范導教學在影像專業住院醫師規范化培訓中的探究

［摘 要］ 住院醫師規范化培訓是影像專業醫學生過渡到醫師的重要階段。而范導式教學是一種具有創新意義的教學主張，體現以學生發展為本的教學理念，倡導教師采用多種教學手段為學生提供高效率的課堂。把范導式教學有機融入影像專業住院醫師規范化培訓帶教中，圍繞“范”與“導”兩個基本要素。“范”是“導”的基礎與前提，“導”是“范”的靈魂與關鍵。設計教學有“范”、導學有“方”、搭建平臺、交流切磋等真實性情境，將范導式教學貫徹到帶教實際中。

［關鍵詞］ 范導式教學；住院醫師規范化培訓；影像專業

［基金項目］ 2018年度常州市衛生計生委重大科技項目“多模態成像技術在腎癌臨床診斷應用中的價值研究”（ZD201806）

［作者簡介］ 孫 軍（1981—），男，江蘇常州人，博士，蘇州大學附屬第三醫院醫學影像科副主任醫師，蘇州大學碩士生導師，主要從事醫學影像診斷學研究。

［中圖分類號］ G642.0 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1674-9324（2024）44-0113-04 ［收稿日期］ 2023-09-16

引言

精準醫療，影像先行，醫學影像學在現代醫療中顯現出越來越重要的作用［1］。影像專業住院醫師規范化培訓（簡稱“住培”）是旨在全面培養和提高影像醫學生臨床技能的一項重要政策，是影像醫學生從理論知識到臨床實踐的重要過程［2］。對于影像科醫生，掌握基礎理論知識、提高臨床閱片技能及正確書寫影像報告十分重要［2-3］。范導式教學作為一種新興、科學的教學模式，秉持以學生發展為本的理念，倡導教師采用多種教學手段為學生提供高效率的課堂［4］。“范”與“導”是范導式教學的兩個重要組成部分。“范”是“導”的基礎與前提，“導”是“范”的靈魂與關鍵，兩者互相聯系，相輔相成［5］。筆者將范導式教學應用于影像專業住培中，淺談帶教的心得體會與經驗總結，為增強培訓效果提供參考。

一、教學有“范”

（一）精心備選范例擴展認知

充分利用正確的示范激發住培學生的求知欲，使其掌握技能技巧［6］。在講授如何將影像理論知識應用于臨床讀片時，采用省級以上放射學讀片大賽平臺中的經典病例，通過演示文稿展示、雙方辯論、專家點評及病例解析等幾個環節向住培學生示范。筆者曾選用一份省年會讀片競賽肝臟腫瘤病例：第一環節先將演示文稿展示，演示文稿中包含病史、實驗室指標及CT、MRI圖像，讓住培學生先自行分析、討論，帶著疑問進入下一環節；第二環節將雙方辯論展示于住培學生，雙方辯論給學生創造一種身臨其境的氛圍，引發求知欲的沖動，學生能夠從辯論中學到讀片的分析方法；第三環節專家點評，能夠讓學生讀片時找準關鍵征象，切準要害；第四環節病例解析，精準分析肝臟腫瘤的理論知識與其病理、影像表現的相關性。通過標準的讀片示范，住培學生學習掌握如何解讀影像征象，把自己所學理論應用于臨床。

影像診斷報告作為書面記錄與總結，是臨床診療中非常重要的醫學文書［7］。寫好影像診斷報告至關重要。一份標準的報告模板對住培學生具有啟發、示范效應。筆者會同影像住培基地的其他同行專家們一起商議制作標準報告模板。標準報告模板按照部位分類，使住培學生在書寫報告時能有很好的參照。部位可以是頭、頸、胸、腹、四肢等，每個部位還可以再細分，如頭部可以細分為顱內、眼眶、鼻咽、頜面部等，胸部可以細分為肺、縱隔、心臟大血管、冠狀動脈等。標準報告模板能夠讓住培學生在書寫報告時具有條理性，做到不遺漏病變。

