽，心功能Ⅱ級患者每天攝入lt;5 g的鈉鹽、Ⅲ級攝入lt;3 g的鈉鹽、Ⅳ級攝入lt;1 g的鈉鹽。指導患者低脂、低熱量和易消化飲食。保持排便通暢，防止因便秘用力而加重心力衰竭。③用藥指導：向患者及家屬講解藥物的基本知識，告知患者及家屬藥物的作用、不良反應，嚴格遵醫(yī)囑用藥，不可擅自停藥或換藥。如有不適，應及時就醫(yī)。④心理疏導：指導患者保持良好的心理狀態(tài)，避免情緒波動，誘發(fā)和加重病情。可聽一些舒緩的音樂，調(diào)整心情，找親朋好友聊天。⑤功能鍛煉：可有效改善患者心肺功能，提高生活質(zhì)量，并減輕住院患者的經(jīng)濟負擔，而目前的心臟康復形式除基本的運動鍛煉外，還存在多種以運動訓練為核心的聯(lián)合康復手段，這些康復訓練形式不一，療效也不盡相同［10］。⑥改善心肺功能：密切監(jiān)測血漿腦利鈉肽（ＢＮＰ）水平、左室射血分數(shù)（ＬＶＥＦ）、第１秒用力呼氣容積（ＦＥＶ1）等，改善心功能、肺功能。

3.2 牙齦癌的健康教育 ①定期復查：患者應定期到醫(yī)院進行復查以了解病情進展和治療效果。如有異常變化應及時處理以防止病情惡化。②預防復發(fā)：保持良好的口腔衛(wèi)生習慣是預防牙齦癌復發(fā)的重要措施之一。避免吸煙、飲酒等不良習慣以減少對口腔的刺激。③提高免疫力：加強體育鍛煉和營養(yǎng)補充以提高身體免疫力有助于預防疾病復發(fā)。

4 小結(jié)

AHF的急救護理需要迅速、準確和全面的應對措施。通過體位護理、氧氣吸入、建立靜脈通路、藥物治療、病情監(jiān)測、心理護理以及健康教育等綜合措施，可以有效緩解患者癥狀，提高其生存率和康復效果。醫(yī)護人員應具備專業(yè)的知識和技能，以及高度的責任心和愛心，為患者提供全面、細致、及時的急救護理服務［11］。牙齦癌的護理是一個全面而細致的過程，涉及術前、術中、術后等多個環(huán)節(jié)。醫(yī)護人員應密切關注患者的生命體征和病情變化，醫(yī)護人員對患者病情變化與生命體征等進行重點關注，采取相應的護理措施，確保患者的舒適度和安全［12］。同時，患者也應積極配合醫(yī)護人員的指導，保持良好的生活習慣和健康心態(tài)，共同為康復努力。

參 考 文 獻

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