觀察5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)對糖尿病腎病血液透析患者自我管理及睡眠質(zhì)量的影響

摘要 目的：分析5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)在糖尿病腎病（DN）血液透析患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2023年1—12月福建省泉州第一醫(yī)院收治的維持性血液透析（MHD）的DN患者110例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組55例。對照組給予常規(guī)治療護理干預(yù)，觀察組給予5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)。比較2組患者干預(yù)前與12周后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平的差異，采用血液透析患者自我管理量表評估2組患者的自我管理能力，采用阿森斯失眠量表（AIS）比較2組患者干預(yù)前后睡眠障礙的發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組12周后血液透析患者自我管理量表評分高于對照組，空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）及糖化血紅蛋白水平（HbA1c）顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。結(jié)論：5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)可提升DN血液透析患者自我管理能力與血糖控制效果，減少睡眠障礙的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 糖尿病腎病；維持性血液透析；5E康復(fù)模式；自我管理；睡眠質(zhì)量；血糖

To Observe the Effect of Progressive Rehabilitation Intervention Under 5e Concept on Self-management and Sleep Quality of Patients with Diabetic Nephropathy and HemodialysisCHEN Huiling1，SUN Lingyun1，HUANG Baoying2

（1 Quanzhou First Hospital，Quanzhou 362000，China; 2 Xiamen Xianyue Hospital，Xiamen 361000，China）

Abstract Objective：To analyze the application effect of progressive rehabilitation intervention under 5E concept in hemodialysis patients with diabetic nephropathy（DN）.Methods：A total of 110 DN patients with maintenance hemodialysis（MHD） admitted to Quanzhou First Hospital of Fujian Province from January to December 2023 were selected as research objects，and were divided into control group and observation group according to random number table method，with 55 cases in each group.The control group was given routine treatment and nursing intervention，and the observation group was given progressive rehabilitation intervention under the 5E concept.fasting plasma glucose（FPG），2 h postprandial blood glucose（2 h PG） and HbA1c levels were compared between the 2 groups before and 12 weeks after intervention.The self-management ability of patients in the 2 groups was evaluated using the hemodialysis patient self-management scale.Athens Insomnia Scale（AIS） was used to compare the occurrence of sleep disorders before and after intervention.Results：After the intervention，the self-management scale scores of hemodialysis patients in the observation group were higher than those in the control group 12 weeks later，and the fasting blood glucose（FPG），2 h postprandial blood glucose（2 h PG） and glycosylated hemoglobin（HbA1c） levels were significantly lower than those in the control group，with statistical significance between the two groups（Plt;0.05）.Conclusion：The progressive rehabilitation intervention under the 5E concept can improve the self-management ability and blood sugar control effect of DN hemodialysis patients，reduce the occurrence of sleep disorders，and is worthy of clinical promotion and application.

Keywords Diabetic nephropathy; Maintenance hemodialysis; 5E rehabilitation mode; Self-management; Sleep quality; Blood Sugar

中圖分類號：R473.5；R338.63文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.07.050

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是導(dǎo)致終末期腎病（End-stage renal Disease，ESRD）的常見原因。隨著DN患病率上升，DN在我國ESRD病因占比也逐年上升［1］。因DN進行維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）的患者具備其獨特的臨床特點，預(yù)后較非DN患者差，并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率高［2］。合理的護理支持對改善DN血液透析患者預(yù)后具有重大意義。康復(fù)護理是DN血液透析護理支持的重要內(nèi)容，對透析效果、血糖控制、心血管疾病防治、患者軀體功能等均存在重要影響［3］。受疾病、認知、心理、治療等因素影響，DN血液透析患者自我管理能力普遍不佳，對康復(fù)計劃的執(zhí)行能力低下［4］。DN血液透析患者存在多個睡眠障礙的危險因素，睡眠障礙發(fā)生率高。睡眠障礙嚴重影響患者活力，并對血壓、血糖控制產(chǎn)生影響，促進心血管疾病發(fā)生與進展，也會增加負性情緒，導(dǎo)致或加重慢性應(yīng)激［5］。5E康復(fù)模式中5E分別為鼓勵、教育、運動、工作與評估，由國際康復(fù)協(xié)會于1994年提出，為連續(xù)、系統(tǒng)化的護理模式，旨在促使慢性病患者建立正確的認知，改善健康行為，提升自我管理能力，改善角色功能，從而獲得更好疾病結(jié)局［6］。本文選取我院收治的MHD的DN患者110例作為研究對象，分析5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)在DN血液透析患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1—12月福建省泉州第一醫(yī)院收治的MHD的DN患者110例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組55例。對照組中男33例，女22例；年齡47～78歲，平均年齡（60.5±8.7）歲；透析時間（19.1±8.2）個月；婚姻狀況：已婚45例，未婚10例；文化程度：小學及以下13例，初高中29例，大專及以上13例。觀察組中男31例，女24例；年齡49～76歲，平均年齡（58.2±11.3）歲；透析時間（21.3±7.2）個月；婚姻狀況：已婚41例，未婚14例；文化程度：小學及以下11例，初高中30例，大專及以上14例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準 1）符合DN診斷標準［7］；2）年齡35～79歲；3）血液透析時間≥3個月；4）規(guī)律透析，3次/周；5）阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）≥4分，即存在可疑睡眠障礙或失眠；6）具備良好的理解、溝通能力；7）對研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）其他原因?qū)е碌腅SRD，如慢性腎小球腎炎等；2）合并嚴重心血管疾病；3）合并精神疾病、認知障礙；4）處于疾病終末期，預(yù)計生存時間＜6個月；5）生活無法自理。