（二）挖掘錯題價值精準施教

對錯誤的認識從另一個角度看是一種經驗的總結。筆者平時注重收集整理住培學生在影像診斷、病例分析、報告書寫等方面發生的一些錯誤，在集中進行錯誤分析時，讓住培學生指出這些錯誤在哪里、如何糾正、能夠吸取什么樣的教訓等。在讀片討論時，筆者通常請各位住培學生發言，如果有學生發言出現錯誤，將及時請其他學生指正。通過對錯誤“范”的分析，吸取教訓、總結經驗，有助于住培學生學好影像診斷。

筆者曾將報告書寫中的一些低級錯誤收集起來，如左右寫反、男女寫錯（男性寫子宮附件，女性寫前列腺精囊等）、術后病人（膽囊術后，仍寫膽囊大小形態未見明顯異常；子宮術后，仍描述子宮存在等）、錯別字、正常解剖結構的誤認等。這些低級錯誤都曾經導致過一些不必要的醫療糾紛，筆者舉了一些具體事例。如有一次女性寫前列腺精囊，筆者發現錯誤后重新改正，并驅車數十公里將正確的報告送入患者手中。還有一次子宮術后，報告上仍描述子宮存在，筆者改正錯誤后并向患者表示誠摯的歉意，得到了患者的諒解。筆者通過這些錯誤事例，以深刻的教訓來警醒住培學生需要時刻提防低級錯誤的發生。

還有一些錯誤屬于責任心和水平不夠。比如責任心不強，對于診斷過程中出現技術條件不符合要求的片子，如患者屏氣不佳引起的呼吸運動偽影、金屬沒有去除引起的金屬偽影，沒有嚴格把關要求重攝而勉強診斷。勉強診斷容易產生誤診、漏診，使患者的影像檢查價值降低。將責任心不夠而引起的錯誤示范給住培學生看，要讓他們明白每一次影像檢查都要對患者負責，檢查時技術條件務必符合規范，不符合規范的檢查必須重做。

還有因診斷水平低下引起的一些誤診、漏診。比如：CT上顯示一側腎臟有實質性腫瘤，但住培學生沒有仔細辨別里面存在的脂肪成分而誤診為惡性腫瘤；腹痛患者CT掃描后，住培學生發現肝膽胰脾、胃腸等實性及空腔臟器正常后，即認為腹部未見明顯異常，但忽視了腸系膜上動脈栓塞、腹主動脈瘤、腎動脈狹窄等血管性病變引起的腹痛。此類誤診、漏診一旦發生，將會給患者造成不可估量的損失。挖掘此類錯誤的價值，就是要讓住培學生明白應時常學習，努力提高自己的診斷水平。

（三）師生互動共促教學相長

師者，傳道授業解惑也。一方面，教師在規培課上多給住培學生做示“范”，以病例形式進行知識講解。比如在講解顱腦腫瘤影像診斷時，筆者通常會結合具體的腫瘤病例，從臨床病史到影像表現再到病理特征，通過完整病例的講解，使住培學生能夠更深刻地理解該疾病的臨床、影像、病理三者的相關性。另一方面，“范”也包含著教學的基本要求，是教學過程要遵循的一種規范［4］。教師在講解前需要充分地備課，掌握此次影像教學的重點、難點及關鍵點，了解住培學生對即將講解的影像知識點的熟悉情況等。

比如講解縱隔來源病變的影像鑒別診斷時，筆者常將診斷思路分為經驗診斷和系統分析。經驗診斷就是利用先前的經驗進行診斷，觀察完影像學表現就能得出結論。后縱隔好發神經源性腫瘤，當發現后縱隔脊柱旁病變，邊界清楚，呈啞鈴狀生長，跨椎管內外，有強化軟組織及囊變壞死，不難得出神經鞘瘤的診斷。日常工作中絕大多數的疾病都是常見病、多發病，基本上都是依靠先前的經驗快速診斷。可見經驗十分重要，使住培學生明白要自己總結并學習經驗。

