顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的治療進(jìn)展

【摘要】 顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤是一種少見的腦血管疾病，各動(dòng)脈瘤之間血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)相互影響，使手術(shù)治療面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。目前顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的病因?qū)W和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不明，國內(nèi)外對于該疾病的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)原則的把握上更是因人而異。盡管血管內(nèi)介入治療是目前的主要治療方式，但開顱手術(shù)在某些特定情況下仍是不應(yīng)忽視的選擇。為改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，提供合適的治療方案，未來仍需對顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的發(fā)病機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)一步探究。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤；血流動(dòng)力學(xué)；手術(shù)治療；手術(shù)原則

【中圖分類號(hào)】 R743" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A" 【文章編號(hào)】 1672-7770（2024）06-0702-05

Advances in the treatment of tandem intracranial aneurysms YAO Kun， WEI Heng， TIAN Qi， GAO Wenhong， LI Mingchang. Department of Neurosurgery， Remin Hospital of Wuhan University， Wuhan 430060， China

Corresponding author： LI Mingchang

Abstract： Intracranial tandem aneurysms are rare cerebrovascular lesions. The hemodynamic characteristics of each aneurysm of this lesion will interact with one another， which leads to great risks and challenges in surgical treatment of this disease. The etiology and hemodynamic characteristics of intracranial tandem aneurysms remains unclear. At present， there are no standards for the treatment of this lesion at home and abroad， and it is very dangerous for different medical centers to follow different surgical principles. Although endovascular therapy is currently the main method of managing such lesions， neurosurgical management can be an option that should not be ignored in some specific cases. To improve the prognosis and provide appropriate treatment choices for the patients with this lesion， the pathogenesis and hemodynamic characteristics of tandem intracranial aneurysms need to be further investigated in the future.

Key words： tandem intracranial aneurysm; hemodynamic; treatment; surgical principle

顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總發(fā)病率的7%～45%，與單個(gè)動(dòng)脈瘤相比，破裂風(fēng)險(xiǎn)更高^［12］。研究表明，動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者具有較高的死亡率及較差的預(yù)后^［3］。此類患者若未行手術(shù)治療，1年內(nèi)的死亡率高達(dá)65%，而在得到合適的治療后下降到約18%^［4］。所以顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，特別是合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例應(yīng)積極干預(yù)治療。

作為其中的一種少見類型，顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤是指兩個(gè)或兩個(gè)以上動(dòng)脈瘤位于顱內(nèi)同一根動(dòng)脈血管上，且彼此相鄰，常見于頸內(nèi)動(dòng)脈同一解剖節(jié)段或相鄰節(jié)段，偶爾可見于后循環(huán)動(dòng)脈^［56］。其發(fā)病原因仍然不清楚，血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)也知之甚少。目前在臨床治療上尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和共識(shí)，也缺乏相應(yīng)的系統(tǒng)性研究，而錯(cuò)誤的處理方式往往風(fēng)險(xiǎn)巨大，甚至帶來災(zāi)難性的后果。關(guān)于顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療，文獻(xiàn)報(bào)道以支架輔助栓塞為主，近年來血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）越來越多地被應(yīng)用于顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的治療，明顯減小了手術(shù)難度，但遠(yuǎn)期效果仍有待進(jìn)一步研究與觀察。此外，開顱手術(shù)治療顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤雖然只有零星報(bào)道，但在理論上是可行的，特別是隨著血管搭橋技術(shù)的發(fā)展，某些病例可能更加適合開顱手術(shù)。了解顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及臨床診療特點(diǎn)對于該疾病的治療具有重要意義，本文擬就國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對這些問題進(jìn)行綜述，以期為此類動(dòng)脈瘤的臨床診治提供參考。

1 顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的病因與一般形態(tài)

顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的2.8%，病因及起源尚不清楚^［78］。有研究表明，女性、吸煙、高血壓、家族史、結(jié)締組織疾病（如多囊腎、馬方綜合征及Ehlers-Danlos綜合征）是顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素^［911］，但目前尚未發(fā)現(xiàn)與顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤相關(guān)的系統(tǒng)性疾病^［12］。有報(bào)道稱顱內(nèi)血管開窗畸形可能更加容易合并串聯(lián)動(dòng)脈瘤，但多為個(gè)案報(bào)道^［8，13］。也有研究認(rèn)為，顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤可能與家族史和動(dòng)靜脈畸形有關(guān)^［7］。