1.4 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)護理干預(yù)。2組患者均行常規(guī)血液透析治療。透析期間密切關(guān)注生命體征、癥狀變化，出現(xiàn)異常及時處理，記錄設(shè)備運行參數(shù)，指導(dǎo)患者在適宜時間進食，并適當進行活動，以預(yù)防低血糖、低血壓，提升透析充分性。提供健康宣教、用藥指導(dǎo)、飲食管理、容量管理、運動指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、血管通路護理等常規(guī)護理支持，指導(dǎo)患者監(jiān)測血糖，建立飲食日記，積極預(yù)防高鉀血癥、高磷血癥等并發(fā)癥。

觀察組在上述常規(guī)護理的基礎(chǔ)上接受基于5E理念的漸進性康復(fù)干預(yù)。1）健康宣教：提供多元化健康宣教，制作圖冊、短視頻等健康宣教材料，并將電子版上傳至微信公眾號；借助圖冊、短視頻介紹DN病因與臨床特征、規(guī)律血液透析的意義、常見并發(fā)癥防治、飲食管理、容量管理、康復(fù)鍛煉等內(nèi)容；講解康復(fù)鍛煉的重要意義，如提升透析充分性、提升血糖控制效果、改善活力與睡眠等，介紹康復(fù)訓(xùn)練方法、要求與運動中防護。2）運動指導(dǎo)：采用有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練，依據(jù)患者年齡、耐受力、基礎(chǔ)疾病制定有氧運動方案，以低強度有氧為主，如散步、慢跑、太極、八段錦等；病情重/活動能力差的患者由家屬輔助進行肢體活動，每周120～150 min。抗阻運動：訓(xùn)練方式包括彈力帶、啞鈴、沙袋等，依據(jù)患者個人特征選擇，強度以Borg自主感覺勞累分級12～13分為宜，2～4組/次，10次/組，每組完成后休息2 min進行下一組，每周訓(xùn)練3～4 d。3）動機性訪談，分2次開展：第一次評估患者對康復(fù)方法、要求、運動防護相關(guān)知識的掌握情況，講解規(guī)律運動的重要意義，分析阻礙因素，輔助患者解決遇到的困難，提供榜樣激勵，提升信心；第二次在4周后開展，了解患者運動計劃開展情況，肯定良好的行為改變，評估階段性目標的達成情況，了解計劃實施中遇到的困難，傾聽患者想法，提出解決辦法，鼓勵患者堅持訓(xùn)練計劃，逐步達到訓(xùn)練目標。4）社會與工作：鼓勵患者參與醫(yī)院、社區(qū)活動，如象棋比賽、公益活動、病友互助會；鼓勵患者承擔力所能及的工作與家庭任務(wù)，改善角色功能，實現(xiàn)自我價值。5）反饋與評估：定期評估康復(fù)計劃的實施情況與效果，具體指標包括康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況、血糖控制、透析效果、營養(yǎng)狀態(tài)、并發(fā)癥防治等，做好記錄；達成目標者制定下一階段目標，未達成目標者分析原因，調(diào)整計劃。

1.5 觀察指標 1）血糖水平：干預(yù)前與12周后空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c，HbA1c）水平；2）自我管理：采用血液透析患者自我管理量表評估，該量表由中國臺灣學者宋藝君編制，后大陸學者李慧引入［7］，共20個條目，分為伙伴關(guān)系、問題解決、執(zhí)行自我護理和情緒處理4個維度，各條目均采用4級評分法計分（1～4）分，總分20～80分，評分越高提示自我管理能力越好，總Cronbach′s α系數(shù)0.862［8］；3）睡眠障礙：采用阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）比較2組患者干預(yù)前后睡眠障礙的發(fā)生情況，共8個條目，各條目采用4級評分法計分（0～3分），總分0～24分，≤3分提示無睡眠障礙，4～6分提示可疑睡眠障礙，≥7分提示存在失眠［9］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 28.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗；計數(shù)資料用百分比/率（%）表示，采用χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后血糖水平變化 干預(yù)后，觀察組12周后PFG、2 h PG、HbA1c水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。見表1。

2.2 2組患者干預(yù)前后AIS評分比較 干預(yù)后，觀察組AIS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。見表2。