能者為師，住培學生各有所長。法國作家羅曼·羅蘭說：“每個人都有自己的特質，和任何別人的特質都不同，它使人具有自己的不凡。”［8］每個學生都是不同的生命個體，都有自己的優點。筆者曾讓影像解剖知識扎實的學生講述斷層解剖。讓學生示范，能夠調動學生參與的熱情，發揮學生千人千面的特點，使示范效果豐富多彩［6］。讓擅長神經影像診斷的學生講述神經影像，讓擅長胸部影像診斷的學生講述胸部影像，讓影像診斷報告寫得較好的學生講述如何寫好診斷報告，等等。住培學生示范，也能讓其他學生感到親切、增加自信心。學生最容易受到身邊同伴的影響，讓同伴榜樣引領他們前行。筆者通過對學生身心素質的分析，利用優秀學生的行為、思想、素質和能力來影響其他學生，讓其他學生能夠發自內心地去模仿，從而努力培養自身各方面的能力［9］。在課堂上弘揚優秀榜樣，激勵學生人人爭做“榜樣人物”，形成你追我趕的學習氛圍。

二、導學有“方”

（一）導之適時

就是導得適合時宜，導得應時及時。帶教時要善于觀察，善于傾聽，善于發現，及時捕捉“范導”時機，該出手時才出手。在一次胰腺腫瘤讀片分析時，需要對胰腺癌與自身免疫性胰腺炎兩種疾病進行鑒別診斷，筆者先讓住培學生思考，他們講了一些這兩種腫瘤的各自特征，但不是最主要的鑒別點。當學生分析陷入困境時，筆者再把握時機適時“出招”，胰腺癌的最主要特征是乏血供、圍管性浸潤及視神經生長，而自身免疫性胰腺炎的最主要特征是胰腺彌漫性腫大，失去正常胰腺的“羽毛狀”形態，呈所謂“臘腸征”改變。筆者的適時解答，使住培學生豁然開朗。在一次讀片討論會中，當住培學生之間有不同意見、陷入紛爭時，筆者亦適時“出招”，揭示真相，平息爭論。

（二）導之適度

不一下全部導完，邊存疑、邊思考、邊解決。在帶教時，遇到住培學生有疑問，遵循循序漸進講解的原則，先解決部分疑問，留有部分疑問仍由住培學生繼續思考，經過學生思考而解決的疑問其印象尤為深刻，較筆者一下全部講完效果更佳。當筆者主動講解一些影像知識點時，也十分注重適度地導，邊講解、邊提問。采用問—答的形式，能夠激發每一位住培學生參與的熱情，調動他們思考、回答問題的積極性。在導學時，筆者也時常利用點撥將思考引向縱深。比如在集體讀片時，面對住培學生的表現，筆者時常進行切實的點評。

（三）導之舉一反三

就是導得由此及彼、融會貫通，能夠讓住培學生對所學的影像知識善于變通、靈活應用［10］。疾病影像往往具有“同病異影，異病同影”的特點，導致住培學生常常因為同一征象出現在不同疾病中而混淆診斷，或者由于一個疾病的多種不同影像表現而出現診斷困難。“同病異影”即每種疾病都有一個發生、發展和動態演變的過程，在不同的病理時期可能出現不同的影像征象［11］。腦內血腫演變過程復雜，可分為超急性期、急性期、亞急性期、慢性期，在不同時期有不同的密度和信號。筆者在講解腦內血腫影像表現時，首先要讓住培學生弄清腦出血的原理，即氧合血紅蛋白—去氧血紅蛋白—正鐵血紅蛋白—含鐵血黃素的演變規律，其次結合每期的病理變化所表現出來的影像特征來加深住培學生對該期影像表現的理解，達到融會貫通。比如：在超急性期，血從動脈里流出來，紅細胞尚完整，含氧合血紅蛋白，T1WI、T2WI分別呈低、高信號；而急性期，紅細胞依然堅挺，氧卻丟失了，血紅蛋白變成了脫氧血紅蛋白，此時T1WI、T2WI均呈低信號。反過來，當T1WI、T2WI分別呈低、高信號時，也要讓住培學生能夠理解血腫正處于超急性期。