文獻(xiàn)報(bào)道中，顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤多見于女性，且以絕經(jīng)期女性多見，動(dòng)脈瘤數(shù)量以2個(gè)為主，偶有4個(gè)的情況，超過4個(gè)的目前尚未見報(bào)道^［1215］。87%的病例發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈，特別是C6段（眼動(dòng)脈段）^［8］，其他部位罕見。串聯(lián)動(dòng)脈瘤形態(tài)并無特殊，可表現(xiàn)為梭形、囊狀、血泡樣、假性動(dòng)脈瘤等^［16］。值得注意的是，串聯(lián)動(dòng)脈瘤雖然相互靠近，但各瘤頸均獨(dú)立起源于載瘤動(dòng)脈，并不相互溝通，與“接吻型”動(dòng)脈瘤有所區(qū)別^［17］。此外，顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤可能伴有載瘤動(dòng)脈發(fā)育異常，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，在動(dòng)脈瘤的形成及發(fā)展中可能起到作用^［14］。

2 顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

血流動(dòng)力學(xué)改變在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成、發(fā)展和破裂過程中起到重要作用，對多發(fā)動(dòng)脈瘤而言，也可以幫助確定哪一個(gè)動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，從而需要優(yōu)先處理^［18］。顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤則因?yàn)樘厥獾奈恢藐P(guān)系，存在血流相關(guān)性，各動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)受到彼此影響^［17］。動(dòng)脈瘤間隔的距離越近，血流越容易相互影響，導(dǎo)致更加復(fù)雜的血流變化，手術(shù)并發(fā)癥也會(huì)相應(yīng)增加，無論先處理哪個(gè)動(dòng)脈瘤均會(huì)對剩余動(dòng)脈瘤造成影響^{［17，1920］}，因此了解其血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)對手術(shù)治療及手術(shù)安全性尤為重要。

Yao等^［21］基于血管修復(fù)算法，從載瘤動(dòng)脈上移除動(dòng)脈瘤，保留載瘤動(dòng)脈的特征，然后使用計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)（computational fluid dynamics，CFD）法研究串聯(lián)動(dòng)脈瘤各起始部位的血流動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，結(jié)果提示顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的形成可能存在一個(gè)先后順序，一個(gè)動(dòng)脈瘤的生長會(huì)明顯影響另一個(gè)動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)。Jou等^［22］認(rèn)為，進(jìn)入串聯(lián)動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流流速要低于鄰近沒有其他動(dòng)脈瘤的單個(gè)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤彼此之間相互影響，且近端動(dòng)脈瘤對遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的影響更大，能改變血流進(jìn)入遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的方式。具體方式是減少遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤內(nèi)的“慢速血流”和血流停滯情況，而這些是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素^［17］。Mut等^［23］經(jīng)測算后認(rèn)為，串聯(lián)動(dòng)脈瘤中的遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤所有血流動(dòng)力學(xué)變量均低于近端動(dòng)脈瘤，在使用血流導(dǎo)向裝置（PED）治療后，兩個(gè)動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)變量均會(huì)減少，以利于血栓形成，但遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤相關(guān)指標(biāo)下降（低流速、剪切速率、壁面剪切力）的會(huì)更多，所以要比近端動(dòng)脈瘤更快閉塞。對其中一個(gè)動(dòng)脈瘤進(jìn)行手術(shù)或血管內(nèi)介入治療會(huì)導(dǎo)致剩下動(dòng)脈瘤中的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)發(fā)生變化，若移除近端動(dòng)脈瘤則會(huì)直接導(dǎo)致“慢速血流”進(jìn)入遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤^［17］。Thenier-Villa等^［24］的研究同樣表明，治療近端動(dòng)脈瘤后，遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)顯示不利變化，理論上增加了遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，近端動(dòng)脈瘤的存在能夠改變遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤中與破裂相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如慢速血流、血流停滯、壁面剪切力等），降低動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而對遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤產(chǎn)生保護(hù)作用。

