冠心病PCI術后病人出院準備度的研究進展

Research progress of hospital discharge readiness of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention

GAO Deyan，HUANG Chunmei*，HE Qingyun，LENG ZiruTongde Hospital of Zhejiang Province，Zhejiang 310000 China*Corresponding Author HUANG Chunmei，E-mail：562223037@qq.com

Keywords coronary heart disease;percutaneous coronary intervention;readiness for discharge;review;nursing

摘要 對國內外冠心病經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后病人出院準備度的概念、研究現狀、評估工具、影響因素及干預措施等進行綜述，為臨床進一步優化冠心病PCI術后病人出院準備干預方案提供參考。

關鍵詞 冠心病;經皮冠狀動脈介入治療;出院準備度;綜述;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.24.011

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是通過支架植入的方式迅速開通病變血管，達到血運重建的目的，可以緩解心肌缺血、缺氧癥狀，改善病人心功能，是冠心病治療的重要手段^［1］。但PCI以物理的方法恢復堵塞血管的血流，但仍可能引起再灌注心律失常、微循環障礙等情況，對病人的用藥依從性、情緒認知、遵醫行為等方面要求較高^［2］。有調查顯示，冠心病PCI術后病人的自我管理能力欠佳，且受醫護人員、家屬、社會文化等因素影響^［3］。出院準備度是指醫護人員通過系統評估病人的生理、心理及社會等各方面的健康狀況，判斷病人是否具備離開醫院、回歸社會、進一步進行康復的能力^［4］。有研究發現，良好的出院準備度有助于改善病人出院后的社會適應能力，提高治療的依從性^［5］。目前，國內外關于出院準備度的研究較多，但其影響因素、干預措施等結論不一。因此，本研究對冠心病PCI術后病人出院準備度的相關研究進行綜述，為進一步提高PCI術后病人的出院準備服務水平、構建標準化出院準備干預方案提供參考。

1 出院準備度的概念

出院準備服務最早于1910年由美國學者在持續性照顧及轉介系統的研究中提出，并于1972年正式將其列為必備的醫療服務項目之一，以保障病人出院后獲得持續性照護^［6］。由于缺乏統一、明確的概念，在早期探索階段，醫護人員、病人及家屬對其缺乏客觀、清晰的認知。1979年，英國學者Fenwick^［4］基于角色轉換理論^［7-8］首次提出了出院準備度（readiness for hospital discharge）的概念。根據Meleis等^［9］的過渡理論，可將出院準備度分為住院期間、出院時、出院后3個階段，分別代表出院的準備階段、評估階段和檢驗階段。2017年，Galvin等^［10］在分析出院準備度的概念中進一步指出，出院準備度既是一種狀態，也是一個過程，其包括生理穩定（生理功能和自我管理能力穩定）、社會支持（出院后有足夠的物質和精神方面的支持以滿足病人需求）、心理應對能力（病人有足夠的自信和能力應對困難）、信息和知識（病人有足夠的信息和知識處理出院后出現的問題）4個方面。2013年，趙會玲等^［11］首次將出院準備度的概念引入國內，并對其進行綜述。隨后，出院準備度在我國臨床的眾多領域逐漸得到廣泛運用。

2 冠心病PCI術后病人出院準備度的研究現狀

國外對冠心病PCI術后病人出院準備度的研究較多。波蘭學者Hydzik等^［12］對102例心肌梗死病人的橫斷面調查結果顯示，47.06%的PCI術后病人出院處于低準備狀態，27.45%的病人表現為中等準備狀態，僅25.49%的病人具備高度出院準備狀態;其中，年輕、經濟條件較好、文化水平較高、有家庭支持的病人出院準備程度相對較高。Kosobucka等^［5］在對213例心肌梗死PCI術后病人進行為期6個月的隨訪中發現，31.00%的病人出院準備度較高，43.20%的病人出院準備程度中等，25.80%的病人處于低出院準備程度。Kolarczyk等^［13］調研的數據顯示，僅16.50%的病人出院準備度處于較高水平，可能與調查對象的經濟程度、文化程度、合并癥及疾病進展等因素相關。

