縮減約束護(hù)理模式在ICU氣管插管患者風(fēng)險(xiǎn)事件及睡眠改善中的應(yīng)用

摘要 目的：觀(guān)察重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）氣管插管患者接受縮減約束護(hù)理模式的價(jià)值。方法：選取2022年9月至2023年9月廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU收治的氣管插管患者92例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組46例。對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組開(kāi)展縮減約束護(hù)理模式。評(píng)比患者風(fēng)險(xiǎn)事件、不適感受、睡眠質(zhì)量。結(jié)果：風(fēng)險(xiǎn)事件比較，觀(guān)察組總發(fā)生率較對(duì)照組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；中文版ICU患者不適評(píng)估量表（IPREA）比較，觀(guān)察組干預(yù)后下降趨勢(shì)較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；中文版理查茲-坎貝爾睡眠量表（RCSQ）比較，觀(guān)察組干預(yù)后增加趨勢(shì)較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：ICU氣管插管患者接受縮減約束護(hù)理模式，能明顯控制風(fēng)險(xiǎn)事件，減少不適感受，改善睡眠質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù)；氣管插管；縮減約束護(hù)理模式；睡眠質(zhì)量；不適感受；非計(jì)劃拔管;皮膚損傷；睡眠障礙

Application of Reduced Restraint Nursing Mode in Risk Events and Sleep Improvement in Patients with Tracheal Intubation in ICUYAN Xiaoling，WU Luqing

（Department of Critical Care Medicine，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361000，China）

Abstract Objective：To observe the value of reduced restraint nursing in patients with tracheal intubation in intensive care unit（ICU）.Methods：A total of 92 patients with endotracheal intubation were selected from the ICU of our hospital（sample period from September 2022 to September 2023） and divided into 2 groups According to the random number table method，with 46 cases in each group.The control group carried out routine nursing，the observation group carried out reduced restraint nursing mode.Risk events，discomfort，and sleep quality were evaluated.Results：Compared with the control group，the total incidence of risk events in the observation group decreased significantly，and there was a statistical difference between the two groups（Plt;0.05）.Compared with the Chinese version of ICU Patient Discomfort Assessment Scale（IPREA），the observation group showed a more obvious downward trend after intervention than the control group，and there was a statistical difference between the two groups（Plt;0.05）.Compared with the Chinese version of Richards-Campbell Sleep Scale（RCSQ），the increase trend of the observation group after intervention was more obvious than that of the control group，and there was a statistical difference between the two groups（Plt;0.05）.Conclusion：Patients with tracheal intubation in ICU can significantly control risk events，reduce discomfort and improve sleep quality after receiving reduced restraint nursing mode.

Keywords Intensive care; Tracheal intubation; Reduced restraint nursing model; Sleep quality; Discomfort; Unplanned extubation; skin injury; Sleep disorder

中圖分類(lèi)號(hào)：R338.63；R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.07.053

氣管插管是重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）患者一項(xiàng)常見(jiàn)治療措施，主要起到開(kāi)放氣道、輔助呼吸、減輕氣道梗阻等目的。同時(shí)對(duì)ICU氣管插管患者采取約束，可最大限度減少自我傷害［1］。但患者因病痛折磨與約束限制，軀體明顯不適感，普遍伴有各種負(fù)性心理。同時(shí)由于心理與生理應(yīng)激反應(yīng)，存在程度不等睡眠障礙，表現(xiàn)為睡眠時(shí)間片段化、零碎化，多為淺睡眠，夜醒頻繁［2］。而嚴(yán)重睡眠障礙易導(dǎo)致免疫力下降，甚至引起譫妄，加重病情和影響預(yù)后。另外在約束過(guò)程中也容易引起非計(jì)劃拔管、皮膚受損等風(fēng)險(xiǎn)事件［3］。澳大利亞循證醫(yī)學(xué)衛(wèi)生保健中心于2013年倡導(dǎo)積極控制約束措施應(yīng)用，對(duì)患者綜合評(píng)估基礎(chǔ)上合理采取約束。近些年ICU更加重視縮減約束，使患者身體約束率明顯下降。但鮮有研究從睡眠、不適感受、風(fēng)險(xiǎn)事件等方面觀(guān)察縮減約束護(hù)理模式的價(jià)值。基于此，本文深入探討ICU氣管插管患者接受縮減約束護(hù)理模式對(duì)睡眠、不適感受、風(fēng)險(xiǎn)事件的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年9月至2023年9月廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU收治的氣管插管患者92例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組46例。對(duì)照組中男25例，女21例；年齡23～72歲，平均年齡（48.39±6.37）歲；氣管插管時(shí)間77～96 h，平均氣管插管時(shí)間（84.59±4.38）h；進(jìn)ICU 24 h內(nèi)急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）11～25分，平均APACHEⅡ（18.16±2.06）分。觀(guān)察組中男26例，女20例；年齡25～71歲，平均年齡（48.65±6.12）歲；氣管插管時(shí)間75～93 h，平均氣管插管時(shí)間（83.32±4.55）h；進(jìn)ICU 24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分13～26分，平均APACHEⅡ（18.25±2.11）分。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）ICU氣管插管72 h以上；2）年齡不低于18歲；3）約束前皮膚無(wú)破損、末梢循環(huán)正常；4）患者或家屬對(duì)研究流程知情。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）同時(shí)行氣管切開(kāi)者；2）存在明顯出血傾向；3）合并骨折需保持功能位或肢體牽引；4）合并皮膚病、肢體水腫；5）精神障礙，認(rèn)知異常。