研究表明，低壁面剪切力（wall shear stress，WSS）是臨床上預(yù)測動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的重要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)^［2527］，較大的低WSS面積也與顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的破裂密切相關(guān)^{［18，2729］}。在顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤中，近端動(dòng)脈瘤比遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤具有更高的血流速度和更大的低WSS面積^［22］，后者意味著近端動(dòng)脈瘤處于異常WSS下的區(qū)域更大，使得瘤壁更加脆弱。因此，近端動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)可能相對更高，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致^{［17，2122］}。但也有報(bào)道顯示，遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤更易破裂出血^［30］。

目前關(guān)于顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的血流動(dòng)力學(xué)研究仍然處于初級階段，有些結(jié)果甚至相互矛盾。手術(shù)處理其中一個(gè)動(dòng)脈瘤后對其他動(dòng)脈瘤所造成的影響更是所知甚少，而這對于避免手術(shù)并發(fā)癥和改善患者預(yù)后來說具有重要意義，未來需進(jìn)一步探索和研究。

3 顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的治療

顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)較單個(gè)動(dòng)脈瘤更高，約是后者的2～3倍，預(yù)后更差^［2，31］。若合并血管開窗畸形，破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)還要增加^［14］。此外，顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤可能還伴有載瘤動(dòng)脈發(fā)育異常，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，不僅使已存在的動(dòng)脈瘤變得更加脆弱易破裂，而且容易形成新的動(dòng)脈瘤^［6，14］。所以，無論破裂與否，顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤都需要干預(yù)治療。

顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的手術(shù)方式及治療策略并無統(tǒng)一共識(shí)，很多術(shù)者對此也未引起足夠的重視，僅憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷。因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，不恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞酵鶗?huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果（如動(dòng)脈瘤破裂出血、血管痙攣、急性腦梗死等）。手術(shù)治療的難點(diǎn)在于處理一個(gè)動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)盡量避免對其他動(dòng)脈瘤產(chǎn)生影響，有時(shí)可能還要處理異常的載瘤動(dòng)脈，無論是開顱手術(shù)還是血管內(nèi)手術(shù)，都面臨巨大的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)。目前顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的治療方式主要以血管內(nèi)治療為主。

3.1 血管內(nèi)介入手術(shù) 血管內(nèi)手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種安全而有效的治療方式，與開顱顯微夾閉手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，特別是在床突周圍和后循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療中優(yōu)勢更加明顯^［2，32］。目前臨床上主要使用支架輔助栓塞和FD分流兩種方式治療顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤，基本能達(dá)到與傳統(tǒng)血管內(nèi)栓塞治療未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相同的臨床效果^［14］。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。

3.1.1 支架輔助栓塞術(shù) 支架輔助栓塞廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療，但在治療多發(fā)動(dòng)脈瘤中的弊端也很明顯，因?yàn)橄噍^于單個(gè)動(dòng)脈瘤的栓塞治療，導(dǎo)管需要反復(fù)多次進(jìn)入載瘤動(dòng)脈以及多個(gè)動(dòng)脈瘤內(nèi)操作，手術(shù)過程不僅冗長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。不過，對于已破裂出血的動(dòng)脈瘤，由于不需擔(dān)心抗血小板治療導(dǎo)致的出血^［33］，支架輔助栓塞仍為主要術(shù)式選擇。

Fang等^［15］使用“支架逐步釋放”技術(shù)成功治療了21例串聯(lián)動(dòng)脈瘤患者（42個(gè)動(dòng)脈瘤），其中12例患者合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。在復(fù)查造影的17例患者中，26個(gè)動(dòng)脈瘤完全栓塞，4個(gè)有改善，4個(gè)處于穩(wěn)定狀態(tài)。支架逐步釋放的技術(shù)要點(diǎn)是先釋放部分支架輔助栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，然后釋放剩余部分輔助栓塞近端動(dòng)脈瘤。作者建議所選病例近端動(dòng)脈瘤的近端至遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的末梢距離應(yīng)小于30 mm，因?yàn)镋nterprise支架的最大長度為37 mm，手術(shù)中支架近端與末梢離動(dòng)脈瘤頸還應(yīng)各預(yù)留約4 mm的長度。若兩個(gè)動(dòng)脈瘤的距離過大，分別進(jìn)行栓塞或許更加合適。該研究結(jié)果表明，“支架逐步釋放”技術(shù)能夠治療顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤，盡管操作相對復(fù)雜，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥并未明顯增加。Lin等^［14］使用支架輔助栓塞技術(shù)治療了7例患者（16個(gè)動(dòng)脈瘤）中的11個(gè)動(dòng)脈瘤，其中1例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。復(fù)查造影顯示，8個(gè)動(dòng)脈瘤栓塞滿意，1個(gè)存在殘留，1個(gè)復(fù)發(fā)，均再次栓塞治療，另一個(gè)動(dòng)脈瘤存在瘤頸復(fù)發(fā)，未進(jìn)一步處理。

