LCBDE+LC一步法對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)及血清炎癥因子水平的影響

【摘要】 目的：探究腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）一步法治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（CCWC）的臨床效果。方法：選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬衢州醫(yī)院2021年1月—2024年

1月收治的80例CCWC患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。對(duì)照組行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+LC序貫二步法治療，觀察組行LCBDE+LC一步法治療。比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、血清炎癥因子水平、應(yīng)激反應(yīng)、肝膽功能、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組總手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組術(shù)后血清炎癥因子水平、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平及肝膽功能指標(biāo)水平均較對(duì)照組低，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：LCBDE+LC一步法治療CCWC效果更佳，利于減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子釋放，且手術(shù)效率更高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 腹腔鏡膽總管探查術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 炎癥因子

Effect of LCBDE+LC One-step Method on Postoperative Recovery and Serum Inflammatory Factors Levels in Patients with Cholecystolithiasis Combined with Choledocholithiasis/WANG Jin， JIANG Ming， YE Weikang， SU Qizhi. //Medical Innovation of China， 2024， 21（31）： 0-053

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of laparoscopic common bile duct exploration （LCBDE） and laparoscopic cholecystectomy （LC） in the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis stones （CCWC）. Method： A total of 80 patients with CCWC admitted to Quzhou Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2021 to January 2024 were selected and divided into two groups according to random number table method， with 40 cases in each group. The control group received endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） +LC sequential two-step method treatment， and the observation group received LCBDE+LC one-step method treatment. The surgical conditions， postoperative recovery， serum inflammatory factors levels， stress response， liver and gallbladder function and complications were compared between the two groups. Result： The total operation time， hospitalization time， postoperative exhaust time and intestinal sound recovery time in observation group were shorter than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The levels of serum inflammatory factors， stress response indexes and liver and gallbladder function indexes in the observation group were lower than those in the control group， and the incidence of complications was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： LCBDE+LC one-step method is more effective in the treatment of CCWC， which is conducive to reducing the surgical stress response and reducing the release of inflammatory factors， with higher surgical efficiency， shorter postoperative recovery time and fewer complications.

[Key words] Cholecystolithiasis Choledocholithiasis Laparoscopic common bile duct exploration Laparoscopic cholecystectomy Inflammatory factors

膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石均為常見的結(jié)石病變，未阻塞膽管時(shí)常無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)膽管梗阻，則可引起膽絞痛等癥狀，且阻塞期間易并發(fā)感染，誘發(fā)高熱寒戰(zhàn)等，一旦治療不及時(shí)，還可并發(fā)膽源性膿毒血癥、急性胰腺炎等，危及患者生命[1-2]。目前，臨床對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石（CCWC）以手術(shù)治療為主，盡早切除膽囊及取出膽總管結(jié)石，可減輕疾病對(duì)機(jī)體的損害，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，以保障患者身心健康。既往手術(shù)多以開放術(shù)式為主，雖可達(dá)到疾病治療目的，但創(chuàng)傷大，出血多，會(huì)影響術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）+腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）為當(dāng)前CCWC治療的常用方案，先開展ERCP取出膽總管結(jié)石，之后再行LC切除膽囊，即可達(dá)到疾病治愈效果[3-4]。但該方式常分為兩步進(jìn)行操作，不僅會(huì)延長患者住院時(shí)間，還會(huì)帶來二次創(chuàng)傷，加重身心不適。隨著臨床對(duì)于該病研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)術(shù)中可充分利用膽囊管這一自然腔道，故腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）+LC逐漸應(yīng)用于臨床。在LCBDE+LC過程中可實(shí)現(xiàn)膽總管結(jié)石取出及膽囊切除的一次性完成，大幅提高手術(shù)效率，并可避免二次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，理論上更利于術(shù)后恢復(fù)[5-6]。鑒于此，本研究旨在分析LCBDE+LC一步法在CCWC患者中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬衢州醫(yī)院2021年1月—2024年1月收治的80例CCWC患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[7]《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見（2017年）》中CCWC診斷；經(jīng)CT明確結(jié)石信息；行手術(shù)治療；心肺功能良好；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴膽道畸形或狹窄；合并重癥感染；存在出血性疾病；有腹部手術(shù)史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均知情同意本研究，已簽署書面知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組行ERCP+LC序貫二步法治療：取平臥位，全麻后，在十二指腸鏡下開展十二指腸乳頭插管，術(shù)中注入造影劑開展胰膽管造影，明確結(jié)石情況后，自十二指腸乳頭11點(diǎn)方向?qū)⒗s肌切開，之后行取石操作，若結(jié)石體積大可先碎石再取石，并以球囊導(dǎo)管清理膽道，常規(guī)置管。術(shù)后2～5 d再開展LC，行常規(guī)四孔法腹腔鏡手術(shù)，明確腹腔內(nèi)情況后，先行膽囊三角解剖，以鈦夾將膽囊動(dòng)脈夾閉后切斷，游離膽囊管，切除膽囊，自劍突下取出膽囊，并放出氣體，逐層縫合。

