ICU人工氣道病人氣囊管理方案的構建

Construction of endotracheal tube cuff management plan for ICU artificial airway patients

HONG Xuepei，LIANG Yufeng*，LIU Lili，NING Yaogui，YANG Caili，GONG HuafengThe First Affiliated Hospital of Xiamen University，Fujian 360001 China*Corresponding Author LIANG Yufeng，E-mail：lyficu@163.com

Abstract Objective： To construct the endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in intensive care unit （ICU） based on Delphi expert correspondence method，in order to standardize nurses′ management behavior of artificial airway patients′ endotracheal tube cuff，reduce mechanical ventilation complications and improve patient prognosis.Methods： The preliminary draft of endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in ICU was constructed by literature review，and the Delphi expert letter consultation method was used to conduct two rounds of expert letter consultation，and the final draft of endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in ICU was formed according to the opinions of the experts.Results： The effective recovery rates were 100.00% and 82.35%.The expert authority coefficients were 0.910 and 0.920. Kendall harmony coefficients were 0.130 and 0.120. The coefficients of variation were 0.07～0.28 and 0.00～0.17. The final endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in ICU includes 3 primary indexes，11 secondary indexes and 26 tertiary indexes.Conclusion： The endotracheal tube cuff management plan for artificial airway patients in ICU established in this study is scientific and practical，and can provide theoretical basis for clinical work.

Keywords intensive care units;artificial airway;endotracheal tube cuff management;evidence-based nursing

摘要 目的：基于德爾菲專家函詢法構建重癥監護室（ICU）人工氣道病人氣囊管理方案，以期規范護士對人工氣道病人氣囊的管理行為，減少機械通氣并發癥，改善病人預后。方法：通過文獻回顧法初步構建ICU人工氣道病人氣囊管理方案初稿，使用德爾菲專家函詢法進行2輪專家函詢，根據專家函詢意見進行修正，形成ICU人工氣道病人氣囊管理方案終稿。結果：2輪專家函詢問卷的有效回收率分別為100.00%、82.35%;專家權威系數分別為0.910，0.920;肯德爾和諧系數分別為0.130，0.120;變異系數分別為0.07～0.28、0.00～0.17。最終形成的ICU人工氣道病人氣囊管理方案包括3個一級指標、11個二級指標和26個三級指標。結論：本研究構建的ICU人工氣道病人氣囊管理方案具有一定的科學性和實用性，能夠為臨床工作提供理論依據。

關鍵詞 重癥監護室;人工氣道;氣囊管理;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.006

建立人工氣道并進行機械通氣、呼吸支持是重癥監護室（intensive care units，ICU）常見的治療手段。人工氣道包括氣管插管、氣管切開。其中，氣囊是人工氣道管路的重要組成部分，起到保持聲門下氣道封閉、協助固定導管位置、防止口鼻腔分泌物誤吸等作用^［1］。氣囊的壓力需要定期監測，若氣囊壓力過大，可能會造成呼吸道軟化、氣管黏膜損傷等^［2］;若氣道壓力偏小，氣道與氣囊之間會出現縫隙，將導致氣囊上的滯留物從縫隙中滲漏，造成病人通氣不足或呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）等并發癥發生^［3］。病人在建立人工氣道后，口腔內的食物、分泌物都可能成為氣囊上的滯留物^［1］。在抬高床頭、翻身叩背等過程中，氣囊上的滯留物、細菌都可能由于病人的體位移動而沿著氣囊與氣道壁的間隙下移，導致VAP的發生^［4］。我國ICU人工氣道病人的氣囊管理主要由護士進行，護士對于氣囊管理的認知水平和管理行為對病人的氣囊管理效果至關重要。張池^［5］對河北省960名ICU醫護人員（包括680名護士）進行問卷調查發現，ICU醫護人員對于氣囊管理的知識儲備不足，且規范性行為執行情況較差。因此，本研究基于文獻分析和德爾菲法系統、科學地為人工氣道病人構建氣囊管理方案，為指導臨床護理工作、規范醫護人員行為、減少人工氣道病人的并發癥，進而改善預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