1.4 研究方法 對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)護(hù)理，由ICU護(hù)理人員綜合患者意識(shí)水平、病情變化、肢體運(yùn)動(dòng)情況、皮膚狀態(tài)等作出全方位評(píng)估，并向患者和家屬進(jìn)行明確告知，征得同意后選擇相應(yīng)約束工具，對(duì)其實(shí)施約束，合理控制松緊度；以2 h作為間隔時(shí)間，定期放松一次約束帶；并注意對(duì)約束帶末梢循環(huán)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有異常情況時(shí)需第一時(shí)間處理；另外，落實(shí)對(duì)患者基礎(chǔ)健康宣教、負(fù)面情緒疏導(dǎo)、體征監(jiān)測(cè)等措施。

觀(guān)察組開(kāi)展縮減約束護(hù)理模式，1）組建縮減約束護(hù)理小組：ICU護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，選取ICU1名主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師與4名責(zé)任護(hù)士成立護(hù)理小組，小組成員接受培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種評(píng)估工具使用方法，掌握ICU氣管插管患者護(hù)理需求。2）編制約束方案：根據(jù)ICU氣管插管患者各種不良事件風(fēng)險(xiǎn)因素，并綜合運(yùn)用疼痛評(píng)估量表、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS）、肌力評(píng)分等，制定符合ICU氣管插管患者的縮減約束計(jì)劃。a.RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分-4分及以下，肌力評(píng)分2級(jí)及以下，意識(shí)無(wú)障礙，了解置管意義，依從性高，心態(tài)穩(wěn)定者，判定不用約束；b.注意力難以集中或定向異常，肌力評(píng)分2級(jí)以上，存在疼痛感，有明顯焦慮、緊張情緒，依從性一般，置管數(shù)量2條及以上，判定采取替代措施；c.RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分-3至0分，肌力評(píng)分2級(jí)以上，既往腦血管病癥，既往使用可導(dǎo)致精神癥狀的藥物，判定采取預(yù)防性約束；d.存在明顯躁動(dòng)、譫妄，肌力評(píng)分2級(jí)以上，有強(qiáng)烈恐懼、緊張等情緒，依從性差，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，判定采取完全約束。3）約束中管理：以2 h作為間隔時(shí)間，注意檢查患者約束帶松緊度、局部皮膚是否出現(xiàn)壓迫損傷，觀(guān)察氣管插管深度、外留長(zhǎng)度以及導(dǎo)管是否脫落；如果約束肢體存在水腫，可將軟枕墊在下方，將患肢適當(dāng)抬高，并將棉墊放在約束帶內(nèi)，起到保護(hù)作用；若皮膚出現(xiàn)損傷，可在受損皮膚部位貼上水膠體敷料透明貼進(jìn)行保護(hù)，并更換到其他部位進(jìn)行約束；如果管道出現(xiàn)脫落，通過(guò)棉帶進(jìn)行妥善固定；各班護(hù)士交接過(guò)程中，根據(jù)縮減約束方案對(duì)患者約束必要性重新進(jìn)行評(píng)估，合理調(diào)整約束方案。

