第1和第2滴手指末梢血與靜脈血血糖值的比較分析

張寧，傅榮，褚紅，葉紅芳，徐任菊

血糖監測是指導患者血糖達標的重要措施，也是降低低血糖風險的重要手段。便攜式血糖儀進行外周血液血糖測定，具有采血量少、讀數快、體積小、操作簡便、經濟等優勢，廣泛應用于臨床[1]。但目前對于采用第1滴末梢血還是第2滴末梢血進行快速血糖監測尚無統一定論[2-3]。有文獻報道，采用第2滴末梢血測得的血糖值與采用靜脈血測得的血糖值更接近[4]，但也有研究表明，應用便攜式血糖儀監測血糖時第1滴與第2滴末梢血血糖值無明顯差異[5-12]。在臨床護理工作中，丟棄第1滴血會增加操作時間，也會增加患者的痛苦感[13]。為進一步探討第1滴與第2滴末梢血血糖值與靜脈血血糖值之間的差別，2017年6～11月，筆者分別檢測第1滴手指血、第2滴手指血及同步靜脈血糖進行研究，為便攜式血糖儀的規范使用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究獲醫院醫學倫理委員會審批。患者納入標準：入住我院血液科、內分泌科、風濕免疫科、心臟科且需監測血糖；年齡18～70歲；具有完全的認知和行為能力；自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：并存心力衰竭、水腫、脫水、外周循環障礙，或病情危重、透析；貧血、紅細胞壓積(HCT)<30%或>55%、正在接受吸氧治療或正在接受靜脈輸入含糖液體治療；近1個月內使用過對氨基乙酚、多巴胺、麻黃素、龍膽酸、布洛酚、L-多巴等藥物；存在精神障礙或預期壽命短于1年。共納入210例住院患者，其中男127例，女83例；年齡19～69(55.72±14.10)歲。風濕免疫科48例，血液科59例，心臟科45例，內分泌科58例。

1.2 方法

1.2.1 血標本采集及血糖測量方法 制定標準化的研究方案及采血流程，參與人員經過規范化培訓考核合格后方能執行操作，由2名護士分別同時采血，1名護士采集靜脈血，另1名護士同一時間采集末梢血。 ①靜脈血：晨間患者空腹狀態下，于患者平臥位選取未行遠端靜脈輸液的上肢，穿刺肘正中靜脈采集靜脈血生化檢查標本，用一次性靜脈采血針及3M分凝膠靜脈采血管，依靠管內負壓抽取合適血量。靜脈血立即送至醫院檢驗科，于45 min內采用中心實驗室奧林巴斯AU2700全自動生化儀檢測患者靜脈血清中葡萄糖濃度，檢測結果實時顯示在醫院信息系統。②末梢血：采用魚躍血糖儀悅準Ⅱ型及配套的檢測試紙。選擇患者左手無名指指尖皮膚較薄處，用棉簽蘸取75%乙醇消毒后待干，指端干燥后，以一次性觸壓式采血針刺破該指端側面皮膚，按壓刺入2～3 mm，待血液自然流出完全覆蓋血糖試紙感應區，吸取第1滴血獲得第1滴血血糖值，快速拔出試紙，再插入新試紙，棉簽拭去第1滴血，然后輕輕按壓該手指近心端，擠出第2滴血，吸取第2滴血并獲得第2滴血血糖值。記錄第1滴血及第2滴血血糖值于登記表中，并完善相關記錄，操作全部完成時間小于5 min。

1.2.2 質量審查方法 嚴格按照納入、排除標準收集研究資料；三種標本同步采集，總耗時在5 min內，均由受過培訓并考核合格的專人操作，以保證標本采集的規范性和結果的準確性，減少因操作環節質量控制不當等原因導致的檢測誤差；靜脈血采集后立即送中心實驗室檢測，末梢血標本實行床旁快速、即時檢測，對檢測值實行配對數據收集和記錄；所用檢測儀器由醫學工程部及檢驗科的相關人員進行專人保養、定期檢測，保證檢測結果的準確性；數據的整理采用雙人錄入、核查，確保數據錄入的準確性。