觀察組行LCBDE+LC一步法治療：取平臥位，全麻后，行常規(guī)四孔法腹腔鏡手術(shù)，明確腹腔內(nèi)情況后，先行膽囊三角解剖，以鈦夾夾閉膽囊動(dòng)脈并切斷，游離膽囊管至膽總管匯合處；在肝總管與膽囊管聯(lián)合處將膽總管前壁切開，經(jīng)劍突下穿刺孔將膽道鏡置入，若膽囊管內(nèi)徑超過6 mm，則膽道鏡可直接進(jìn)入膽總管探查取石；若膽囊管內(nèi)徑不足6 mm，則可先行擴(kuò)張，再插入膽道鏡，行取石操作，完成后沖洗并留置引流管，縫合膽總管后切除膽囊。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)情況：比較兩組總手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間差異。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間差異。（3）血清炎癥因子水平：術(shù)前、術(shù)后3 d，兩組均采集3 mL空腹血，離心處理后經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（4）應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后3 d，兩組均采集3 mL空腹血，離心處理后以放射免疫法測(cè)定去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平變化。（5）肝膽功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3 d，兩組均采血3 mL，離心處理后以邁瑞全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）水平。（6）并發(fā)癥：膽道感染、膽漏、出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對(duì)比

對(duì)照組男、女分別為25、15例；年齡33～68歲，平均（50.47±4.79）歲；膽總管結(jié)石直徑6～12 mm，平均（9.08±1.17）mm；膽總管結(jié)石位置：18例膽總管中段，22例膽總管末端。觀察組男、女分別為24、16例；年齡34～69歲，平均（50.53±4.84）歲；膽總管結(jié)石直徑6～12 mm，平均（9.11±1.19）mm；膽總管結(jié)石位置：17例膽總管中段，23例膽總管末端。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

觀察組總手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組手術(shù)出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 兩組血清炎癥因子水平對(duì)比

術(shù)前，兩組血清炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比

術(shù)前，兩組應(yīng)激反應(yīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組術(shù)后Cor、ACTH、NE水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組肝膽功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組肝膽功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組術(shù)后AST、TBA、GPT水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.501，P=0.034），見表5。

3 討論

膽道結(jié)石的成因與人體代謝密不可分，結(jié)石的主要成分為鈣鹽、膽固醇等，機(jī)體處于正常代謝下時(shí)，上述物質(zhì)可經(jīng)多途徑吸收或排出體外，不易積聚。而當(dāng)機(jī)體代謝失常時(shí)，會(huì)引起膽汁內(nèi)成分改變及排泄障礙，則可大量析出鈣鹽、膽固醇等物質(zhì)，促使膽道結(jié)石的出現(xiàn)[8-10]。而CCWC患者病情更為復(fù)雜，在結(jié)石的影響下會(huì)加重膽汁排泄障礙，并易在結(jié)石梗阻狀態(tài)下出現(xiàn)膽道感染，不僅可誘發(fā)膽絞痛等癥狀，還會(huì)對(duì)肝膽功能造成明顯損害，加重機(jī)體代謝失常[11-13]。此外，膽石癥為急性胰腺炎的高危因素，一旦治療不及時(shí)，會(huì)對(duì)胰腺功能造成明顯影響，若并發(fā)急性胰腺炎，可明顯增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，故就診后需盡早開展手術(shù)治療，以改善患者預(yù)后。

目前，CCWC治療的首要術(shù)式為ERCP+LC序貫二步法，該方案分為兩個(gè)步驟完成疾病治療，先行ERCP進(jìn)行膽總管結(jié)石的清除，待患者有所恢復(fù)后再開展LC實(shí)現(xiàn)膽囊的切除，從而達(dá)到疾病治療目的[14-15]。但分期操作患者需要經(jīng)歷兩次的手術(shù)準(zhǔn)備、麻醉，不僅加重身心的痛苦，還會(huì)延長住院時(shí)間，且兩次操作均會(huì)引起機(jī)體強(qiáng)烈刺激，會(huì)加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)[16-17]。此外，兩次手術(shù)間隔期間，膽囊結(jié)石帶來的痛苦仍會(huì)持續(xù)進(jìn)行，一旦控制不當(dāng)，可增加急性胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者病情恢復(fù)。本研究中，觀察組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，術(shù)后Cor、ACTH、NE水平均低于對(duì)照組，術(shù)后AST、TBA、GPT水平均低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示LCBDE+LC一步法治療CCWC效果更佳，可提高手術(shù)效率，減輕手術(shù)應(yīng)激損傷，降低炎癥因子水平，加快肝膽功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。分析原因?yàn)椋琇CBDE+LC一步法是新一代微創(chuàng)術(shù)式，其可于一次性手術(shù)過程中同時(shí)實(shí)現(xiàn)膽總管結(jié)石的清除及膽囊的切除，利于優(yōu)化手術(shù)步驟，提高手術(shù)效率，且避免患者二次手術(shù)帶來的身心痛苦。在LCBDE+LC一步法下，術(shù)中可先建立氣腹，腔鏡視野下可明確膽囊病變情況，游離后再將膽道鏡置入膽總管，可獲得膽總管內(nèi)清晰的視野，便于明確結(jié)石大小、位置等信息，實(shí)現(xiàn)膽總管結(jié)石的清除[18-20]。在膽總管結(jié)石清除后開展膽囊切除術(shù)，同時(shí)，術(shù)中精細(xì)化操作下可保留十二指腸乳頭及Oddi括約肌，降低膽道出血、膽漏等風(fēng)險(xiǎn)，便于術(shù)后機(jī)體更好恢復(fù)。相比之下，一次手術(shù)治療對(duì)于機(jī)體的損害更小，可避免多次操作，利于減輕手術(shù)應(yīng)激損傷，減少炎癥相關(guān)因子的釋放，保障手術(shù)效果的同時(shí)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，LCBDE+LC一步法治療CCWC可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。

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（本文編輯：陳韻）

通信作者：王金