深入把握特點規律 全面加強事故預防

在一些單位調研發現，每一起事故的發生都是各種現實隱患和深層矛盾交織疊加、累積發酵的結果，深入研究事故特點規律，對于系統提升安全治理水平、服務保障備戰轉型高質量發展有著重要作用。通過對這些事故的分析研究，對加強事故預防有以下思考建議。

一、事故內在特點規律

事故是多種因素、多個漏洞共同作用的結果。防范遏制事故，通常要把握事故四個特性，即關聯性、周期性、潛伏性和必然性。

（一）事故具有關聯性。重特大事故往往暴露出許多環節的管理漏洞，這些不同的環節存在一定關聯，有的一因一果，有的多因一果。比如，教育的缺失使人養成了不安全的行為習慣，管理的松懈使不安全環境司空見慣，敬業精神差、技術素養差也導致不安全狀態，裝備質量性能不穩定、不過關埋下安全隱患，責任鏈條松、層層掛空擋為風險開綠燈、行方便，等等。安全問題的發生鏈條如同多米諾骨牌一樣，一個局部察覺不到的漸變可能引起全局意想不到的劇變，及時從中間抽走任何一塊都可能阻止其連鎖反應，只要最后一塊不倒就不會導致嚴重后果的發生。防范事故是個系統工程，每個環節都很重要，必須樹立大局意識，處理好局部和整體的關系，提高體系防范能力。

（二）事故具有周期性。事故往往呈現周期性規律。比如，游泳溺水等季節性事故，每年都有相對穩定的高峰期和低谷期；猝死事故多發生在強化訓練考核中。最常見的車輛交通事故，也有很強的規律性周期性特征。據統計，超過一半的車輛事故都是天氣狀況良好、直行路面、駕齡滿3年以上的老司機違章駕駛所致。這也在一定程度上表明，某些技術熟練的人在外部環境良好的情況下，容易麻痹大意，犯經驗主義的錯誤。這些現象、案例和數據都表明，事故隨著季節、任務、環境等變化有一定的周期性，但防范思想要一以貫之，制度化的安全形勢分析、風險評估，常態化的安全教育訓練、預警預測至關重要。識別事故的周期性，就可以采取積極主動的措施，打破周期、拉長周期，降低事故發生的烈度。

（三）事故具有潛伏性。海恩法則講到，平均每起重大事故的背后有29個征兆，每個征兆背后有300個事故苗頭，每個苗頭背后有1000個事故隱患。這表明任何事故的發生，看似偶然但背后都有必然，隱患發展為事故都有一個從量變到質變的過程。現實中，忽略一些小的隱患、苗頭、征兆，往往成為嚴重事故發生的罪魁禍首。某單位有人翻越營區圍墻時不慎觸電身亡，經查，該單位圍墻高度不足兩米，墻下堆有廢舊家具便于借力攀爬，上一年度曾查處違規翻墻100多次，但該單位沒有采取整改措施，“破窗”長期存在，最終發生亡人事故。抓安全管理要善于以小見大、見微知著、抓小防大，盯住事故發生的源頭，關口前置抓苗頭、查隱患、堵漏洞。

（四）事故具有必然性。簡單地說，任何工作都存在“肯定會出事”的風險，或者“肯定存在出事的可能性”。這種判斷來源于一些現代先進企業、大型跨國公司推崇的“6σ管理法”。1σ管理方法下，每百萬次操作有69萬次失誤；2σ管理方法下，每百萬次操作有30.8萬次失誤；……一直到最高級別的6σ管理方法下，每百萬次操作會有3.4次失誤，即風險的可能性總是有的。6σ管理法的核心要義是，只要是人類從事的工作總存在失誤的可能性，通過嚴密監控可以把失誤減少到最低限度。美國杜邦公司提出了十大安全理念，第一條就是所有安全事故都可以預防，要求所有人必須堅定這樣的信心。

