血清孤兒核受體4A1對兒童難治性肺炎支原體肺炎的預測價值

［摘要］目的探討血清孤兒核受體4A1（NR4A1）對兒童難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的預測價值。方法選取2022年4月至2023年4月河北北方學院附屬第一醫院收治的200例肺炎支原體肺炎（MPP）患兒為研究對象，依據病情分為普通肺炎支原體肺炎（GMPP）組（n=132）、RMPP組（n=68）。比較各組血清NR4A1及臨床資料的差異；Pearson法分析血清NR4A1與血清C反應蛋白（CRP）水平、白介素6（IL6）、白介素8（IL8）的相關性；受試者工作特征（ROC）曲線分析血清NR4A1對兒童RMPP的預測價值。結果RMPP組住院時間、高熱率、胸腔積液、肺實變、肺不張、中性粒細胞百分比（NEUT%）均較GMPP組增高，白蛋白較GMPP組降低，差異均有統計學意義（t/Z/χ2值介于6.386～41.599之間，P＜0.05）；RMPP組血清NR4A1較GMPP組降低，CRP、IL6、IL8較GMPP組增高，差異均有統計學意義（t值介于10.279～16.889之間，P＜0.05）；急性期RMPP患兒血清NR4A1較恢復期降低，CRP、IL6、IL8較恢復期增高，差異均有統計學意義（t值介于6.367～16.889之間，P＜0.05）；Pearson相關性分析顯示，血清NR4A1與CRP、IL6、IL8呈負相關性（r值分別為-0.335、-0.507、-0.291，P＜0.05）；ROC曲線分析顯示，血清NR4A1預測RMPP的曲線下面積（AUC）為0.870（95%CI：0.821～0.919），最佳截斷值為0.89，靈敏度和特異度分別為74.21%、92.60%。結論RMPP患兒血清NR4A1低表達，且與病情恢復程度、炎癥因子表達相關，對兒童RMPP具有較好的預測價值。

［關鍵詞］孤兒核受體4A1；難治性肺炎支原體肺炎；兒童；肺炎支原體；炎癥因子

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.12.007

［中圖分類號］R179［文獻標識碼］A" "［文章編號］1673-5293（2024）12-0048-05

［Abstract］ Objective To investigate predictive value of serum nuclear receptor 4A1（NR4A1） for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia （RMPP） in children. Methods 200 children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） who admitted to The First Affiliated Hospital of Hebei North University from April 2022 to April 2023 were selected as the study subjects，and they were divided into general Mycoplasma pneumoniae pneumonia （GMPP） group （n=132） and RMPP group （n=68） according to disease condition of the child.The differences in serum NR4A1 level and clinical data of the children were compared between the two groups.Pearson correlation analysis was used to analyze correlations of serum NR4A1 with serum Creactive protein （CRP），interleukin6 （IL6） and interleukin8 （IL8）.Receiver operating characteristic （ROC） curve was used to analyze predictive value of serum NR4A1 for RMPP in children. Results Compared with GMPP group，length of hospital stay，high fever rate，incidences of pleural effusion，lung consolidation，pulmonary atelectasis and neutrophil percentage （NEUT%） of the children in RMPP group were higher than those in GMPP group，while the serum albumin level was lower，and the differences were statistically significant （t/Z/2 values ranged from 6.386 to 41.599，all Plt;0.05）.The serum NR4A1 level of the children in RMPP group was lower than that in GMPP group，while the serum levels of CRP，IL6 and IL8 were higher than those in GMPP group，and the differences were statistically significant （t values ranged from 10.279 to 16.889，all Plt;0.05）.The serum NR4A1 level of the children in acute RMPP stage was lower than that in recovery RMPP stage，while the serum levels of CRP，IL6 and IL8 were higher than those in recovery stage，and the differences were statistical significant （t value ranged from 6.36716.889，all Plt;0.05）.Pearson correlation analysis showed that the serum NR4A1 was negatively correlated with CRP，IL6 and IL8 （r=-0.335，-0.507 and -0.291 respectively，all Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the area under the curve （AUC） of serum NR4A1 for predicting RMPP was 0.870 （95%CI：0.8210.919），the best cutoff value was 0.89，and the sensitivity and the specificity were 74.21% and 92.60%，respectively. Conclusion The expression of NR4A1 in serum is low in children with RMPP，and is related to recovery degree of the disease and expression of inflammatory factors，therefore，it has a good predictive value for RMPP in children.