雖然支架輔助栓塞在顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的治療過程中操作復(fù)雜，但對絕大多數(shù)中心和手術(shù)醫(yī)師來說，“支架逐步釋放”技術(shù)并不存在太大的技術(shù)壁壘，且不受動(dòng)脈瘤破裂出血限制，在實(shí)際臨床應(yīng)用中適用范圍最廣，療效也值得肯定。

3.1.2 FD治療 近年來，F(xiàn)D在復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療中快速發(fā)展，其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大^［34］。FD不僅能降低動(dòng)脈瘤壁的壓力，還不需要進(jìn)入脆弱的瘤腔內(nèi)操作，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，并且能夠?qū)d瘤動(dòng)脈進(jìn)行較好的血管重建，降低動(dòng)脈瘤再通的風(fēng)險(xiǎn)。此外，F(xiàn)D理論上可以誘導(dǎo)異常或損傷的載瘤動(dòng)脈修復(fù)，從而提供持續(xù)和長久的治療效果^［23］。相反，傳統(tǒng)的血管內(nèi)治療技術(shù)在彼此距離較短的顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤治療中面臨挑戰(zhàn)，因?yàn)閷?dǎo)管需要反復(fù)多次進(jìn)入載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤內(nèi)操作，血管痙攣和動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)大大增加^［14］。所以FD很快被應(yīng)用于顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的治療。

Awad等^［16］成功使用FD治療了17例顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤患者（共計(jì)38個(gè)動(dòng)脈瘤），其中16例位于前循環(huán)，1例位于后循環(huán)。在最終復(fù)查時(shí)，89%的動(dòng)脈瘤完全閉塞。該研究認(rèn)為FD應(yīng)被視為治療顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的一種安全而有效的方式。Lin等^［14］使用支架輔助栓塞技術(shù)栓塞了7例患者（16個(gè)動(dòng)脈瘤）中的11個(gè)動(dòng)脈瘤，復(fù)查造影顯示1個(gè)存在殘留，1個(gè)復(fù)發(fā)，均再次進(jìn)行栓塞治療。在使用PED治療的6例患者（12個(gè)動(dòng)脈瘤）中，僅1個(gè)動(dòng)脈瘤有殘留，其他全部栓塞滿意。John等^［12］使用FD治療20例女性顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的患者（共47個(gè)動(dòng)脈瘤），其中3例為栓塞治療后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，所有的動(dòng)脈瘤均一次手術(shù)成功治療。82%的情況只需使用一個(gè)FD，不需要額外的輔助栓塞，未見術(shù)中并發(fā)癥，且手術(shù)后沒有動(dòng)脈瘤破裂出血，也沒有患者在最終復(fù)查后需要再次手術(shù)治療的情況。Bhogal等^［6］通過對69例串聯(lián)動(dòng)脈瘤患者（共169個(gè)動(dòng)脈瘤）的臨床資料進(jìn)行分析指出，使用一個(gè)FD即可成功治療頸內(nèi)動(dòng)脈上的多發(fā)串聯(lián)動(dòng)脈瘤。相較于支架輔助栓塞，F(xiàn)D治療在取得相同栓塞率的情況下動(dòng)脈瘤再通的發(fā)生概率更小，并且能夠減少手術(shù)時(shí)間及射線暴露，降低手術(shù)費(fèi)用。

