PNI、LMR、MELD對肝移植術后早期肺部感染的預測價值

摘要：目的 探討原位肝移植患者術后早期發生肺部感染的相關危險因素，并構建肝移植術后早期肺部感染的預測模型。方法 回顧性分析首次行原位肝移植的269例患者的臨床資料，根據術后30 d內是否發生肺部感染分為感染組（97例）和未感染組（172例），收集患者術前一般資料、術前實驗室檢查結果、術中和術后資料。采用多因素Logistic回歸分析肺部感染的危險因素，基于多因素分析結果構建預測模型并評估模型預測效能。結果 2組經單因素和多因素Logistic回歸分析，術前預后營養指數（PNI）≤41.70（OR=1.972，95%CI：1.047～3.714，P=0.036）、淋巴細胞計數與單核細胞計數比值（LMR）≤1.52（OR=2.020，95%CI：1.102～3.705，P=0.023）、終末期肝病模型（MELD）＞10.72（OR=1.985，95%CI：1.103～3.573，P=0.022）、手術時間＞448 min（OR=2.676，95%CI：1.515～4.727，P=0.001）、重癥監護病房（ICU）住院時間＞4.0 d（OR=2.623，95%CI：1.335～5.154，P=0.005）是肝移植術后早期肺部感染的獨立危險因素。基于多因素分析結果構建的預測模型的受試者工作特征曲線下面積為0.768，敏感度為80.41%，特異度為60.47%。結論 基于PNI、LMR、MELD、手術時間、ICU住院時間構建的預測模型可有效預測肝移植術后早期肺部感染的發生。

關鍵詞：肝移植；手術后并發癥；預后營養指數；淋巴細胞單核細胞比值；終末期肝病模型；預測模型

中圖分類號：R619.3，R617 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20240184

Predictive values of PNI， LMR and MELD for early lung infection after liver transplantation

YANG Kai1， HOU Dingcong1， 2， 3， DUAN Shaoxian1， 2， 3， BI Yi1， 2， 3， XIE Yan2， 3， ZHANG Li2， 3， JIANG Wentao2， 3△

1 The First Central Clinical School， Tianjin Medical University， Tianjin 300192， China; 2 Department of Liver Transplantation， Tianjin First Central Hospital; 3 Tianjin Key Laboratory of Molecular Diagnosis and

Treatment of Liver Cancer， Tianjin First Central Hospital

△Corresponding Author E-mail： jiangwentao@nankai.edu.cn

Abstract： Objective To explore risk factors of early lung infection after liver transplantation and to construct a prediction model of early lung infection after liver transplantation. Methods The clinical data of 269 patients who underwent orthotopic liver transplantation for the first time were retrospectively analyzed. Patients were divided into the infected group （n=97） and the non-infected group （n=172） according to whether pulmonary infection occurred within 30 days after operation. The preoperative general data， preoperative laboratory examination results， intraoperative and postoperative data of the patients were collected. Multivariate Logistic regression analysis were used to screen risk factors of pulmonary infection. Based on the results of multivariate analysis， the prediction model was constructed and the prediction efficiency of the model was evaluated. Results Univariate and multivariate Logistic regression analysis showed that preoperative PNI ≤41.70 （OR=1.972， 95%CI： 1.047-3.714， P=0.036）， LMR≤1.52 （OR=2.020， 95%CI： 1.102-3.705， P=0.023）， MELD score＞10.72（OR=1.985， 95%CI： 1.103-3.573，P=0.022）， operative time gt; 448.00 min （OR=2.676， 95%CI： 1.515-4.727， P=0.001） and intensive care unit （ICU） hospitalization time gt; 4.0 days （OR=2.623， 95%CI： 1.335-5.154， P=0.005） were independent risk factors for early pulmonary infection after liver transplantation. The ROC area under the curve （AUC） of the prediction model based on the results of multivariate Logistic regression analysis was 0.768， the sensitivity was 80.41% and the specificity was 60.47%. Conclusion The prediction model based on PNI， LMR， MELD score， operation time and ICU hospitalization time can effectively predict the occurrence of early pulmonary infection after liver transplantation.