國內冠心病PCI術后病人出院準備度總體處于較高水平，但仍存在病人對疾病認知不足或術后自我管理水平欠佳等問題。岳芙蓉^［14］對430例冠心病PCI術后病人進行的調研結果顯示，病人出院準備度得分為（80.13±8.47）分，整體處于中等水平;其中，適應能力維度得分最低。劉鳳等^［15］對343例PCI術后病人進行的調查得出，其出院準備度得分為（94.33±8.67）分，處于中等偏上水平;其中，自我效能得分僅（39.19±8.08）分，說明病人的自我管理能力有限。有研究發現，部分病人出院前認為自身已做好出院準備，但實際對健康指導的內容掌握欠佳^［16］。李夢楠^［17］的研究于出院前4 h對PCI術后病人及責任護士進行的問卷調查發現，護患雙方對出院準備度的評估存在差異，護士對病人的身心狀況及疾病掌握程度的評價高于病人自身，與病人的合并癥、住院時間及護士的學歷等有關。

3 冠心病PCI術后病人出院準備度的評估工具

國外關于冠心病PCI術后病人出院準備度評估工具的研究起步較早，目前應用最廣泛的是出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS），由美國學者Weiss等^［18］于2006年編制，該量表從病人角度進行評估，包括個人狀態、知識、應對能力和預期性支持4個維度，共23個條目;該量表總的內容效度為0.850，Cronbach′s α系數為0.930，其信效度良好，可用于綜合評估病人對自身出院準備狀態的感知，已被多國進行翻譯引用。2017年，Buszko等^［19］對201例心肌梗死病人進行問卷調查后，研制出心肌梗死后出院準備度量表（The Readiness for Hospital Discharge after Myocardial Infarction Scale，RHD-MIS），用于評估心肌梗死病人的出院準備情況，該量表包括對病人疾病知識的主觀評估、客觀評估及病人期望3個維度，共23個條目，其Cronbach′s α系數為0.789;被認為是衡量心肌梗死病人出院準備情況可靠的測量工具，目前在國外心血管病領域應用較廣泛。

目前，國內應用較廣泛的量表是2014年Lin等^［20］對RHDS的漢化，其包括個人狀態、適應能力、預期性支持3個維度，共12個條目，采用Likert 11級評分法，每個條目計0～10分，得分越高代表出院準備度越好;該量表的內容效度為0.880，Cronbach′s α系數為0.890。2016年，Zhao等^［21］再次對RHDS進行文化調適，借鑒原量表，其包括自身狀況、疾病知識、應對能力、預期支持4個維度，共23個條目;該量表的Cronbach′s α系數0.970，內容效度為0.970，其已在手術及慢性病等多個領域進行運用。2022年，莫星星^［22］對444例冠心病PCI術后病人進行橫斷面調查，開發出冠心病PCI術后準備度量表，包括自身狀況、應對能力、社會支持、依從性、疾病相關知識5個維度，共17個條目;其Cronbach′s α系數0.945，內容效度指數為0.941，但在臨床實踐中尚未推廣。

4 冠心病PCI術后病人出院準備度的影響因素

4.1 社會人口學因素

病人出院準備度可能與性別、年齡、學歷等社會人口學因素密切相關。李新文等^［23］的調查發現，女性出院準備度普遍低于男性，可能與女性承擔的家庭事務相對較多、情緒較敏感、易引發焦慮和抑郁情緒等有關。胡桂麗^［24］的研究表明，不同年齡段病人出院準備度存在差異，高齡病人出院準備度總體較低，可能與年老體弱、記憶力下降、對健康宣教知識理解能力欠佳等相關。同時，病人的文化程度及經濟水平與出院準備度呈正相關，文化程度較高的病人對疾病的認知水平相對更深入，易于掌握疾病相關注意事項，規范自身行為;經濟條件優渥的病人可以獲得高質量的醫療保障，更好地滿足身體機能及心理需求^{［15，25］}。但國外一項針對242例冠心病PCI術后病人的橫斷面調查結果顯示，出院準備度與社會人口學資料并不相關，且差異無統計學意義（Pgt;0.05）^［13］。因此，出院準備度與社會人口學資料的相關性仍有待進一步研究。