本研究小組成員共6人，包括ICU主任醫師1名、主任護師1名、副主任護師1名、主管護師2名和護理專業碩士研究生1名。研究小組成員首先檢索文獻并評價文獻質量，通過提取、總結高質量文獻中有關氣囊管理的內容構建ICU人工氣道病人氣囊管理方案初稿，并進行2輪德爾菲專家函詢;根據函詢意見修改方案，最終形成方案終稿。

1.2 制訂ICU人工氣道病人氣囊管理方案初稿

1.2.1 "文獻檢索策略

按照“6S”證據模型自上而下進行檢索。以“機械通氣/氣管插管/氣管切開”“重癥病人/ICU病人”“氣囊/氣道”“管理/護理/監測”“專家共識/專家指導/指南/系統評價/Meta分析/證據總結”為中文檢索詞，檢索醫脈通、萬方數據庫、維普數據庫、中國知網等網站及數據庫。以“airway management/endotracheal tube cuff/tracheal tube cuff/cuff”“guideline/best practice/expert consensus/Meta analysis/systematic review”為英文檢索詞，檢索UpToDate、美國國立指南網、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science等數據庫。檢索時限從建庫至2023年4月;文獻語言限定為中文及英文。文獻納入標準：1）研究對象（population，P）為使用人工氣道的病人;2）干預措施（intervention，I）為與氣囊管理有關的干預;3）證據實施人群（professional，P）為進行氣囊管理的醫護人員;4）結局（outcome，O）為與建立人工氣道、機械通氣有關的并發癥，如VAP等;5）證據應用場所（setting，S）為ICU;6）證據類型（type of evidence，T）為臨床決策、最佳實踐、指南、專家共識、Meta分析、系統評價、證據總結。排除標準：1）無法獲取全文的文獻;2）會議論文、低質量文獻。剔除標準：同一論文的翻譯版本。

1.2.2 文獻質量評價

由2名研究者獨立進行文獻質量評價。臨床決策、最佳實踐直接納入;指南采用指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research amp; Evaluation，AGREE Ⅱ）進行評價;專家共識、Meta分析、系統評價參考澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健研究中心推薦的對應的文獻質量評價工具進行評價；證據總結追溯該證據的原始文獻，采用研究設計對應的質量評價工具進行評價（如證據來源為隨機對照試驗，則使用JBI循證衛生保健研究中心推薦的評價隨機對照試驗的文獻質量評價工具進行評價）^［6］。并將評價結果進行交叉核對，遇到分歧時則由第3名研究者進行裁定。本研究最終納入19篇^{［3，7-24］}文獻，包括3篇^［7-9］臨床決策、1篇^［10］最佳實踐、2篇^［11-12］指南、4篇^［13-16］專家共識、5篇^{［3，17-20］}證據總結和4篇^［21-24］系統評價。

1.2.3 形成方案初稿

由研究者初步提取并梳理納入文獻中與氣囊管理有關的內容，經過研究小組成員開會討論后形成ICU人工氣道病人氣囊管理方案初稿，包含3個一級指標、10個二級指標和25個三級指標。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 制定專家函詢問卷

根據氣囊管理方案初稿制定專家函詢問卷，內容包括：1）前言，介紹本研究的目的和咨詢方法;2）專家基本情況調查表，由本研究團隊自行設計，內容包括一般情況、熟悉程度、判斷依據，其中熟悉程度分為很熟悉（0.9）、較熟悉（0.7）、一般熟悉（0.5）、不太熟悉（0.3）、不熟悉（0.1）5個等級;3）重要性評分，由函詢專家對ICU人工氣道病人氣囊管理方案的內容進行重要性評分，采取Likert 5級評分法，1、2、3、4、5分分別對應“完全不重要”“不太重要”“有些重要”“比較重要“非常重要”;另附有意見修改欄，專家也可根據實際情況對方案內容提出修改意見。