Key words： liver transplantation; postoperative complications; prognostic nutritional index;lymphocyte-monocyte ratio; model for end-stage liver disease; predictive model

肝移植是目前終末期肝病的最佳治療策略，近年來肝移植技術取得了較大的進展，手術例數也在逐年增加［1］。但肝移植術后感染直接影響患者的預后［2］，其中肺部感染是肝移植患者術后常見的感染性并發癥，也是導致移植后患者死亡的主要原因之一。據文獻報道，肝移植術后早期肺部感染發生率為20%～60%，病死率為10%～30%［3-4］。因此，若能通過術前簡單易得的檢查結果和術中情況對患者術后早期肺部感染風險進行有效預測，從而及時制定臨床策略，對降低病死率具有重要意義。近年來，術前預后營養指數（PNI）降低作為營養狀況不佳的指標已經被廣泛用于各種疾病預后的預測［5］。相關研究也證實了口腔癌和脊柱手術患者術前低PNI與術后手術部位感染的相關性［6-7］。羅文婷等［8］發現PNI與肝移植術后腹腔感染相關。但PNI作為肝移植術后早期肺部感染預后指標的相關研究較少。淋巴細胞計數與單核細胞計數比值（LMR）是臨床上常見的炎癥相關指標［9-10］，近年來也被作為感染的預測指標［11］。終末期肝病模型（MELD）評分是臨床工作中評估肝臟移植緊急程度的重要指標，廣泛用于評估慢性肝病患者的嚴重程度和臨床預后［12-13］。本文通過對原位肝移植患者臨床資料進行分析，探討PNI、LMR、MELD對患者術后肺部感染的預測價值，并基于PNI、LMR、MELD、手術時間、重癥監護病房（ICU）住院時間構建預測模型，以期為個體化評估肝移植術后早期肺部感染的發生提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月—2019年9月在天津市第一中心醫院首次接受原位肝移植的患者。納入標準：（1）年齡gt;18歲。（2）首次原位肝移植。（3）術前不存在感染。排除標準：（1）多器官聯合移植。（2）術后1周內死亡。（3）臨床病歷資料缺失。共269例患者納入研究，年齡28～69歲，平均（52.31±9.74）歲，其中男213例，女56例。本研究為回顧性研究，不涉及患者姓名、肖像等隱私情況，患者免除知情同意，并已通過天津市第一中心醫院醫學倫理委員會批準（批準號：2020N252KY）。

1.2 術后感染的評估 術后發生肺部感染的診斷標準參照衛生部2001版《醫院感染診斷標準（試行）》：患者出現咳嗽、咳痰、肺部啰音等肺部癥狀體征，同時伴有發熱或白細胞計數（WBC）升高；或影像學提示患者肺部炎性浸潤性病變。同時結合痰液病原學檢測陽性。根據術后30 d內是否發生肺部感染分為感染組（97例）和未感染組（172例）。

1.3 資料收集 收集患者術前一般資料，包括年齡、性別、MELD評分；術前1周最后1次實驗室檢查結果：總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）、WBC、中性粒細胞計數（NEU）、淋巴細胞計數（LYM）、單核細胞計數（MON）、血紅蛋白（HGB）、血小板計數（PLT）、國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間（PT）。計算中性粒細胞計數與淋巴細胞計數比值（NLR）、LMR及PNI。NLR=NEU/LYM，LMR=LYM/MON，PNI=白蛋白（g/L）+5×LYM（×109/L）。術中和術后資料：手術時間、術中失血量以及ICU住院時間。以上資料均源自天津市第一中心醫院病歷系統，相關的實驗室及影像學的檢查由醫院的檢驗科及影像科完成。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。計數資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。符合正態分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估各指標對術后早期肺部感染的預測效能并選取截斷值。通過單因素及多因素Logistic回歸評估肺部感染的危險因素。根據多因素Logistic回歸結果建立評分模型。采用Hosmer-Lemeshow檢驗評估模型的擬合優度。采用Kaplan-Meier繪制感染風險曲線，曲線間差異采用對數秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 與未感染組比較，感染組術前TBIL、INR、PT、NLR、MELD均較高，HGB、PLT、PNI、LMR較低，手術時間、ICU住院時間延長（均P＜0.05），其余指標比較差異均無統計學意義，見表1。

2.2 各指標對肝移植術后早期肺部感染的預測效能及截斷值選取 PNI、LMR、MELD預測肝移植術后早期肺部感染的ROC曲線見圖1，曲線下面積（AUC）分別為0.659、0.637、0.664，預測價值尚可。TBIL、HGB、PLT、INR、PT、NLR、PNI、LMR、MELD、手術時間、ICU住院時間的AUC及截斷值見表2。

2.3 肝移植術后早期肺部感染危險因素分析 單因素Logistic回歸分析顯示，TBIL、HGB、PLT、INR、PT、NLR、PNI、LMR、MELD、手術時間、ICU住院時間均是術后早期肺部感染的影響因素（均P＜0.05），見表3。將單因素分析結果差異有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示PNI≤41.70、LMR≤1.52、MELD＞10.72分、手術時間＞448 min、ICU住院時間＞4.0 d是肝移植術后早期肺部感染的獨立危險因素，見表4。