［Key words］ NR4A1;refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia;children；Mycoplasma pneumoniae; inflammatory factor

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）由肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）感染所致，是兒童社區獲得性肺炎的最常見類型，其發病率約占兒童社區獲得性肺炎的10%～30%［12］。大部分MPP患兒病情輕、呈自限性，臨床預后良好，但仍有部分患兒發展為難治性肺炎支原體肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP），以肺外臟器損害、肺實變、胸腔積液等為主要表現，臨床治療較為棘手，預后較差，嚴重者甚至死亡［3］。因此，對兒童RMPP進行早期識別、干預對改善臨床預后至關重要［4］。RMPP的發病機制尚未完全明確，多認為與大環內酯類耐藥MP感染及免疫炎癥反應有關。孤兒核受體4A1（nuclear receptor subfamily 4 group A member 1，NR4A1）為NR4A超家族成員，對細胞增殖、分化、炎癥、代謝等過程均具有調控作用［5］。研究表明，NR4A1參與了慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、肺癌、哮喘等多種炎癥性肺部疾病的發生發展，但NR4A1與MPP的相關研究鮮見報道，其在RMPP臨床診療中的價值尚不清楚［6］。本研究旨在探討MPP患兒血清NR4A1變化規律及其與RMPP的相關性，以期為RMPP的臨床診療提供新思路。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2022年4月至2023年4月河北北方學院附屬第一醫院收治的200例MPP患兒為研究對象。納入標準：①符合《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》制定的MPP診斷標準［7］；②年齡2～14歲；③血清MP抗體滴度≥1：160；④臨床資料完整；⑤監護人知情同意。排除標準：①細菌、真菌、病毒等其他病原菌感染所致的肺炎；②合并惡性腫瘤、免疫性疾病等；③支氣管肺發育不良、肺結核、支氣管哮喘等肺部疾病。MPP患兒均接受大環內酯類藥物治療，若≥7d治療無效，且持續發熱、咳嗽，肺部影像學檢查無改善或加重，則診斷為RMPP［8］。依據病情將MPP患兒分為普通肺炎支原體肺炎組（general Mycoplasma pneumoniae pneumonia，GMPP）、RMPP組。研究經醫院倫理委員會審核批準（批準號：W2023035）。

1.2資料采集

采集患兒年齡、性別、住院時間、臨床癥狀、肺部影像學及實驗室檢查等基線資料。臨床癥狀包括高熱、呼吸急促、咳嗽、肺部哮鳴音、細濕啰音；肺部影像學表現包括肺實變、肺不張、肺壞死、胸腔積液等。全自動生化分析儀檢測白蛋白，全自動模塊式血液體液分析儀檢測白細胞計數（white blood cell，WBC）、血小板計數（platelet，PLT）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、嗜酸性粒細胞百分比（Eosinophils，EOS%）、中性粒細胞百分比（neutrophil，NEUT%）。免疫透射比濁法測定血清C反應蛋白（Creactive protein，CRP）水平，酶聯免疫吸附試劑盒（購于武漢賽培生物有限公司）測定血清白介素6（interleukin6，IL6）、白介素8（interleukin8，IL8）水平。

1.3血清NR4A1水平檢測

發病第1d（急性期），抽取MPP患兒靜脈血3mL，3 500r/min、4℃離心10min，分離血清并于-80℃保存備用。RTPCR法測定血清NR4A1水平，利用總RNA提取試劑盒提取血清總RNA并反轉錄為cDNA，以cDNA為模板行PCR擴增，2-ΔΔCt法測算血清NR4A1相對表達，βactin為內參。反應條件：94℃ 5min，94℃ 1min，55℃ 1min，35個循環。NR4A1上游序列：5′GCACAGCTTGGGTGT TGATGT3′，下游序列：5′GAGCCCGTGTCGAT CAGTGAT3′。βactin上游序列：5′TGCGTGA CATCAAAGAGAAG3′，下游序列：5′TCCATAC CCAAGAAGGAAGG3′。RMPP患兒接受內科保守治療，其中65例于病情好轉后（恢復期）再次采集血樣，檢測指標、檢測方法同上，剩余3例未接受再次采集血樣。

1.4統計學方法

使用SPSS 28.0分析數據。計量資料非正態分布以中位數及四分位間距M（Q1～Q3）表示，組間比較采用MannWhitney U檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析用Pearson相關性分析法。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析血清NR4A1對RMPP的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 GMPP組與RMPP組基線資料比較

RMPP組住院時間、高熱率、胸腔積液、肺實變、肺不張、NEUT%均較GMPP組增高，白蛋白較GMPP組降低，差異均有統計學意義（t/Z/χ2值介于6.386～41.599之間，P＜0.05），見表1。

2.2 GMPP組與RMPP組血清學指標比較

發病第1d（急性期）時，RMPP組血清NR4A1較GMPP組降低，CRP、IL6、IL8較GMPP組增高，差異均有統計學意義（t值介于10.279～16.889之間，P＜0.05），見表2。

2.3急性期和恢復期RMPP患兒血清學指標比較

急性期RMPP患兒血清NR4A1較恢復期降低，CRP、IL6、IL8較恢復期增高，差異均有統計學意義（t值介于6.367～16.889之間，P＜0.05），見表3。