二、預防事故的思考建議

安全工作無止境，天天都是零起點。做好事故預防需要居安思危、保持憂患，需要向戰發力、向難攻堅，更需要上下一致、齊心協力。

（一）思維理念是認知基礎，必須解放思想、打破桎梏。面對安全管理的新情況新問題，要破除權威定勢、經驗定勢、從眾定勢，以思維理念的解放助推安全質效的提升。推動由指令驅動向依法管理轉變。打破突擊式、運動式抓安全的舊有模式，糾治土政策、土規定的錯誤方法，更正頻繁發文、形式主義的認知誤區，樹牢法治信仰、立起法治權威、維護法治尊嚴，形成黨委依法決策、機關依法指導、部隊依法行動、官兵依法履職的良好局面。推動由事后補救向事前預防轉變。堅持前置關口、主動預防，在冷靜分析安全形勢、客觀看待問題隱患的基礎上，全面篩查風險，深刻剖析教訓，嚴密制定措施，扎實抓好落實，真正把問題隱患治于未發、止于未萌。推動由局部管控向系統治理轉變。樹立事故防范“聯合作戰”的觀念，圍繞人、裝、環境、管理、任務等五大安全要素，各領域在統一的安全工作指導下統籌目標任務、共享安全數據、協調推進治理，有機整合局部管控的工作成效。

（二）風險防控是關鍵環節，必須常抓不懈、落細落實。建立完善安全風險預警防范機制，是新時代安全管理的重大舉措。做好這項工作，要把握幾個重點：一是強化風險預警。建立不同層級、不同類型的風險辨識清單，提高風險自辨自控、隱患自查自治能力；及時發布預警信息，通過下發通知、信息推送等方法，實現風險信息的整合共享。二是強化風險評估。在組織上把安全預防與工作任務同步籌劃部署，在對象上突出重點人員、重點部位、重點環節，在手段上運用數據分析、技術檢測、現場勘察等方法作出量化評價，切實通過科學的評估找準安全風險、扭住防范重點。三是強化風險監管。突出重要敏感時期、重大演訓階段，深入前沿一線、演訓現場、危險點位摸排隱患，對檢查發現問題實施臺賬管理、跟蹤督導落實，用好安全約談、熔斷止損制度，力爭做到把風險預判在前、措施預置在前、問題解決在前。

（三）責任擔當是內在驅動，必須恪盡職守、積極作為。安全管理是基礎性、經常性、綜合性工作，需要各級始終保持強烈的責任擔當，一釘一鉚、扎扎實實地抓落實。要保持“時時放心不下”的責任意識。各級指揮員既要按級負責，更要親抓落實、過程監管，可能生險出事的時機要靠前指揮、親自上陣，讓部隊看到抓安全的決心態度、思路舉措。要凝聚“人人抓安全”的強大合力。貫徹層級管理和“管行業管業務管任務必須管安全”要求，機關重在統籌謀劃、檢查督導，基層就是盯住具體事具體人抓落實，各盡其責、協調配合，共同打造整體安全。要樹牢“大膽訓練、科學訓練、安全訓練”的工作導向。搞訓練難免發生一些意外，甚至發生一些事故，這從一定意義上講是必須付出的代價。要準確把握和用好容錯免責機制政策，對積極練兵、嚴格施訓、依法施管中出現的失誤，實事求是地查明原因，當容則容、該嚴則嚴，保護好部隊練兵積極性。

（四）科技賦能是強力支撐，必須善于轉化、勇于實踐。要加緊在思想上破冰、技術上破題，不斷追求管理的更大效能。一是以技增效。當前任務繁重、“人少事多”，僅靠人力投入抓安全已不現實，必須創新大膽地運用先進技術手段，整合共享各類資源，減少非必要、可替代、重復性的工作，把管理成本節約出來用在備戰打仗的中心任務上。二是以技促安。要大力推廣應用電子感應、智能告警、自動處置等技術，發展防范水下入侵、空中低慢小的技術手段，充實指揮機構、重要庫區、營區周界等重要目標的生物識別技術和智能管理方式，打造牢固的“人防" "技防”安全屏障。三是以技強能。VR技術和仿真技術的成熟應用，給安全訓練提供了手段、拓寬了空間。現在，最大的難點不是技術實現不了，而是提不出需求。要深入研究虛擬訓練場景構設需求，加強與廠家院所的交流合作，將先進技術應用于安全訓練，切實把科技力轉化為訓練力、安全力。

【作者單位：海軍參謀部】