上述報(bào)道表明，F(xiàn)D在治療顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤時(shí)具有以下優(yōu)勢：（1）與普通支架相比，具有更細(xì)密的網(wǎng)格和金屬覆蓋率，有利于動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞和新生內(nèi)膜生長，從而重建異常血管段和瘤頸，避免新發(fā)動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤再通^［23］；（2）處理多個(gè)動(dòng)脈瘤基本只需一個(gè)FD，少數(shù)情況可能需用到多個(gè)FD^［6］；（3）大多數(shù)情況不再需要彈簧圈填塞，從而避免導(dǎo)管在血管內(nèi)及動(dòng)脈瘤內(nèi)反復(fù)操作，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生^［35］，當(dāng)然，在復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療中仍可以輔助彈簧圈進(jìn)行瘤內(nèi)栓塞；（4）放置FD時(shí)幾乎是同時(shí)處理兩個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈瘤^［35］，對各動(dòng)脈瘤內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的影響降到最低，動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯下降；（5）較高的動(dòng)脈瘤栓塞率，再通或復(fù)發(fā)的概率較低；（6）手術(shù)時(shí)間、射線暴露及手術(shù)費(fèi)用相較于支架輔助栓塞減少^［6］。它的主要缺點(diǎn)是：（1）需要使用雙抗治療來降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，在合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫、預(yù)計(jì)需行腦室外引流或開顱手術(shù)等情況的病人中存在風(fēng)險(xiǎn)；（2）存在遲發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂出血、缺血性卒中、支架內(nèi)狹窄等并發(fā)癥^{［34，3637］}；（3）若載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端與近端直徑相差大于2 mm，則FD貼壁性較差，不大可能較好地栓塞各個(gè)動(dòng)脈瘤^［35］。

總之，F(xiàn)D作為新興的治療手段，能夠一次手術(shù)處理大多數(shù)顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤病例，簡化了手術(shù)流程，減少了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，越來越受到臨床醫(yī)師的歡迎。此外，F(xiàn)D能促進(jìn)載瘤動(dòng)脈修復(fù)至一個(gè)更好的生理狀態(tài)，相較傳統(tǒng)的栓塞治療可能更加安全有效，在治療顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤中具有獨(dú)特優(yōu)勢。

3.1.3 單純彈簧圈栓塞術(shù) 由于串聯(lián)動(dòng)脈瘤彼此距離相近，單純使用彈簧圈栓塞某一個(gè)動(dòng)脈瘤，很難不對其他的動(dòng)脈瘤產(chǎn)生影響。而且手術(shù)操作復(fù)雜，需要微導(dǎo)管進(jìn)入不同的瘤體操作，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂或血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)較高。雖然單純使用彈簧圈填塞治療顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的案例目前還未見報(bào)道，但對于載瘤動(dòng)脈條件良好、窄頸，特別是彼此距離較遠(yuǎn)的病例可能不失為一種選擇。

3.2 開顱手術(shù) 從長期結(jié)果來看，相比血管內(nèi)治療，開顱手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后再出血、動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及再手術(shù)概率較低^{［2，3840］}，且不需要行抗血小板治療，對需清除腦內(nèi)血腫的患者、年輕患者或不能耐受抗血小板治療的患者具有明顯優(yōu)勢^{［38，41］}。但顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的開顱手術(shù)難度較大，目前極少有相關(guān)報(bào)道。

顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤彼此相鄰，間隔距離常較短，手術(shù)操作的空間有限，且由于血流動(dòng)力學(xué)上相互影響，均為開顱手術(shù)增加了挑戰(zhàn)難度，特別是動(dòng)脈瘤位于床突周圍或后循環(huán)等本身解剖部位復(fù)雜的情況^［1415］。此外，顯微外科手術(shù)不能很好地解決載瘤動(dòng)脈異常，在處理異常血管或較小的動(dòng)脈瘤性擴(kuò)張時(shí)可能需要額外的操作，例如血管包裹^［14］。Costa等^［8］介紹了1例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段串聯(lián)動(dòng)脈瘤開顱夾閉的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，該病例中術(shù)者先使用一枚臨時(shí)夾夾閉遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，然后打開遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)，但在對近端動(dòng)脈瘤的多次嘗試夾閉中均導(dǎo)致眼動(dòng)脈起始處狹窄，最終，術(shù)者使用2枚9 mm直夾疊加夾閉了近端動(dòng)脈瘤，不得不留有一點(diǎn)殘余。然后，在移除臨時(shí)夾前，使用一枚7 mm斜角夾完全夾閉遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤。作者指出串聯(lián)動(dòng)脈瘤之間極短的距離增加了手術(shù)難度，常常導(dǎo)致沒有或僅有少許空間放置動(dòng)脈瘤夾，但使用動(dòng)脈瘤夾“面對面”的交叉夾閉技術(shù)（動(dòng)脈瘤夾與載瘤動(dòng)脈長軸平行）可以克服這一困難。