1.3.2 遴選函詢專家

本研究擬邀請17名函詢專家，遴選專家標準：1）工作領域涉及ICU、呼吸與危重癥護理;2）工作時間≥10年;3）職稱為中級及以上;4）學歷為本科及以上。

1.3.3 進行德爾菲專家函詢

本研究進行2輪專家函詢。首先以發送電子郵件形式進行第1輪專家函詢，要求專家在2周內回復。第1輪專家函詢結束后，由本研究小組成員匯總專家意見，保留重要性評分≥4分、變異系數（CV）≤0.2的條目，其余條目內容根據專家意見進行修改。然后形成第2輪函詢問卷，以電子郵件的形式向各位專家發送，當專家意見趨于一致時結束函詢。最后根據函詢結果形成方案終稿。

1.4 統計學方法

使用Excel匯總專家函詢數據，并使用SPSS 24.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示。使用問卷回收有效率反映專家的積極性;使用權威系數（Cr）反映專家的權威性;使用熟悉程度（Cs）反映專家對該領域的認知程度;使用CV和肯德爾和諧系數反映專家意見的協調程度;使用重要性評分反映專家意見的集中程度。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家一般情況

本研究邀請了來自北京市、廣州市、鄭州市、福州市、廈門市的17名專家進行函詢。函詢專家的年齡為37～59（42.53±5.16）歲;工作年限為11～41（21.00±8.63）年;學歷：本科9名，碩士8名;職稱：中級職稱2名，副高級職稱12名，正高級職稱3名;

2.2 專家的積極性、權威程度和熟悉程度

2輪專家函詢的問卷回收有效率分別為100.00%（17/17）、82.35%（14/17）;2輪函詢的專家權威系數分別為0.910，0.920，熟悉程度分別為0.890，0.900。專家的權威程度和熟悉程度整體較高。

2.3 專家意見的協調程度

2輪函詢的重要性評分分別為（4.68±0.60）分、（4.71±0.50）分;CV分別為0.07～0.28、0.00～0.17;肯德爾和諧系數分別為0.130（χ2=83.77，Plt;0.001）、0.120（χ2=63.382，P=0.008），表明2輪函詢的專家意見協調程度較好。

2.4 德爾菲專家函詢結果

根據第1輪專家函詢意見，經本研究小組成員討論后對方案進行如下修正：1）增加內容。增加2級指標“氣囊上滯留物清除效果的評估”以及該指標的3級指標的相關內容;對“氣囊移位評估及處理”“氣囊漏氣評估”“氣囊的漏氣試驗”項目下的3級指標內容進行補充及語序上的修改。2）合并內容。將“氣囊壓力監測方式”項目下的3個條目整合為2個條目。第2輪專家函詢意見趨于一致，各條目重要性評分均符合篩選標準，僅對部分內容進行修改：1）對全文中涉及醫護協作環節的內容進行表述上的修改。2）在“氣囊漏氣評估”項目下增加“持續聲門下吸引者由于負壓持續吸引可產生類似漏氣的聲音，不宜采用漏氣聲評估是否移位”1個3級指標。最終形成ICU人工氣道病人氣囊管理方案終稿，包含3個一級指標（領域）、11個二級指標（類別）和26個三級指標（措施）。見表1。

3 討論

3.1 構建ICU人工氣道病人氣囊管理方案的重要性

我國主要由護士對氣管插管病人進行氣囊管理，護士對于氣囊管理相關知識的掌握情況以及實際管理行為對病人的氣囊管理效果至關重要。有研究顯示，呼吸科ICU護士對人工氣囊管理的認知行為處于中低水平，尤其是氣囊壓力監測、氣囊壓力調控方面的認知情況較差^［25］。張池^［5］對河北省960名ICU醫護人員（包括680名護士）進行問卷調查，發現ICU醫護人員對氣囊管理相關知識儲備不足，行為較差。袁麗榮等^［26］的研究顯示，ICU病人氣囊壓力達標率僅為35.29%。目前，尚無氣囊管理的團體標準或具體的管理方案，護士對于氣囊管理的認識程度不足、知識掌握不夠、管理行為欠缺。因此，有必要構建科學的氣囊管理方案以規范護士的氣囊管理行為，從而提高氣囊管理效果，減少VAP、誤吸等并發癥的發生，改善病人預后。