4.2 疾病相關因素

病人的住院時間、合并癥、用藥種類等是出院準備度的重要影響因素。胡娜妞等^［26］對287例冠心病病人的調查研究發現，住院周期短的病人更注意出院后的自我防護，具有較高的出院應對能力。國外學者Hydzik等^［12］的研究發現，病人的住院時間越長，其負面情緒越明顯，對疾病接受程度越低。有調查顯示，冠心病PCI術后病人合并癥及用藥的種類均與出院準備度呈負相關，可能與調查對象多為中老年人有關，其對疾病信息處理能力較弱，當合并其他疾病時，用藥結構及藥物作用更加復雜，院內及院外藥物中斷風險更高；還可能與住院期間醫護人員用藥指導不足等因素有關^［24］。為此，對于住院周期較長的病人，護理過程中應密切關注病人的心理變化，及時發現、疏導病人的不良情緒;對于多病共存及服藥種類較多的病人需加強安全用藥督導，對病人的用藥時間、劑量、方法等進行監測，及時發現不合理的用藥問題，幫助病人提高用藥安全意識。

4.3 出院指導質量

出院指導質量與病人出院準備度呈正相關，高質量的出院指導可以幫助病人減輕疾病不確定感，提高自我管理和應對能力。Mehraeen等^［27］通過對452例住院病人及176名責任護士的橫斷面調查研究發現，病人與護士在出院當天對出院準備的感知存在差異，病人的相關得分均低于護士，且知識維度的差異最大。這一結果表明，病人對疾病的相關信息掌握欠佳，已有的宣教并不能滿足病人的需求，可能與病人的文化程度、護士的知識儲備及溝通技巧等相關。Becker等^［28］通過數據分析得出，出院時良好的溝通可以有效提高病人治療的依從性，降低非計劃再入院的風險，為病人從醫院向家庭護理的過渡提供更好的保障。由此可知，醫護人員需不斷加強自身專業素養，采用靈活、有效的交流方式了解病人的身心需求，鼓勵病人參與診療決策，為病人提供具有針對性、高質量的健康教育服務，提高病人對出院準備度的感知。

4.4 社會支持因素

良好的社會支持可以幫助病人更好的表達情感需求，提高應對能力和順應性。麻樸等^［29］對103例冠心病PCI術后病人及主要照護者的調查研究顯示，主要照護者的出院準備度得分僅（13.42±5.02）分;其中，應對緊急情況能力維度得分最低，與照護者角色適應緊張、應對方式不佳有關。PCI術后病人出院時仍處于康復期，對院外遵醫行為、自護能力要求較高。有研究發現，隨著出院時間的延長，病人的治療依從性呈下降趨勢，可能與家庭或社會支持不足有關^［30］。國外學者Monfared等^［31］通過多次訪談分析后得出，心肌梗死病人出院后面臨較大的經濟壓力和角色沖突，良好的社會關懷可以有效幫助病人順利完成角色轉變，保障病人院外治療與護理的連貫性和依從性。因此，出院前需充分評估病人的社會支持情況，聯合社區、家庭為病人提供多樣化、可及性高的醫療衛生資源和社會互動，鼓勵家庭成員積極參與病人的疾病管理和康復計劃，緩解病人及家屬的負面情緒，保障病人出院后治療的安全性及延續性。