2.3 2組患者干預(yù)前后自我管理量表評分比較"" 干預(yù)后，觀察組患者自我管理量表各維度評分及總分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。見表3。

3 討論

3.1 5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)可提升DN血液透析患者自我管理能力 自我管理對原發(fā)病控制、血液透析順利進行、并發(fā)癥防治均具有重要影響，良好的自我管理可改善患者預(yù)后［10］。DN血液透析患者自我管理內(nèi)容極為復(fù)雜，涉及用藥、監(jiān)測、飲食、容量控制、血管通路保護、運動等多個方面。MHD患者自我管理水平普遍處于中低水平，DN患者可能更差［11］。DN血液透析患者自我管理受多因素影響，如年齡、文化程度、經(jīng)濟情況、社會支持等。健康教育、行為干預(yù)、增加家庭與社會支持是改善患者自我管理水平的主要措施［12］。張謝芳等［13］的研究顯示，5E康復(fù)模式可改善DN腹膜透析患者自我管理能力，增強心理彈性，并改善生命質(zhì)量。本研究得出了類似結(jié)果，觀察組在12周后自我管理量表各維度評分及總分顯著高于對照組，提示5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)可有效提升DN血液透析患者自我管理能力。分析原因如下：多元化健康宣教可輔助患者對透析、用藥、飲食管理、運動等建立正確的認知，掌握相關(guān)技能，也可減少錯誤認知所致的負性情緒［14］；動機性訪談可輔助患者解除治療、飲食管理、運動康復(fù)等內(nèi)容的阻礙因素，而運動康復(fù)的開展也可改善患者機體狀態(tài)，提升透析效果；積極參與社會活動、承擔家庭事務(wù)也可改善患者角色功能與心理狀態(tài)，提升其治療、康復(fù)積極性［15］。

3.2 5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)可提升DN患者血糖控制效果 DN的總體治療思路為血糖控制+降低腎臟負荷，長期血糖管理是保障治療效果的關(guān)鍵［16］。目前國內(nèi)外指南/共識均強調(diào)了血糖管理的意義，但尚缺乏規(guī)范化系統(tǒng)化的血糖管理方案。醫(yī)護人員對DN患者的血糖管理主要依據(jù)臨床經(jīng)驗，可靠度、適應(yīng)性存疑。良好的血糖管理有賴于規(guī)范用藥、控制飲食、合理用藥與血糖監(jiān)測。5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)可提升患者用藥、飲食管理能力，為良好的血糖控制提供基礎(chǔ)。運動療法是糖尿病重要的非藥物治療方法。運動療法可通過多種機制防治糖尿病，改善糖脂代謝異常，包括增加機體能量消耗，增強外周組織對葡萄糖的攝取與利用，減少脂肪合成與堆積，減輕炎癥反應(yīng)，保護胰島B細胞等［17］。研究顯示，相對于單純有氧運動，有氧運動+抗阻訓(xùn)練可提升糖尿病患者血糖控制效果［18］。5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)模式中護理人員指導(dǎo)患者開展有氧運動+抗阻訓(xùn)練，并通過健康宣教、動機性訪談、階段性總結(jié)與計劃調(diào)整，促進患者開展運動計劃，可有效提升血糖控制效果。本次分析結(jié)果顯示，觀察組12周后PFG、2 h PG、HbA1c水平顯著降低，且明顯低于對照組，提示上述干預(yù)模式可有效提升DN透析患者血糖控制效果。

3.3 5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)可改善DN血液透析患者睡眠質(zhì)量 睡眠障礙是DN血液透析患者常見并發(fā)癥之一，嚴重影響患者生命質(zhì)量，也是預(yù)后不良的重要危險因素［5，19］。DN血液透析患者睡眠障礙發(fā)生機制復(fù)雜，是多個因素共同作用的結(jié)果，包括疾病與癥狀、透析治療、高血壓、皮膚瘙癢等并發(fā)癥、精神壓力、慢性微炎癥等［20］。5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)可減少睡眠障礙危險因素，如提升透析效果、提升血壓控制率、改善情緒狀態(tài)等［13］。其中提升透析效果可減少循環(huán)毒素與炎癥介質(zhì)，從而減輕皮膚瘙癢等癥狀，改善炎癥狀態(tài)，進而減少上述因素對睡眠的影響［21］。而運動康復(fù)也可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、改善血液循環(huán)、建立運動—呼吸—神經(jīng)條件反射等機制改善睡眠質(zhì)量［22］。本次分析結(jié)果顯示，觀察組在12周后AIS顯著下降，且低于對照組，提示5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)可有效改善DN血液透析患者睡眠質(zhì)量，減少睡眠紊亂。

綜上所述，5E理念下漸進性康復(fù)干預(yù)可增強DN血液透析患者自我管理能力，提升血糖控制效果，改善睡眠質(zhì)量，具備較高的推廣價值。

利益沖突聲明：無。

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