2 結果

2.1 末梢血與靜脈血的血糖值比較 見表1。

表1 末梢血與靜脈血的血糖值比較

注：與靜脈血血糖值相比，*P<0.05。

2.2 末梢血與靜脈血血糖檢測的一致性比較 Bland-Altman分析結果顯示，末梢第1滴血血糖檢測結果與末梢第2滴血血糖檢測結果的大部分落在95%的置信區間內，兩者顯著相關(P<0.01)。末梢第1滴血血糖檢測結果與靜脈血生化血糖檢測結果的一致性較高，均值的差距為-0.5 mmol/L，其均值95%置信區間內的上下限分別為1.4 mmol/L與-2.5 mmol/L；末梢第2滴血血糖檢測結果與靜脈血生化血糖檢測結果的均值存在-0.8 mmol/L的差距，其95%置信區間內的上下限分別為1.1 mmol/L與-2.7 mmol/L，見圖1。

3 討論

3.1 血糖檢測方法的選擇 糖尿病治療的主要目的是減少血糖波動，達到良好的代謝控制目標[14]。但是各臨床指南中對使用第1滴血還是第2滴血的說法尚未統一。本研究在同一時間內采用3種不同方法測定血糖值，按血糖濃度進行分層統計，結果顯示，當靜脈血血糖值2.2～7.0 mmol/L時，末梢血血糖值與靜脈血血糖值差異存在統計學意義(P<0.05,P<0.01)；當靜脈血血糖值>7.0 mmol/L時，靜脈血與末梢第1、第2滴血的血糖值比較差異無統計學意義(均P>0.05)。這一結果提示，當靜脈血血糖結果較低時，快速末梢血糖監測結果的可靠性較差，若僅依靠末梢血糖檢測結果來指導臨床血糖的控制治療策略，可能會增加患者低血糖事件的發生率，臨床在參考快速末梢血糖儀檢測的血糖值時應格外謹慎。

圖1 末梢第1滴血和第2滴血與靜脈血血糖的一致性分析

3.2 末梢血糖測量時血滴的選擇 關于血糖儀的影響因素，除操作技術錯誤、電磁干擾、維護保養不當等儀器相關因素外，休克、血糖水平、組織灌注不足、藥物應用(多巴胺等)等諸多因素也會影響末梢快速血糖的準確性[15]。通常認為第1滴血有可能混入乙醇等物質，進而導致血糖結果偏低，故有研究推薦廢棄采血筆針刺后擠壓出的第1滴血，而采用自然流出的第2滴血測得血糖值[16-17]。

本實驗對住院治療的210例患者血糖檢測結果發現，末梢第1滴血與第2滴血的平均值均高于靜脈血，末梢第1滴血的血糖值更接近于靜脈血生化檢查結果。Bland-Altman分析結果顯示，末梢第1滴血血糖檢測結果與靜脈血糖檢測結果的一致性較高。本研究中規范操作流程，專人操作，嚴格等待消毒液干燥后進行皮膚穿刺，可以排除因消毒液因素導致血糖結果的準確性。本研究第2滴末梢血血糖略高于第1滴血檢測結果，因此可基本排除因過分擠壓第2滴血這個因素而導致第1滴血、第2滴血和靜脈血血糖值的差異。此種差異可能由于抽取樣本的第2滴末梢血血糖值與靜脈血糖值的自身差異所導致。

4 小結

綜合本研究結果，在規范操作的情況下，推薦使用末梢第1滴血檢測血糖，在節約操作時間同時可避免低血糖的漏診；對于部分老年患者、幼兒等采血困難者，采集第1滴血還可減輕患者二次扎針的痛苦。但本研究僅以我院風濕免疫科、血液科、心臟科、內分泌科住院治療需監測血糖的患者為研究對象，樣本量較小。因此，對于臨床患者血糖可靠性影響因素的確定及有關機制的探究，還需要進一步深入比較、分析和探討，為住院治療患者的血糖檢測及治療找到理論依據，這也是下一階段的研究重點。