2.4 NR4A1與CRP、IL6、IL8的相關性分析

Pearson相關性分析顯示，血清NR4A1與CRP、IL6、IL8呈負相關性（r值分別為-0.335、-0.507、-0.291，P＜0.05），見表4。

2.5血清NR4A1對RMPP的預測價值

ROC曲線分析顯示，血清NR4A1預測RMPP的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.870（95%CI：0.821～0.919），最佳截斷值為0.89，靈敏度和特異度分別為74.21%、92.60%，見圖1。

3討論

3.1 RMPP患兒肺部損害明顯，亟需開展早期識別和干預

近年來，隨著MP對大環內酯類抗菌藥物的耐藥性增加，RMPP發病率明顯上升，并趨于低齡化，其所導致的閉塞性細支氣管炎、肺不張、肺外并發癥等嚴重威脅患兒生命健康［9］。因此，對RMPP開展早期識別、干預尤為重要。既往研究對RMPP危險因素的分析主要集中于年齡、臨床表現、肺部影像學及血常規等方面。鄭雪香等［10］發現，普通MPP和RMPP患兒的高熱發生率、肺實變發生率、肺不張發生率、氣促發生率、胸腔積液發生率、WBC、PLT、NEUT%、Hb、白蛋白、降鈣素原、LDH、肺實變發生率、肺不張發生率比較存在統計學差異，且高熱、Hb、LDH、肺實變為患兒發生RMPP的獨立危險因素。本研究顯示，RMPP組住院時間、高熱率、胸腔積液、肺實變、肺不張、NEUT%均較GMPP組明顯增高，白蛋白較GMPP組明顯降低，提示RMPP患兒肺部損害明顯，亟需早期識別、干預。

3.2 RMPP患兒血清NR4A1水平降低，與RMPP病情發展密切相關

NR4A1定位于人類12號染色體，由598個氨基酸組成，其可抑制多種炎癥因子和趨化因子表達，減輕機體炎癥反應，從而發揮抗炎癥性肺部疾病的作用［11］。鄧俊華等［12］證實，COPD患者血清NR4A1水平低于對照組，且急性加重期患者血清NR4A1水平低于穩定期；血清NR4A1水平與FEV1、FEV1% pred、FEV1/FVC等肺功能指標成正相關，并與CRP、IL6等炎癥因子表達呈負相關。Li等［13］研究發現，急性肺損傷（acute lung injury，ALI）模型大鼠肺組織中NR4A1表達下調，給予NR4A1激動劑預處理可提高肺組織NR4A1表達，并抑制NFκB炎癥信號通路，從而改善ALI大鼠肺損傷。Chen等［14］利用LPS誘導的哮喘小鼠模型證實，NR4A1可通過調控NFκB介導的炎癥信號通路，抑制支氣管上皮細胞凋亡，從而改善哮喘癥狀。但NR4A1在RMPP發生發展中的作用尚未明確。本研究結果顯示，RMPP組血清NR4A1較GMPP組明顯降低，急性期患兒血清NR4A1較恢復期明顯降低，提示NR4A1與RMPP患兒病情發展密切相關。

3.3血清NR4A1對RMPP病有較好的預測價值

目前認為，RMPP所致肺部損害與MP感染介導的免疫炎癥反應有關［15］。本研究結果顯示，RMPP組血CRP、IL6、IL8較GMPP組明顯增高，且急性期RMPP患兒血清CRP、IL6、IL8較恢復期明顯增高，與付彬彬等［16］報道一致。進一步分析發現，血清NR4A1與CRP、IL6、IL8呈負相關。分析其原因可能為肺部MP感染可激活T淋巴細胞免疫反應，誘導炎癥因子大量釋放，加劇炎癥級聯反應并導致病情進一步加重；NR4A1則可通過負向調控炎癥因子表達，抑制炎癥級聯反應，從而阻止RMPP病程進展。ROC曲線分析顯示，血清NR4A1預測RMPP的AUC為0.870（95%CI：0.821～0.919），最佳截斷值為0.89，靈敏度和特異度分別為74.21%、92.60%。提示血清NR4A1對RMPP有良好的預測價值，可用于RMPP早期診斷及病情監測。

綜上所述，RMPP患兒血清NR4A1低表達，且與病情恢復程度、炎癥因子表達相關，對兒童RMPP具有較好的預測價值。

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［專業責任編輯：孫新］

［中文編輯：郭樂倩；英文編輯：楊周岐］

［收稿日期］2023-12-04

［基金項目］河北省2021年度醫學科學研究課題計劃（20211026）

［作者簡介］史偉勛（1989—），男，初級檢驗師，主要從事臨床檢驗相關的研究。

［通訊作者］孫喜斌，副主任技師。