2.4 評分模型構建及評價 根據多因素Logistic回歸分析結果，基于PNI、LMR、MELD、手術時間以及ICU住院時間構建肝移植患者術后早期肺部感染預測模型。根據回歸系數權重取相近的整數建立評分系統：若存在PNI≤41.70，LMR≤1.52，MELD＞10.72則分別各計7分；存在手術時間＞448 min、ICU住院時間＞4.0 d分別各計10分，模型總分為41分。Hosmer-Lemeshow檢驗顯示χ2=2.443，P=0.875，該模型擬合優度良好，AUC=0.768（95%CI：0.711～0.825，P＜0.001），敏感度為80.41%，特異度為60.47%，截斷值為16.00，見圖2。根據評分模型的截斷值將患者分為術后早期肺部感染低危組（0～15分，123例）和術后早期肺部感染高危組（16～41分，146例）。肝移植術后30 d內，低危組感染19例（中位感染時間2.0 d），而高危組感染78例（中位感染時間4.0 d）。Log-rank檢驗低危組術后30 d內感染率明顯低于高危組（15.4% vs. 53.4%，χ2=40.852，P＜0.01），見圖3。

3 討論

肝移植術后早期肺部感染作為臨床常見的并發癥嚴重影響肝移植患者的長期預后。有研究表明其發生與圍手術期的多種因素相關［14］。本研究基于單因素和多因素Logistic回歸分析結果，確定了術前PNI、LMR、MELD以及手術時間、ICU住院時間為術后早期肺部感染的獨立影響因素。

術前指標PNI、LMR和MELD計算相對簡單，且檢測方便，成本低廉。PNI是通過血清白蛋白水平和LYM計算得出，可綜合評估患者的營養和免疫狀況。PNI作為預后指標已經被廣泛應用于多種疾病模型中，也經常被用于術后感染性并發癥的預測［15-16］。本研究結果表明，PNI≤41.70是肝移植術后早期肺部感染的獨立危險因素。血常規作為常規檢查是臨床醫生簡便易得的指標，血常規中各類白細胞水平在一定程度上反映了機體的免疫狀態， LMR的變化由LYM和MON共同介導，LMR值降低提示機體免疫狀態處于異常狀態，反映了淋巴細胞數量減少或者單核細胞數量的升高，或者兩種情況均存在。據研究報道，LMR等血常規比值已經被廣泛的應用于肺炎、腫瘤、類風濕關節炎等疾病的診斷及預后判斷［17-19］，相比單個血常規指標其能更好地反映機體免疫狀態及提示相關預后狀況。在本研究結果中，LMR≤1.52是肝移植術后早期肺部感染的獨立危險因素，對肝移植術后早期肺部感染具有一定預測價值。MELD是臨床廣泛應用的肝臟功能評估分級方法，據文獻報道其評估結果能有效預測肝移植術后感染的風險［20-21］。本研究探討MELD與肝移植術后早期肺部感染的相關性，發現MELD＞10.72分是肝移植術后早期肺部感染的獨立危險因素。

肝移植手術操作復雜，手術時間較長，由此增加了氣道開放時間及易導致氣道黏膜的損傷，有引起肺部感染的風險。在肝移植術后，因需要密切觀察患者的術后早期病情變化和監測并發癥，所有患者都需要接受ICU住院治療，期間呼吸機和多通路監測的使用、多根導管留置狀態、多重耐藥病原菌高發等原因，也增加了患者肺部感染的發生風險［22］。這與本研究結果顯示的手術時間＞448 min和ICU住院時間＞4.0 d均是肝移植術后早期肺部感染的獨立危險因素相符。

此外，本研究還基于多因素回歸分析結果將PNI≤41.70，LMR≤1.52，MELD＞10.72分、手術時間＞448 min、ICU住院時間＞4.0 d這5個肝移植術后早期肺部感染的獨立危險因素擬合成預測模型，其AUC值為0.768，高于各單項指標，評估結果提示該模型對術后早期肺部感染有著良好的預測價值。根據模型評分將患者劃分為肝移植術后早期肺部感染高危組與低危組，發現高危組術后30 d內發生感染的風險更高，但具體關聯仍需要大樣本量研究驗證。

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（2024-02-07收稿 2024-02-29修回）

（本文編輯 胡小寧）

基金項目：國家自然科學基金青年項目（82202399）；細胞生態海河實驗室創新基金（22HHXBJC00001）

作者單位：1天津醫科大學一中心臨床學院（郵編300192）；2天津市第一中心醫院肝移植科；3天津市肝癌分子診斷與治療重點實驗室

作者簡介：楊凱（1997），男，碩士在讀，主要從事肝臟移植外科方面研究。E-mail：yangkai@tmu.edu.cn

△通信作者 E-mail：jiangwentao@nankai.edu.cn