3.2 ICU人工氣道病人氣囊管理方案具有科學性

本研究基于循證方法學制定了嚴謹的文獻檢索策略，按照“6S”模型進行了充分的數據檢索，逐步進行文獻評價及證據的提取和整理，通過小組討論后初步形成了方案初稿。并進行了2輪專家函詢，遴選專家來自多個地區，且在重癥醫學、重癥護理、呼吸與危重癥護理領域具備豐富的臨床經驗和理論知識;2輪專家函詢的問卷回收有效率分別為100.00%、82.35%，說明專家的積極性較高;2輪函詢的專家權威系數分別為0.910，0.920，說明專家的權威程度較高，反映出函詢結果具有較強的說服力?？系聽柡椭C系數分別為0.130，0.120，說明專家的意見較為一致。第2輪函詢的重要性評分為（4.71±0.50）分，CVlt;0.2，說明函詢結果具有較好的可信度。因此，本研究構建的ICU人工氣道病人氣囊管理方案具有科學性和可靠性，可以為指導臨床工作提供參考。

3.3 ICU人工氣道病人氣囊管理方案具有全面性

本研究構建的方案包含人工氣道位置評估、氣囊壓力管理、氣囊上滯留物清除3個領域。

3.3.1 人工氣道位置評估

氣囊是固定人工氣道管路的重要組成部分，氣囊在氣管內的位置是否合適將直接影響到氣囊的密閉性^［13］。本研究構建的方案中提供了氣囊位置評估的時機、方法以及移位時處理的具體措施，為護理人員提供詳細、科學的指導。

3.3.2 氣囊壓力管理

有專家共識和指南指出，氣囊的壓力需要定期檢測，通常是4～6 h，但在病人翻身、吸痰、換藥（更換氣管切開套管）等情況下，氣囊的壓力可能會發生改變，需要再次測量氣囊壓力^［7-8］。本方案中對監測氣囊壓力的特殊時間節點進行了總結，以供臨床工作參考。在檢測方法中，本研究構建的方案推薦更客觀的氣囊壓力表測壓法，而非主觀的指觸法，并對氣囊測壓法的注意事項做了描述。本方案還包含氣囊漏氣的評估及處理、壓力調節、拔管前的漏氣試驗等方面，涉及日常護理工作中的多個方面，具有一定的參考價值。

3.3.3 氣囊上滯留物清除

氣囊上的滯留物含有大量細菌，及時、徹底地清除氣囊上滯留物對氣囊管理至關重要^［4］。目前，臨床上有包含囊上腔吸引的管路和不包含囊上腔吸引的管路，本研究根據是否包含囊上腔吸引提供了不同的清除氣囊上滯留物的方法，詳細約束了吸引方法、頻率及時間，要求護理人員盡可能在不損傷病人氣道黏膜的基礎上最大限度地清除氣囊上的分泌物。目前，尚缺乏氣囊上滯留物清理效果的直接評價方法，通常是以VAP和誤吸發生率等指標側面反映氣囊上滯留物的清理效果。本研究通過專家函詢確定了氣囊上滯留物清理效果的評價方法，且后續將進行臨床試驗，以期提供有效、便捷的評價方法，更好地指導臨床工作。

4 小結

本研究以循證方法學為指導，采用德爾菲專家函詢法構建ICU人工氣道病人氣囊管理方案，內容包括氣囊管理的各時間節點和護理要點;構建過程科學、嚴謹，具有一定的臨床意義，能夠指導臨床工作。下一步本課題組擬將該方案運用于臨床實踐中，通過臨床試驗評估該方案的有效性與可行性。

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（收稿日期：2024-05-23;修回日期：2024-11-25）

（本文編輯趙奕雯）