“異病同影”即不同疾病在某一病理時期可能顯示出相同的影像征象［12］。比如：腦膿腫和腦轉移瘤在CT上都可以呈現低密度影、環形強化，甚至在MR常規T1WI、T2WI及增強表現上也十分相似。筆者在講解這兩種疾病的鑒別診斷時，注重讓住培學生對所掌握的影像、病理及臨床知識活學活用，做到相互印證。腦轉移瘤和腦膿腫的病理基礎不一樣，因此在MR擴散加權成像上腦膿腫可以表現為顯著受限、明顯高信號，而腦轉移瘤不具此表現。腦膿腫患者多急性起病、發高熱、白細胞增多等，而腦轉移瘤大多有原發腫瘤病史，兩種疾病的臨床表現完全不一致。

三、搭建平臺，交流切磋

開展報告閱讀會。筆者將住培學生寫得比較好的報告篩選出來，定期舉行報告閱讀會，讓大家聚在一起發表自己的想法，交流心得。在閱讀會上，筆者時常提出一些相關問題，調動學生的閱讀興趣，激發他們探究的樂趣。筆者鼓勵學生在閱讀會上展示自己，講述個人的見解和觀點，共同提高。

建立學習資源型微信公眾號。醫學影像學與其他學科不一樣，以觀察、分析圖片為主，需要培養學生的邏輯、形象思維能力，做出正確診斷。筆者讓每位住培學生輪流上傳疑難病例、典型病例、撰寫讀片心得、閱讀留言點評等，一方面為住培學生搭建思考與展示的平臺，另一方面病例的豐富積累也是寶貴的學習資源。

舉辦病例匯報大賽。筆者定期讓住培學生選擇一些典型病例，以演示文稿的形式在大賽上展示、匯報。病例匯報大賽不僅能培養住培學生的演講表達和溝通能力，還能鍛煉提升他們的臨床思維和分析思辨能力，更有助于他們優化影像診斷決策、提高醫療質量。

總之，范導式教學是一種全新的教學方法，以帶教教師與住培學生之間民主平等和協商交流為基礎，在教學過程中堅持“范”與“導”的有機融合，設計教學有“范”、導學有“方”、搭建平臺、交流切磋等真實性情境，能夠使影像專業住培學生的讀片分析、報告書寫、臨床思維、交流溝通等能力得到有效提升，有助于他們更好地從醫學生轉變為臨床醫師。

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Exploration of Paradigm and Guidance Teaching in Standardized Training and Teaching of Imaging Residents Majoring in Radiology

SUN Jun， CHEN Jie， PAN Liang， XING Wei

（Department of Radiology， The Third Affiliated Hospital of Soochow University， Changzhou， Jiangsu

213003， China）

Abstract： Standardized training of residents is an important stage in the transition from imaging medical students to physicians. Paradigm and guidance teaching is an innovative teaching proposition， which embodies the student-oriented teaching philosophy and advocates teachers to use various teaching methods to provide efficient classrooms for students. This article organically integrates paradigm and guidance teaching into the standardized training and teaching of imaging residents， centering on the two basic elements of “paradigm” and “guidance”. “Paradigm” is the foundation and premise of “guidance”， and “guidance” is the soul and key of “paradigm”. It designs authentic situations such as teaching with “paradigm”， guidance with “methods”， building platforms， and exchanging ideas， and integrates paradigm and guidance teaching into the teaching practice.

Key words： paradigm and guidance teaching; standardized training of residents; radiology