1.5 觀(guān)察指標(biāo) 1）風(fēng)險(xiǎn)事件：對(duì)氣管插管階段中非計(jì)劃拔管、皮膚損傷、導(dǎo)管脫落例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；2）不適感受：參考中文版ICU患者不適評(píng)估量表（Inconforts des Patients de RE Animation，IPREA）進(jìn)行干預(yù)前（入ICU）與干預(yù)后（出ICU）評(píng)估，從心理與軀體、生理需求、環(huán)境三方面評(píng)分，條目共17項(xiàng)，各條目分值0至10分，分值升高表明不適感受越強(qiáng)烈；3）睡眠質(zhì)量：參考中文版理查茲-坎貝爾睡眠量表（Richards-campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）進(jìn)行干預(yù)前（入ICU）與干預(yù)后（出ICU）評(píng)估，從睡眠深度、夜間覺(jué)醒、重回入睡、睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期5方面評(píng)分，每一維度采取百分制，分值升高表明睡眠障礙越少。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者風(fēng)險(xiǎn)事件比較 風(fēng)險(xiǎn)事件比較，觀(guān)察組總發(fā)生率較對(duì)照組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者不適感受比較 IPREA評(píng)分比較，觀(guān)察組干預(yù)后下降趨勢(shì)較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)前IPREA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者睡眠質(zhì)量比較 RCSQ評(píng)分比較，觀(guān)察組干預(yù)后增加趨勢(shì)較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；干預(yù)前RCSQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

ICU氣管插管患者普遍接受身體約束，盡管能夠防止個(gè)人躁動(dòng)、激怒等行為造成的身體損害，確保相關(guān)治療措施順利開(kāi)展［4］。但進(jìn)行身體約束過(guò)程中，也會(huì)明顯加重患者心理、生理痛苦，導(dǎo)致嚴(yán)重軀體不適，引起焦慮、抑郁等負(fù)性心理，一定程度影響康復(fù)［5］。同時(shí)睡眠障礙也是此類(lèi)患者最為常見(jiàn)的問(wèn)題，嚴(yán)重睡眠障礙一方面會(huì)造成負(fù)面情緒加重，另一方面還會(huì)減少體內(nèi)垂體前葉生長(zhǎng)素生成，造成神經(jīng)衰弱［6］。ICU氣管插管患者因?yàn)椴∏橄鄬?duì)嚴(yán)重，睡眠障礙發(fā)生會(huì)造成血壓、心率異常變化，提高心肌梗死、心律失常等風(fēng)險(xiǎn)，影響病情恢復(fù)。由此可見(jiàn)，對(duì)ICU氣管插管患者適當(dāng)縮減約束措施有重要意義。

李佳星等［7］報(bào)道，縮減約束方案應(yīng)用于ICU氣管插管患者，可有效預(yù)防非計(jì)劃性拔管、皮膚損傷發(fā)生，降低身體約束率。徐思思等［8］研究指出，ICU氣管插管患者接受縮減約束護(hù)理模式可減輕負(fù)性情緒，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)。本研究得知，觀(guān)察組風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，IPREA評(píng)分干預(yù)后低于對(duì)照組，提示縮減約束護(hù)理模式能控制風(fēng)險(xiǎn)事件，減少不適感受。分析原因，縮減約束護(hù)理模式全面評(píng)估患者各方面情況，明確采取約束措施的必要性，并及時(shí)進(jìn)行約束方案調(diào)整，最大限度縮短約束時(shí)長(zhǎng)。并在約束期間及時(shí)觀(guān)察患者情況，做好皮膚護(hù)理、約束帶管理、管道管理，從而減少約束期間不適感受。同時(shí)為減少約束時(shí)間，為患者提供活動(dòng)機(jī)會(huì)，做好病情監(jiān)測(cè)、看護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常，有助于控制風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)［9］。本研究顯示，觀(guān)察組RCSQ評(píng)分干預(yù)后較對(duì)照組提升明顯，可見(jiàn)縮減約束護(hù)理模式能改善患者睡眠質(zhì)量，減少睡眠障礙。分析原因，縮減約束護(hù)理模式結(jié)合患者個(gè)體化評(píng)估結(jié)果，能夠有效控制不必要的約束措施，減少身體束縛感和不適體驗(yàn)，提高身心舒適度，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)［10］。同時(shí)該護(hù)理模式中護(hù)士從患者角度出發(fā)，做好約束過(guò)程中的管理，強(qiáng)化病情監(jiān)測(cè)、皮膚保護(hù)等措施，減少患者過(guò)度擔(dān)憂(yōu)、顧慮，解除身心痛苦，緩解負(fù)面情緒對(duì)睡眠造成的影響，促進(jìn)患者入睡，逐漸改善睡眠質(zhì)量。

綜上所述，縮減約束護(hù)理模式可減少I(mǎi)CU氣管插管患者風(fēng)險(xiǎn)事件，緩解不適感受，改善睡眠質(zhì)量。

利益沖突聲明：無(wú)。

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