另外也可見血管內(nèi)及開顱手術(shù)聯(lián)合處理的零星報(bào)道，在此不作討論，當(dāng)然血管搭橋技術(shù)可能也是一個(gè)很好的選擇，特別是移植橈動(dòng)脈搭橋治療復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，不僅能處理動(dòng)脈瘤，也能一并處理異常的載瘤動(dòng)脈^［4244］。因此，盡管沒有相關(guān)的系列研究，顯微暴露夾閉或孤立、包裹、血管搭橋手術(shù)在技術(shù)上仍是可行的，特別是合并腦內(nèi)血腫的破裂動(dòng)脈瘤，因?yàn)槟芡瑫r(shí)清除血腫，開顱手術(shù)可能更加合適。

4 手術(shù)治療的基本原則

目前關(guān)于顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的治療策略存在爭議，選擇何種手術(shù)方式、何時(shí)手術(shù)、優(yōu)先處理哪個(gè)動(dòng)脈瘤、是分期手術(shù)還是一期手術(shù)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。如前所述，顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤一經(jīng)臨床診斷，應(yīng)積極行手術(shù)干預(yù)，可根據(jù)醫(yī)療中心條件及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)脈瘤位置、是否破裂出血等情況選擇手術(shù)方式。

為避免再次出血，臨床上治療顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)，一般會(huì)優(yōu)先處理破裂動(dòng)脈瘤，在顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的治療中仍推薦相同的策略。當(dāng)然，對合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，有時(shí)可能難以辨別哪一個(gè)為責(zé)任動(dòng)脈瘤，為避免選擇錯(cuò)誤，目前的觀點(diǎn)是只要有可能，盡量一次處理多個(gè)動(dòng)脈瘤，以免二期手術(shù)^{［1，4，4546］}。Feng等^［19］的數(shù)據(jù)也顯示，與一次手術(shù)相比，經(jīng)歷多次手術(shù)的顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。盡管這是一項(xiàng)回顧性研究，具體情況仍需要前瞻性研究來證實(shí)，但考慮到患者承受能力、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)并發(fā)癥等情況，在臨床工作中應(yīng)避免分期手術(shù)。若為未破裂的顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，盡管近端動(dòng)脈瘤可能更易破裂，但考慮到其對遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的保護(hù)作用，可能先處理遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，再處理近端動(dòng)脈瘤會(huì)更加安全^{［8，23，24］}。

5 結(jié) 語

綜上所述，由于顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的病因、生長演化及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)等相關(guān)研究仍舊不足，在選擇治療方案和策略時(shí)缺乏理論依據(jù)。現(xiàn)階段顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤的治療主要依賴術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，臨床上多采取血管內(nèi)治療，開顱顯微手術(shù)在理論上存在可行性，需要進(jìn)一步探索與實(shí)踐，但低復(fù)發(fā)率、稍低的再出血概率、可同時(shí)處理顱內(nèi)血腫等優(yōu)點(diǎn)仍使其具有一定的優(yōu)勢。

而在血管內(nèi)治療中，F(xiàn)D治療雖然簡單有效，但主要用于未破裂和前循環(huán)動(dòng)脈瘤的治療，并非破裂動(dòng)脈瘤治療的首選，如何在合并蛛網(wǎng)膜下腔出血或后循環(huán)串聯(lián)動(dòng)脈瘤患者的治療中安全使用FD尚需進(jìn)一步評估研究。因此，已破裂出血的顱內(nèi)串聯(lián)動(dòng)脈瘤仍推薦以支架輔助栓塞為首選，只有當(dāng)動(dòng)脈瘤情況極度復(fù)雜，支架輔助治療估計(jì)難以進(jìn)行時(shí)，F(xiàn)D不失為最后的選擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：姚坤負(fù)責(zé)撰寫論文；魏恒、田其、高文宏負(fù)責(zé)論文修改；李明昌負(fù)責(zé)指導(dǎo)論文寫作及最終校對。

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基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（82172173）

通信作者：李明昌