5 冠心病PCI術后病人出院準備度的干預措施

國外對于冠心病PCI術后病人出院準備度的完善主要通過重新制定出院計劃、開發新型評估工具、開展結構化教育等方式實現。有學者通過與病人深入交流后，根據病人身心需求重新設計了個性化的出院計劃，有效縮短了病人的住院時間，提高了住院滿意度^［32］。為了幫助病人更好地完成從醫院到家庭的過渡，Wallace等^［33］開發了新型出院溝通工具，即改編版彩色生態遺傳關系圖（Colored Eco-Genetic Relationship Map，CEGRM），在出院當天通過半結構化訪談評估病人現存或潛在的與健康因素相關的社會支持不足方面的問題，為病人提供更直接、全面的護理干預，增強病人的主觀能動性。隨著信息技術的發展，Marvel等^［34］借助智能化數字平臺干預的形式為病人推送具有針對性的用藥提醒、知識教育、健康隨訪等內容，提高病人參與疾病管理的積極性及應急處理能力。Zhamaliyeva等^［35］對207例心肌梗死病人為期12個月的調查研究發現，結構化的健康教育聯合長期隨訪不僅可以減少心血管不良事件的發生，還能有效緩解病人的焦慮、抑郁情緒，提高其生存質量?；卺t護和病人對出院準備情況的認知差異，Manges等^［36］探討了出院團隊共享心智模型對過渡期護理質量的提升，但受樣本量限制，后期還需大規模的數據進行驗證，未來可能作為研究出院準備度的一種新型評估工具。

目前，我國對冠心病PCI術后病人出院準備度的干預仍處于起步階段，主要通過多元化的健康宣教、同伴支持教育及多學科團隊聯合指導等方式開展。賈闖等^［37］的研究通過與冠心病PCI術后病人的全面互動評估及高質量交流，護患雙方共同制定具有目的性、針對性的護理計劃，幫助病人提高疾病相關認知及自我管理水平，有效縮短了住院時間，提高了住院滿意度。高莉莉^［38］的研究借助思維導圖的形式，運用關鍵詞和圖片等把PCI術后繁雜的疾病知識繪制成層次分明、條理清晰的圖形，能有效激發病人和家屬的學習興趣，改善病人和家屬的知識技能儲備。還有研究發現，隨著出院時間的延長，冠心病病人的遵醫行為有所退化，服藥依從性、自我管理能力均有所下降^［39］。因而，加強病人出院后的隨訪至關重要。隨著微信、自媒體的發展，健康教育及延續性護理的形式更加豐富、多樣。賴春燕等^［40］通過成立冠心病PCI術后居家護理平臺醫療團隊，以線上互動、科普文章推送、定期隨訪等方式為病人提供個性化且及時、有效的健康指導和行為干預，有效降低了心血管不良事件的發生，改善了病人的生活質量。同伴支持教育是指兩個或兩個以上具有相似文化程度、疾病經歷及治療方案的個體，互相給予信息及情感支持，以調動自我管理積極性，實現共同進步的教育方式^［41］。鄭鳳等^［42］對60例PCI術后病人的調查研究表明，同伴支持干預可以緩解病人的焦慮、抑郁情緒，激勵病人糾正不良的生活行為，促進健康行為的改變。冠心病病人常合并其他疾病，且疾病變化較為復雜，對病人的自我管理能力要求較高，多學科團隊聯合指導下的干預更有助于幫助病人及家屬深入、全面的了解疾病相關知識，掌握自我護理技能。王珍珍^［43］的研究聯合心臟康復師、心理咨詢師等組成跨學科教育小組，通過開展專題講座、進行情景演繹、借助多媒體信息平臺等方式對冠心病PCI術后病人及家屬進行信息支持及技能培訓，有效提高了病人的出院準備度，降低了非計劃再入院率。

6 小結

綜上所述，冠心病PCI術后病人出院準備度整體處于中等偏上水平，疾病、出院指導質量、社會支持等都會影響病人的出院準備度。國外學者通過?？菩栽u估工具對PCI術后病人出院準備度進行的研究及相關干預措施較完善，國內起步較晚，尚無本土化的評估量表;現有干預措施主要涉及多元化的健康宣教、同伴支持教育、多學科團隊聯合指導等。今后可借助智能化平臺開發適合我國的冠心病PCI術后出院準備度評估量表，將PCI術后病人出院不同階段的評估、干預措施融入護理臨床路徑。同時，建立基于信息化的出院準備干預標準，優化護理服務流程，提高護理質量和效率，為病人及家屬提供規范化、同質化的健康指導，幫助冠心病PCI術后病人更好地完成從醫院到家庭的過渡。

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（收稿日期：2024-04-13;修回日期：2024-09-24）

（本文編輯趙奕雯）